1、1第1页，共109页。教学目的 掌握常见症状，腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血和黄疸的理论知识。重点掌握急慢性腹痛、呕血、便血和黄疸的病因。学习腹痛、呕血、便血和黄疸的临床意义,达到学会常见症状的问诊要点和方法。2第2页，共109页。恶心与呕吐定义:恶心恶心为上腹部不适,紧迫欲吐的感觉,常为呕吐的前奏;呕吐呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管,口腔而排出体外的现象.3第3页，共109页。病因反射性呕吐反射性呕吐咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。胃十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等。肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性
2、出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。4第4页，共109页。中枢性呕吐中枢性呕吐(1)神经系统疾病:颅内感染,如各种脑炎、脑膜炎。脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞等。颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。癫痫，特别是持续状态。(2)全身性疾病:尿毒症，肝昏迷，DKA，甲亢，低血糖，早孕等。(3)药物:如抗生素,抗癌药,洋地黄,吗啡。(4)中毒:乙醇,重金属,有机磷农药，鼠药等中毒。(5)精神因素:胃肠神经症,癔症,神经性厌食等。5第5页，共109页
3、。发生机制u呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分为三个阶段:恶心,干呕,呕吐。u恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流;u干呕时胃上部放松,而胃窦部短暂收缩;u 呕吐时胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹压增加迫。u使胃内容物急速而猛烈的从胃返流，经食管、口腔溢出体外。6第6页，共109页。临床表现 u呕吐时间呕吐时间:育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠,也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。u呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系:进食过程中或餐后即刻呕吐,可为幽门管溃疡或精
4、神性呕吐;餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久呕吐或数餐后,见于幽门梗阻;餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。7第7页，共109页。u呕吐特点呕吐特点:精神性或颅内高压性呕吐,恶心很轻或缺如,后者以喷射性呕吐为其特点.u呕吐性质呕吐性质:带发酵、腐败气味提示胃潴留;带粪臭味提示低位小肠梗阻;不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上；含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体常为胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血常为咖啡渣样呕吐物。8第8页，共109页。伴随症状伴腹痛,腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食
5、物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压,青光眼。伴眩晕、眼球震颤者见于前庭器官疾病。应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物,则可能呕吐与药物副作用有关。已婚育龄妇女早晨呕吐应注意早孕。9第9页，共109页。问诊要点问诊要点u呕吐的起病u发作的诱因u症状特点与变化u伴随的症状u加重与缓解因素u诊治情况10第10页，共109页。11第11页，共109页。黄 疸概念概念：由于血清胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。.正常胆红素最高为17.1mol/L，其中结合胆红素3.42 mol/L，非结合胆红素 13
6、.68mol/L。.隐性黄疸：胆红素在17.1-34.2mol/L，临床不易察觉。12第12页，共109页。13第13页，共109页。胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢胆红素的来源-血红蛋白 血液中衰老的红细胞产生的血红蛋白（占80-5%）骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素 的蛋白质（占15-20%）14第14页，共109页。胆红素的正常代谢 见图1-4-7 15第15页，共109页。黄疸的分类黄疸的分类 1.按病因分类 1）溶血性黄疸 2）肝细胞性黄疸 3）胆汁淤积性黄疸 4）先天性非溶血性黄疸 2.按胆红素性质分类 1）以UCB增高为主的黄疸 2）以CB增高为主的黄疸16第16页，
7、共109页。黄疸的分类17第17页，共109页。溶血性黄疸溶血性黄疸 病因 发病机理发病机理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查18第18页，共109页。溶血性黄疸1.1.病因病因（1）先天性溶血性贫血 如海洋性贫血，遗传性球形红细胞增多症；（2）后天性获得性溶血性贫血 如自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血。19第19页，共109页。2.2.发病机制发病机制 见图见图1-4-81-4-820第20页，共109页。3.3.临床表现临床表现 （1）呈浅柠檬色黄疸;（2）可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血;（3）脾大、急性肾功能衰竭。4.4.实验室检查实验室检查 （1）血清TB增加，UCB为主
8、，CB基本正常；（2）尿胆原增加，粪胆素随之增加；（3）尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性；（4）网织红细胞增加，骨髓红细胞系列增生旺盛。21第21页，共109页。肝细胞性黄疸 病因 发病机理发病机理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查22第22页，共109页。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸1.1.病因病因 各种使肝细胞广泛损害的疾病。如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。23第23页，共109页。2.发病机制 见图1-4-9 24第24页，共109页。3.3.临床表现临床表现 （1）皮肤、黏膜浅黄色至深黄色；（2）疲乏、食欲减退、严重者有 出血倾向。4.实验室检查 （1）血中
9、CB和UCB均增加；（2）尿中CB定性实验阳性，尿胆原增加；（3）不同程度的肝功能损害。25第25页，共109页。胆汁淤积性黄疸 病因 发病机理发病机理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查26第26页，共109页。见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫、毛细胆管型病、毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁淤积性肝硬化、妊 娠期复发性黄疸。胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等。病 因肝内淤积肝内淤积肝外淤积肝外淤积27第27页，共109页。2.2.发病机理发病机理 见图见图1-4-101-4-10 28第28页，共109页。3.3.临床表现临床表现 （1）皮肤暗黄色、甚至呈黄绿色；（2）粪色变浅
10、或呈白陶土色；尿色深 （3）皮肤瘙痒、心动过缓。4.实验室检查 （1）血清CB增加 （2）尿胆红素试验阳性；尿胆原、粪胆原缺如 （3）血清碱性磷酸酶及胆固醇增高。29第29页，共109页。先天性非溶血性黄疸 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。1.Gilbert综合征综合征 （1）肝细胞摄取UCB功能障碍 （2）微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足 UCB 黄疸黄疸30第30页，共109页。2.Crigler-Najjar综合征综合征 肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶 UCB增高 黄疸3.Rotor综合征综合征 肝细胞摄取UCB和排泄CB先天性障碍 UCB、CB均增高 黄疸4.Dubin-Jo
11、hnson综合征综合征 肝细胞对CB及某些阴离子排泄障碍 CB增高 黄疸31第31页，共109页。辅助检查辅助检查 1.B超检查 2.X线检查 3.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）4.经皮肤穿刺胆道造影（PTC）5.电子计算机体层扫描（CT）6.磁共振成像（MRI）7.放射性核素检查 8.肝穿刺活检及腹腔镜检查32第32页，共109页。肝硬化的CT图象33第33页，共109页。伴随症状 1.伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、大叶性肺炎、病毒性肝炎 2.伴上腹剧烈疼痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫症、肝癌 3.伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞、肝癌 34第34页，共109页。
12、4.伴胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、壶腹癌、胆总管癌）5.伴脾肿大：病毒性肝炎、钩端螺旋 体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶 血性贫血、淋巴瘤等 6.伴腹水：重症肝炎、肝硬化失代偿 期、肝癌35第35页，共109页。问诊要点 1.确定是否有黄疸 2.黄疸的起病 3.黄疸伴随症状 4.黄疸的时间与波动的情况 5.黄疸对全身健康的影响 36第36页，共109页。本节重点及难点黄疸的定义。正常胆红素代谢和黄疸发生机理。溶血、肝细胞和胆汁淤积性黄疸的病因、临床表选和实病因、临床表选和实验室检查。验室检查。37第37页，共109页。腹腹 痛痛（一）概念 多数由腹部脏器疾病和部分腹外及全身疾病引起。临床上一般
13、根据起病缓急和病程长短将腹痛分为急性急性腹痛和慢性腹痛。腹痛和慢性腹痛。38第38页，共109页。39第39页，共109页。（二）病因 1.急性腹痛的病因急性腹痛的病因 （1）腹腔器官的急性炎症 （2）空腔脏器阻塞或扩张 （3）脏器扭转或破裂 （4）腹膜炎症 （5）腹腔内血管阻塞 （6）腹壁的疾病 （7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 （8）全身性疾病所致的腹痛 40第40页，共109页。2.慢性腹痛的病因慢性腹痛的病因（1）腹腔脏器的慢性炎症（2）空腔脏器的张力变化（3）胃、十二指肠溃疡（4）腹腔脏器的扭转或梗阻（5）脏器包膜的牵张（6）中毒与代谢障碍（7）肿瘤压迫及浸润（8）胃肠神经功能紊乱4
14、1第41页，共109页。（三）发生机制 1.内脏性腹痛疼痛 部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊 伴自主神经兴奋症状 2.躯体性腹痛定位准确 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 3.牵涉痛定位明确 疼痛剧烈，有压痛、肌紧张和感觉过敏42第42页，共109页。（四）临床表现 1.腹痛部位 2.腹痛性质和程度 3.诱发因素 4.发作时间 5.与体位的关系43第43页，共109页。（五）伴随症状 1.发热、寒战发热、寒战：炎症 2.黄疸黄疸：肝、胆、胰疾病 3.休克休克：脏器破裂、穿孔 4.呕吐呕吐：胃肠疾病及梗阻 5.血尿血尿：泌尿系统疾病44第44页，共109页。（六
15、）问诊要点 1.腹痛的起病情况 2.腹痛的性质和严重度 3.腹痛的部位 4.腹痛的时间 5.腹痛的伴随症状45第45页，共109页。总 结PQRST （1）腹痛的诱因和缓解因素 （provocative-palliative factors）（2）腹痛的性质（quality）（3）腹痛的部位（region）（4）腹痛严重度（severity）（5）腹痛的时间特点（temporal characteristics）46第46页，共109页。本节重点及难点急慢性腹痛的病因。急慢性腹痛的临床表现、伴随症状及问诊要点。47第47页，共109页。学无止境48第48页，共109页。呕 血（一）概念 上消化
16、道疾病和全身疾病上消化道疾病和全身疾病所致的急性急性上消化道出血，血液由口腔呕吐，除外鼻、口腔、咽部及呼吸道的咯血咯血。49第49页，共109页。（二）病因 1.食管疾病 2.胃十二指肠溃疡 3.肝、胆道疾病 4.胰腺疾病 5.血液疾病 6.急性传染病 7.其他 常见病因常见病因：消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜病变 胃癌50第50页，共109页。（三）临床表现 1.呕血及黑便：咖啡色、柏油样 2.失血性周围循环衰竭：1）出血量10-15%：乏力、头晕、畏寒 2）出血量25%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉速 3)出血量30%以上：脉搏频弱、血压下降、呼吸急促及休克 3.血液学改变：
17、最初可不明显，随着血液被稀释，血红蛋白及红细胞比容逐渐降低。51第51页，共109页。（四）伴随症状 1.上腹痛：消化性溃疡、胃癌 2.肝脾肿大：肝硬化、肝癌 3.黄疸：肝胆疾病或感染性疾病 4.皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍疾病 5.其他：如服药史、大面积烧伤、颅脑手术等 6.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足52第52页，共109页。（五）问诊要点 1.确定是否呕血 2.呕血的诱因 3.呕血的颜色 4.呕血量 5.患者的一般情况 6.过去有无上腹痛、反酸史及肝病、长期药物摄入史53第53页，共109页。便 血（hematochezia）（一）概念 消化道出血，血液由肛门排出。便血
18、颜色可鲜红、暗红或黑色。u 隐血隐血（OB):少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。54第54页，共109页。（二）病因 1.上消化道疾病：见呕血 2.下消化道疾病：小肠疾病：如肠结核、肠伤寒、小肠肿瘤等 结肠疾病:急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉等。直肠肛管疾病：息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘等。肠道血管畸形：先天性、退行性变、遗传性毛细血管扩张症。3.全身性疾病：白血病、血友病、败血症。55第55页，共109页。（三）临床表现 1.少量便血：肉眼不见，隐血呈阳性。2.出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短不同，大便颜色不同。3.黑便：血红蛋白与硫
19、化物结合生成硫化亚铁。4.与大量食用动物血、铋剂、铁剂、中药致黑便区别56第56页，共109页。（四）伴随症状 1.腹痛 2.里急后重肛门坠胀感 3.发热 4.全身出血倾向 5.皮肤改变 6.腹部包块 57第57页，共109页。（五）问诊要点 1.便血的原因及诱因 2.便血的量 3.伴随症状 4.患者一般情况 5.过去有无腹泻、腹痛、腹泻及痔、肛裂病史58第58页，共109页。谢谢 谢谢59第59页，共109页。腹泻（Diarrhea）概念 指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。称为腹泻。分为急性和慢性腹泻，病程超过2个月者称为慢性腹泻。60第60页，共109页。病病 因因
20、（1）急性腹泻）急性腹泻a.肠道疾病：包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。b.急性中毒：服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。c.全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。d.其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。61第61页，共109页。（2）慢性腹泻）慢性腹泻消化系统疾病消化系统疾病：a.胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。b.肠
21、道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。c.肠道非感染性病变：如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。d.肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。e.胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。f.肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症等。62第62页，共109页。全身性疾病：全身性疾病：a.内分泌及代谢障碍疾病：如甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。b.其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等
22、。c.药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。d.神经功能紊乱：如肠易激综合征、神经功能性腹泻。63第63页，共109页。发生机制 腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面 u 分泌性腹泻u 渗透性腹泻u 渗出性腹泻u 动力性腹泻u 吸收不良性腹泻64第64页，共109页。分泌性腹泻分泌性腹泻 u由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。u霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。u霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔
23、而导致腹泻。u 产毒素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻均属于分泌性腹泻。65第65页，共109页。渗透性腹泻 u 是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。u 如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此类。66第66页，共109页。渗出性腹泻 是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出。见于各种肠道炎症疾病。67第67页，共109页。动力性腹泻u 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻。u如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。68第68页，共109页。吸收不良性腹泻 u 由肠粘
24、膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。u如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。u腹泻病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅一其中之一占优势而已。69第69页，共109页。临 床 表 现起病与病程:急性腹泻起病急骤,病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢,病程较长，多为慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。70第70页，共109页。腹泻次数及粪便性质:急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上,如为细菌感染,常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻,多每天排便数次,可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠直肠癌等
25、。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。71第71页，共109页。腹泻与腹痛的关系:急性腹泻常有腹痛,尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周,便后缓解不明显，结肠疾病则疼痛多在下腹,且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。72第72页，共109页。伴随症状伴随症状u伴发热者可见与急性菌痢,伤寒,肠结核,溃结急性期。u伴里急后重者见于急性痢疾,直肠炎症。u伴明显消廋者见于胃肠道肿瘤,肠结核。u伴皮疹或皮下出血者见于败血症,伤寒,过敏性紫癜。u伴腹部包块见于胃肠道肿瘤,肠结核。u伴重度失水者常见于分泌行腹泻，如霍乱,尿毒症。u伴关节痛或肿胀见于溃结,SLE,肠结核,Whi
26、pple病。73第73页，共109页。问诊要点问诊要点腹泻的起病大便性状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重缓解的因素病后一般情况变化74第74页，共109页。75第75页，共109页。本节重点及难点v急慢性腹泻的病因。v腹泻的发生机制v腹泻的临床表现、伴随症状及问诊要点。76第76页，共109页。77第77页，共109页。消化性溃疡定义 消化性溃疡（peptic ulcer,pu)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU),溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜
27、层，不同于糜烂。78第78页，共109页。流行病学 1、消化性溃疡是一种常见病，世界分布，占10%左右。2、19世纪时本病少见，且GUDU,20世纪后有上升趋势,GU患病率无变,但DU有上趋势，DU：GU 3：1。3、DU发病早，见于青壮年，GU发病率晚10年。79第79页，共109页。病因和发病机理1、消化性溃疡的发病由于胃十二指肠黏膜有害作用的侵袭因素和黏膜自身防御修复因素之间失去平衡的结果。2、胃溃疡主要是防御修复因素减弱，十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强有关。80第80页，共109页。症状症状特点:慢性发作性上腹部疼痛。周期性、节律性机制：1）溃疡及周围组织的炎性病变和血管充血 2）局部
28、肌张力增高或痉挛 3）胃酸对溃疡面的刺激 4）浆膜面受侵81第81页，共109页。1、上腹疼痛的特点、上腹疼痛的特点（1）部位：GU：上腹部正中或偏左DU：上腹部偏右或脐周（2）性质：常为持续性钝痛,如灼痛、胀痛,饥饿样不适感。急性发作可为剧痛如绞痛或刀割样疼痛。持续时间一般为1-2或3-4小时。82第82页，共109页。1、上腹疼痛的特点、上腹疼痛的特点（3）节律性和季节性疼痛和进餐有一定关系GU:饭后1/2-1小时.，进食疼痛缓解，DU:饭后3-4小时，,疼痛进食缓解.表现为空 腹痛或夜间痛消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交。（4）慢性反复发作（周期性）83第83页，共109页。2、
29、伴随症状:腹胀、反酸,嗳气,厌食，恶性、呕吐、体重下降等.体征 溃疡活动时上腹部有固定而局限的压痛，与疼痛部位一致，缓解时无明显体征.84第84页，共109页。并发症 1、出血：主要表现为呕血和黑便 2、穿孔：穿透性溃疡，即后壁穿孔常窜至小网膜囊内。多缺乏典型急腹症表现，但可引起持续的背下疼痛 3、幽门梗阻：表现为反复呕吐，呕吐物多为 酸臭的宿食。查体可见胃型和蠕动波，并可查出振水音。4、癌变 85第85页，共109页。诊断 病史分析很重要，典型的周期性和节律性上腹部疼痛是消化性溃疡的主要线索。确诊要靠X线检查和内镜检查，以内镜检查为主。胃溃疡活动期胃溃疡活动期（胃角溃疡（胃角溃疡A2期）期）
30、86第86页，共109页。右图：胃角溃疡右图：胃角溃疡H1H1期期,左图：胃角溃疡左图：胃角溃疡H2H2期期87第87页，共109页。定义：腹膜受到细菌或化学物质（胃液、腹膜受到细菌或化学物质（胃液、胆液、胆汁）的刺激，引起的急性腹膜的炎症。胆液、胆汁）的刺激，引起的急性腹膜的炎症。88第88页，共109页。分类按炎症范围：弥漫性和局限性按来源：继发性和原发性按性质：无菌性和感染性89第89页，共109页。症状急性弥漫性腹膜炎1）腹痛：突发的持续性剧烈痛痛2）恶性、呕吐：早期为间断性。以后由于麻痹性肠梗阻可变为持续性。3）全身表现：发热、休克等急性局限性腹膜炎多表现为原发病灶处的持续性疼痛。9
31、0第90页，共109页。体征望诊 急性面容：出冷汗、表情痛苦；腹部外形轻度凹陷，肠麻痹时可膨隆。呼吸运动减弱或消失。触诊腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛局部形成脓肿或粘连可触及包块91第91页，共109页。体征叩诊 胃肠穿孔引起时可出现肝浊音界缩小或消失听诊肠鸣音减弱或消失92第92页，共109页。本节重点：急性腹膜炎的症状和体征93第93页，共109页。肝肝 硬硬 化化定义 是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现上消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。94第94页，共109页。病因 1.病毒性肝炎
32、：我国多见，主要为乙肝、丙肝和丁肝。2.酒精中毒：国外多见。3.胆汁淤积：原发性和继发性胆汁性肝硬化。4.循环障碍：称心源性肝硬化。5.工业毒物和药物：如四氯化碳、四环素等。6.代谢障碍：如肝窦状核变性和血色病。7.营养障碍：8.免疫紊乱：自身免疫性肝炎肝硬化。9.原因不明：称为隐源性肝硬化。10.血吸虫病性肝纤维化：95第95页，共109页。组织学：根据结节形态，肝硬化可分为4型：1.小结节性肝硬化 2.大结节性肝硬化 3.大小结节混合性肝硬化 4.再生结节不明显性肝硬化96第96页，共109页。症状 一：代偿期（早期）消化系统症状：食欲不振、腹胀、恶心、上腹隐痛等。全身症状：乏力、头晕、消
33、瘦。二：失代偿期（晚期）以上症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、发热、肝昏迷、无尿 97第97页，共109页。体征望诊：肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性可见乳房发育触诊：肝脏由肿大而缩小。脾大。98第98页，共109页。1）腹水2）静脉侧枝循环建立与开放经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉入上腔静脉经脐静脉、腹壁静脉、胸廓内静脉入上腔静脉门静脉系的直肠上静脉与腔静脉系的直肠下静脉及肛门静脉吻合失代偿期可表现为肝功能障碍以及门静脉高压99第99页，共109页。100第100页，共109页。3）脾肿大及脾功能亢进脾大时可出现脾功能亢进，表现为全血减少。出血时脾脏可暂时缩小。发生脾周围炎可引起左上腹隐痛
34、或胀痛。101第101页，共109页。洛山矶分级洛山矶分级D D级：食道狭窄级：食道狭窄102第102页，共109页。右图：见食道下段有右图：见食道下段有1 1条直线样曲张静脉；条直线样曲张静脉；左图：见食道下段有左图：见食道下段有4 4条曲张静脉条曲张静脉103第103页，共109页。右图和左图为重度食道静脉曲张，表面有右图和左图为重度食道静脉曲张，表面有红色蚯蚓征（滋养血管），及二重征红色蚯蚓征（滋养血管），及二重征104第104页，共109页。四.肠梗阻（intestinal obstruction）（一）分类 1.根据基本原因分根据基本原因分 （1）机械性肠梗阻 （2）动力性肠梗阻 （
35、3）血管性肠梗阻 2.根据肠壁有无循环障碍根据肠壁有无循环障碍 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 105第105页，共109页。3.根据肠梗阻程度 （1）完全性肠梗阻 （2）不完全性肠梗阻 4.根据肠梗阻的发展快慢 （1）急性肠梗阻 （2）慢性肠梗阻（二）症状 剧烈的阵发性绞痛、呕吐、腹胀、晚期可 有畏寒、发热等。106第106页，共109页。（三）体征 1.重症病容：表情痛苦、脱水貌、呼吸 急促、脉搏增快，甚至休克 2.腹部膨胀、腹壁紧张、压痛、反跳痛 （绞窄性）3.肠型蠕动波、肠鸣音明显亢进（机械 性);无肠型肠鸣音减弱或消失 （麻痹性）107第107页，共109页。五.急性阑尾炎（acute appendictis）阑尾的急性细菌性感染。（一）症状 1.腹痛：转移性右下腹疼痛 2.恶心、呕吐、便秘、或腹泻 3.发热108第108页，共109页。（二）体征 1.右下腹（McBurney）显 著而固定的压痛、反跳痛；2.低热，体温多低于38C。109第109页，共109页。
