1、孙凌宇孙凌宇原创原创赣南医学院第一附属医院赣南医学院第一附属医院叶叶 建建 明明 整整 理理第1页，共61页。其实哪里有秘籍和口诀，老老实实学习才是王道。还好，通过下面一个单词“DISTANCE”，可以帮我们更快速更有逻辑性掌握直肠癌MRI要领。该文编译自2013年的一篇经典文章，我自己也听过北大人民医院的王屹教授、协和医院的薛华丹教授以此口诀讲解过直肠癌的MRI，特分享之。第2页，共61页。+先明确以下几点：+1.肛缘是肛管末端由肛门皮肤和肛周皮肤之间形成的过渡区域。+2.肿瘤水平是从肿瘤隆起边缘的最末端到肛缘测量。+3.因为预后和手术治疗方式受肿瘤位置的影响，传统上直肠分为三段第3页，共6
2、1页。+高位-肿瘤的最下缘距离肛缘超过10厘米。+高位直肠前壁被腹膜返折覆盖，肿瘤腹膜穿孔的风险较高，应仔细的解剖以减少肿瘤播散。+腹膜返折附着点的高度可变，尤其是在女性，甚至可以低至距离肛缘5厘米。此部位肿瘤需仔细评估腹膜返折第4页，共61页。+中位-肿瘤的最下缘距离肛缘5至10厘米。+位于腹膜返折下方的直肠完全被直肠系膜包绕，适用于TME。手术切缘由直肠系膜筋膜形成，是TME手术的解剖平面。第5页，共61页。+低位-肿瘤的最下缘距离肛缘小于5厘米。+在这个水平上，直肠的直径逐渐变细。直肠系膜筋膜与残留的泌尿生殖隔相融合，是一个致密的筋膜带（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直肠
3、阴道间隔）。肛管直肠结合部被耻骨直肠韧带向前拉伸。第6页，共61页。图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离肛缘10cm。第9页，共61页。+MR成像中直肠癌的T分期很大程度上取决于肿瘤、粘膜下层、肌层和直肠系膜间T2信号强度的差异。+T1直肠癌局限于粘膜和粘膜下层+T2肿瘤侵袭了固有肌层+T3病变超过固有肌层。第10页，共61页。第11页，共61页。+T1和T2：+MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。+T12 期肿瘤未穿透肠壁，预后较好，T12 期 MRI 上可见直肠肠壁完整的黑色边界。第12页，共61
4、页。图2a：远端直肠半圆形T2肿瘤，与外部肌层分界明显第13页，共61页。+T3+MRI 检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润，为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3 期肿瘤。第14页，共61页。图2b：T3直肠癌MRF-，肿瘤浸润直肠系膜，1-4点钟位置。第15页，共61页。图2c：直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右）第16页，共61页。+T3累及MRF +直肠系膜筋膜(mesorectal fascia，MRF)+在T3肿瘤的描述中，报告应包括肿瘤边缘和MRF之间的最短距离。+MRF阳性导致局部复发的风险增加。+当肿瘤边缘和M
5、RF之间的距离小于1mm时，MRF被认为是阳性。第17页，共61页。图2d:T3直肠癌MRF+第18页，共61页。+T4a-侵出腹膜反折+低直肠完全被直肠内筋膜覆盖。+在直肠中部，其后侧和外侧由直肠内筋膜覆盖，但在前侧由内脏腹膜覆盖。+内脏腹膜生长意味着扩散到腹膜腔。第19页，共61页。在矢状T2加权图像上，腹膜反折可以描绘为连接膀胱与直肠前后方面的低信号细线。第20页，共61页。图3a：轴向T2加权图像上，沿着内脏腹膜有肿瘤向内生长（箭头）。第21页，共61页。图3b：在同一患者腹膜转移的这种矢状图上（箭头），在直肠内还有可疑的淋巴结。第22页，共61页。+T4b-侵入周围器官+T4 期肿瘤
6、侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类局部晚期患者需要进行长程放化疗和广泛切除。第23页，共61页。图4a：在矢状T2W图像上，直肠和阴道后壁之间有脂肪平面的损失。在轴向图像上，看到肿瘤的相对低的信号强度延伸到阴道的后壁（箭头）。第24页，共61页。第25页，共61页。图4b1-5：上面5幅图显示肿瘤的低信号强度延伸到阴道的后壁（箭头）。第26页，共61页。图5：浸润到子宫后壁的肿瘤。第27页，共61页。+T3亚分期+基于英国MRC的MERCURRY研究所确立的标准，高分辨率MRI+按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜内的垂直距离来区分，按1mm,1-5mm，6-15mm，
7、15mm将T3分为a、b、c、d四个亚组第28页，共61页。图6a：T3a15mm第32页，共61页。而北美放射学会用的是T3abc亚分期，更为简洁第33页，共61页。+肛管直肠结合部，直肠固有肌层变化：+环形肌变厚形成内括约肌。+外括约肌复合体由肛提肌最下部，耻骨直肠肌和外括约肌组成。+低位肛管中两个括约肌形成明显的括约肌间隙。第34页，共61页。低直肠肿瘤与阳性切缘率较高，局部复发率高，存活率差相关。这主要是由于解剖学考虑以及直肠系膜在此水平下降的事实。第35页，共61页。谢哈布等人提出了一种低直肠肿瘤T分期。这种分期是基于冠状和轴向T2加权图像第36页，共61页。对于低直肠肿瘤，可以根据
8、肿瘤分期进行三种不同的手术方式图9：手术方式：黑色线：TME，绿色线：ISR，灰色线：ELAPE第37页，共61页。+精确的淋巴结分期是重要的，因为转移淋巴结的数量影响预后。确定MRI图像上淋巴结受累传统上依赖于尺寸评估。然而反应性和转移性淋巴结之间的尺寸上存在相当大的重叠。此外，正常大小的淋巴结中常见微转移。+因此不提倡用大小来评估淋巴结是否存在肿瘤第38页，共61页。+基于形状，边界和信号强度的标准已经被证明是更可靠的。使用这些标准，与组织病理学评估相比MRI确定淋巴结受累的准确度为85。然而阴性MRI成像不能排除淋巴结转移，因为成像技术不能确定淋巴结内的微转移。第39页，共61页。以下是
9、淋巴结分期诊断线索：1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N23.必须报告位于CRM 1毫米以内的任何淋巴结，因为它高度可疑CRM阳性4.记录任何可疑骨盆侧壁淋巴结的位置和大小，这将改变放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切除术（髂内淋巴结清扫）第40页，共61页。图10：直肠区域淋巴结第41页，共61页。图11：DWI有助于检测淋巴结第42页，共61页。图12：矢状位T2W图像下，低直肠癌，在后侧的直肠内脂肪中具有多个淋巴结。有些淋巴结具有异质性，并且具有不规则的边界。
10、第43页，共61页。图13：直肠外淋巴结，可能是局部复发的原因，在标准TME这些淋巴结不被切除第44页，共61页。+直肠系膜筋膜是包围直肠周围脂肪和直肠的低信号，代表TME切除术中的手术切除平面。+在MR图像上，是进行TME手术患者的潜在CRM。+CRM阳性是局部复发和预后差的一个重要的独立预后因素。第45页，共61页。图14：CRM阳性的示意图（影像环周切缘的四个因素）A：淋巴结 B：原发病灶 C：壁外浸润EMVI D：肿瘤沉积肠壁外脉管(extramural vascular invasion，EMVI)第46页，共61页。图15a：轴向T2加权图像报告CRM的距离。虚线描绘了直肠系膜筋膜
11、，这是T3a肿瘤的CRM，预测CRM阴性。第47页，共61页。图15b：轴向T2加权图像报告CRM的距离T3a肿瘤远离直肠系膜筋膜（黑色箭头），但直肠系膜筋膜上的可疑淋巴结（白色箭头）提高了CRM阳性（CRM=0 mm）的可能性。第48页，共61页。图15c：轴向T2加权图像报告CRM的距离T3d肿瘤局限于固有肌层内，肿瘤毗邻直肠系膜筋膜（箭头;肿瘤为T2）。侵犯边界似乎是左后方（白色箭头），肿瘤的CRM评估为5mm。但有两个混合信号强度淋巴结（黑色箭头）邻接直肠，导致CRM为0 mm。第49页，共61页。图15d：轴向T2加权图像报告CRM的距离T3c肿瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭头）和不
12、规则信号强度淋巴结的T3c肿瘤，通过毗邻直肠系膜筋膜的淋巴结包膜（黑色箭头）肿瘤扩展（预测CRM=0mm）。第50页，共61页。+多达一半的结直肠癌病例发生EMVI，是局部复发、远处转移和较差OS的独立危险因素。+EMVI是在直肠固有肌层以外直肠系膜的血管内存在恶性细胞。MR成像描绘的EMVI的严重程度与DFS相关。第51页，共61页。EMVI的诊断线索：1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。3.EMVI的迹象:a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张 c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边
13、界。4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）第52页，共61页。图16：EMVI的示意图第53页，共61页。图17：EMVI第54页，共61页。EMVI的诊断线索：1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。3.EMVI的迹象:a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张 c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）第55页，共61页。第56页，共61页。为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为阴性，3和4的定义为EMVI阳性第57页，共61页。总结：MRI结构化报告第58页，共61页。2017 ESMO 直肠癌分层治疗大法第59页，共61页。+T和A其实都应该是被归为T分期，+T为肛提肌水平以上直肠的T分期，+A为肛提肌水平以下直肠肛管的T分期第60页，共61页。第61页，共61页。
