1、第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物 南京医科大学药理学系 慢性心功能不全慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF）各种病因引起的多种心各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段脏疾病的终末阶段 基本病因：基本病因：心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心脏负荷增加心脏负荷增加 CHF病理变化心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留前负荷前负荷静脉淤血静脉淤血后负荷后负荷血管肥厚变形血管肥厚变形心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大变形心肌肥大变形 RAA NA )（
2、正性肌力药物正性肌力药物）（受体阻断药）受体阻断药）(ACEI)（扩血管药扩血管药）（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂）(ACEI(ACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药)体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）治疗治疗CHF药物的分类药物的分类1.RAAS系统抑制药系统抑制药 ACEI /AT1R拮抗药拮抗药/醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药2.利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米3.受体阻断药受体阻断药4.强心苷类强心苷类 正性肌力正性肌力 地高辛地高辛5.其他其他扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、扩血管药：硝普钠、
3、硝酸甘油、肼屈嗪等肼屈嗪等钙通道阻滞药：氨氯地平钙通道阻滞药：氨氯地平非强心苷正性肌力药：米力农、维司力农非强心苷正性肌力药：米力农、维司力农第五节第五节 强心苷强心苷cardiac glycosides洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物药物玄参科和夹竹桃科植物玄参科和夹竹桃科植物地高辛地高辛(digoxin)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷毛花苷C(cedilanide/lanatoside C)地高辛地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷和洋地黄毒苷（digitoxin）药理作用药理作用1.正性肌力作用（正性肌力作用（positive inotropic action
4、）1）加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，舒张）加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长期相对延长2）降低衰竭心脏耗氧量）降低衰竭心脏耗氧量 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 心室容积心室容积3）增加）增加CHF患者心排出量患者心排出量 心肌收缩力心肌收缩力 交感张力交感张力 强心苷正性肌力作用的机制强心苷正性肌力作用的机制 抑制抑制Na+-K+-ATP酶，酶，激活激活Na+-Ca2+双双向交换机制，胞内向交换机制，胞内Ca2+增加增加，并促进以并促进以Ca2+释释Ca2+过程过程强心苷的作用机制强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+
5、iNAK=NaNAK=Na+-K-K+-ATP-ATP酶酶AP=AP=动作电位动作电位NCE=NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换2.减慢心率作用减慢心率作用CHF患者：心排血量患者：心排血量 窦弓压力感受冲动窦弓压力感受冲动 交感神经交感神经 心率心率 心排血量心排血量 用强心苷后用强心苷后:心排血量心排血量 窦弓压力感受冲动窦弓压力感受冲动 交感交感神经神经 迷走神经迷走神经 心率心率应用：治疗室上性心律失常应用：治疗室上性心律失常3)对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心心 房房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 增高增高
6、 迷走迷走 失失K K+传导性传导性 增加增加 减慢减慢 减慢减慢 迷走迷走 CaCa2+2+ERP ERP 缩短缩短 缩短缩短 K+外流抑制NaNa+-K-K+-ATPATP二二)对神经内分泌的作用对神经内分泌的作用 兴奋兴奋CTZ/交感中枢交感中枢/副交感中枢副交感中枢 抑制肾素活性抑制肾素活性三三)利尿作用利尿作用 正性肌力作用正性肌力作用 抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶酶 四四)对血管的作用对血管的作用 收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌临床应用临床应用1CHF 最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF CHF基础用药：地高辛基础用药：地高辛
7、+利尿药利尿药2.某些心律失常某些心律失常房颤房颤:减慢房室结传导减慢房室结传导,增加隐匿性传导增加隐匿性传导房扑房扑:缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，使房扑转为房颤阵发性室上性或室性心动过速：阵发性室上性或室性心动过速：迷走迷走 不良反应不良反应 1.心脏毒性心脏毒性1)快速型室性心律失常：快速型室性心律失常：室早，室颤室早，室颤 迟后除极迟后除极2)房室阻滞：房室阻滞：3)窦性心动过缓窦性心动过缓2.胃肠道反应胃肠道反应:兴奋兴奋CTZ3.神经系统反应神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、谵妄、黄视症、绿视症黄视症、绿视症 中中 毒毒 预预 防防 注意
8、中毒先兆和停药指征注意中毒先兆和停药指征 监测血药浓度监测血药浓度 纠正诱因：纠正诱因：中中 毒毒 救救 治治 快速型心律失常快速型心律失常 补钾、苯妥英钠、利多卡因补钾、苯妥英钠、利多卡因 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 阿托品阿托品 致死性中毒致死性中毒 地高辛抗体地高辛抗体第二节第二节 RAS抑制药抑制药ACEI抗心衰的作用机制：抗心衰的作用机制：l抑制抑制ACE的活性的活性l减少减少醛固酮分泌醛固酮分泌l抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构l对血流动力学的影响对血流动力学的影响l抑制交感神经活性抑制交感神经活性肝细胞肝细胞血管紧张素原血管紧张素原 14AT 10AT 8 ACE 糜蛋白酶
9、糜蛋白酶(心、肺心、肺)缓激肽缓激肽失活肽失活肽肾素肾素AT1AT2收缩血管收缩血管+醛固酮分泌醛固酮分泌促细胞增殖促细胞增殖释放释放NO，对抗，对抗AT1激肽原激肽原激肽系统激肽系统螺内酯螺内酯ACEIAT1受体拮抗剂受体拮抗剂l利尿药利尿药 +留钾利尿药留钾利尿药/ACEI/ACEI/地高辛地高辛l受体阻断药受体阻断药 卡维地洛卡维地洛l血管扩张药血管扩张药l非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药l钙拮抗剂钙拮抗剂 氨氯地平氨氯地平其它治疗其它治疗CHF药药血管扩张药 硝酸酯类：扩硝酸酯类：扩V 肼曲嗪：扩小肼曲嗪：扩小A 硝普钠：降低前、后负荷硝普钠：降低前、后负荷 哌唑嗪：扩张哌唑嗪：扩张A、V，降低前、后负荷，降低前、后负荷要点回顾要点回顾 掌握掌握强心苷类地高辛强心苷类地高辛的药理作用及作用机的药理作用及作用机制、临床应用及不良反应制、临床应用及不良反应 掌握掌握血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药抗心衰的抗心衰的作用机制作用机制
