1、健康评估健康评估Pre-clinical medicine clinical medicine n assessmentdiagnose 健康感知与健康管理健康感知与健康管理自觉健康状况：良好、一般、较差家族遗传疾病史：无、有（描述：）吸烟：无、有（年，平均 支/日。戒烟：未、已 年）嗜酒：无、有（年，平均 两/日。戒酒：未、已 年）其他：无、有（描述：）营养与代谢营养与代谢饮食形态：普食（餐/日）、软食（餐/日）、半流质（餐/日）、流质（餐/日）、禁食（）、忌食（）、治疗饮食（）食欲：正常、亢进、减退近6个月内体重变化：无、有（kg增加/减少）饮水：正常、多饮（ml/日）、限制饮水（ml/日
2、）咀嚼困难：无、有（描述：）吞咽困难：无、有（描述：）排泄排泄排便：正常、便秘、腹泻（次/日）、失禁：无、有（次/日）、造瘘：无、有（描述：，能否自理：能、否）、应用泻药：无、有（药物名称：用法：）排尿：正常、增多（次/日）、减少（次/日）、颜色（描述：）排尿异常：无、有（描述：）活动与运动活动与运动生活自理能力：（在空格中填上相应数字，1完全自理；2部分自理；3完全不能自理）活动耐力：正常、容易疲劳体位：自主体位、被动体位、半卧位、其他（描述：）步态：正常、异常（描述：）瘫痪：无、有（描述：）肌力：级呼吸方式：自主呼吸、机械呼吸、人工气道、气管插管、气管切开呼吸频率：次/分、呼吸节律：规则、
3、不规则（描述：）呼吸困难：无、有咳嗽：无、有。咳痰：无、易咳出、不易咳出、吸痰吸氧：无、有（描述：）认知与感知认知与感知疼痛：无、有（急性、慢性，描述：）视力：正常、近视、远视、失明（左、右）听力：正常、耳鸣、减退（左、右）、耳聋（左、右）、助听器：无、有味觉：正常、减退、缺失、味觉改变眩晕：无、有（原因 ）语言能力：正常、失语、构音困难睡眠与休息睡眠与休息睡眠：正常、入睡困难、多梦、早醒、失眠睡眠/休息后精力充沛：是、否辅助睡眠：无、有（描述：）自我概念自我概念对自我的看法：肯定、否定（描述：）情绪：（描述：）角色与关系角色与关系就职情况：胜任、短期不能胜任、长期不能胜任家庭结构：（描述：）
4、家庭关系：（和谐、紧张）社会交往：正常、较少、回避角色适应：良好、不良（角色冲突、角色缺如、角色强化、角色消退）家庭及个人经济情况：足够、勉强够、不够性与生殖性与生殖月经：正常、失调、经量：正常、一般、多孕次：（描述：）产次：（描述：）性生活：正常、障碍压力与应对压力与应对对疾病和住院反应：否认、适应、依赖过去1年内重要生活事件：无、有（描述：）适应能力：能独立解决问题、需要帮助、依赖他人解决支持系统：照顾者：胜任、勉强、不胜任，家庭应对：忽视、能满足、过于关心价值与信念价值与信念宗教信仰：无、有（描述：）health assessment nursing diagnosis nursing
5、intervention nSymptom refers to Symptom refers to what the patient what the patient feels.feels.nThe patient describe The patient describe the the discomfort or discomfort or distressdistress that he or that he or she is experiencing.she is experiencing.nE.g.,itch,stomach E.g.,itch,stomach aches,afraid etc.aches,afraid etc.nSigns can be observed and quantified.Signs can be observed and quantified.laboratory examination gastroscopyX-ray examinationsubjective data,objective data,symptom,subjective data,objective data,symptom,signsign）
