1、第1页，共128页。糖尿病糖尿病威胁人类生命的威胁人类生命的第三大杀手，致盲致残的罪第三大杀手，致盲致残的罪魁祸首。魁祸首。仅次于癌症、心血管疾仅次于癌症、心血管疾病和艾滋病。病和艾滋病。第2页，共128页。第3页，共128页。第4页，共128页。第5页，共128页。第6页，共128页。第7页，共128页。第8页，共128页。第9页，共128页。第10页，共128页。第11页，共128页。IDF.Diabetes Atlas 4IDF.Diabetes Atlas 4thth ed.ed.Yang WY,et al.NJEM.2010;362:1090Yang WY,et al.NJEM.20
2、10;362:1090DM患病率（患病率（%）中国中国 北京北京 益阳益阳 毛里求斯华人毛里求斯华人 新加坡华人新加坡华人 美国美国1979年年 0.67 1.21 5.01987年年 4.01989年年 2.02 2.351990年年 15.81994年年 3.21 4.56 2.19（长沙为（长沙为3.0）2008年年 20岁以上岁以上9.7%目前我国有目前我国有DM 9240万，万，DM总数居世界之首，为全世界总数居世界之首，为全世界DM的的1/4，95%为为T2DM。第12页，共128页。第13页，共128页。第14页，共128页。：急性发病型和缓慢发病型（：急性发病型和缓慢发病型（L
3、ADA）第15页，共128页。第16页，共128页。第17页，共128页。第18页，共128页。第19页，共128页。第20页，共128页。第21页，共128页。第22页，共128页。第23页，共128页。第24页，共128页。第25页，共128页。第26页，共128页。第27页，共128页。第28页，共128页。第29页，共128页。第30页，共128页。第31页，共128页。第32页，共128页。第33页，共128页。第34页，共128页。第35页，共128页。第36页，共128页。第37页，共128页。第38页，共128页。第39页，共128页。常见病终身疾病可控制病需要配合部分管理的疾
4、病病情不断变化的疾病糖尿病特点糖尿病治疗目标近期目标近期目标控制症状防止急性并发症远期目标远期目标良好的代谢控制预防慢性并发症提高生活质量第40页，共128页。第41页，共128页。血糖监测药物治疗运动治疗饮食控制教育五驾马车五驾马车廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479 通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血压、血脂等方面的代谢控制，糖尿病是可以控制、避免急性并发症、预防慢性并发症的。第42页，共128页。糖尿病教育、营养、运动糖尿病教育、营养、运动肥胖肥胖非肥胖非肥胖双胍类、胰岛素增敏剂、双胍类、胰岛素增敏剂、-葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制（单一）（单一）胰岛促泌剂：胰岛促泌
5、剂：磺脲类磺脲类 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 D-苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物双胍类、胰岛素增敏剂、双胍类、胰岛素增敏剂、-葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制（联合）（联合）联合联合胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗第43页，共128页。糖糖 尿尿 病病 教教 育育自 我 监 测控 制 饮 食体 育 运 动药 物 治 疗第44页，共128页。第45页，共128页。第46页，共128页。糖 尿 病 教 育自自 我我 监监 测测控 制 饮 食体 育 运 动药 物 治 疗第47页，共128页。第48页，共128页。第49页，共128页。第50页，共128页。第51页，共128页。第52
6、页，共128页。糖 尿 病 教 育自 我 监 测控控 制制 饮饮 食食体 育 运 动药 物 治 疗第53页，共128页。中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P8第54页，共128页。理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 每日所需总热量=理想体重每天每公斤体重所需热量成人每天每公斤理想体重所需要热量：第55页，共128页。脂肪：脂肪：30%30%碳水化合物：碳水化合物：55%-60%55%-60%蛋白质：蛋白质：15%-20%15%-20%谷薯类谷薯类菜果类蔬菜类、水果类肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类油脂类坚果类、油质类第56页，共128页。中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P9第57页，共
7、128页。糖 尿 病 教 育自 我 监 测控 制 饮 食体体 育育 运运 动动药 物 治 疗第58页，共128页。第59页，共128页。第60页，共128页。第61页，共128页。糖 尿 病 教 育自 我 监 测控 制 饮 食体 育 运 动药药 物物 治治 疗疗第62页，共128页。第63页，共128页。q用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者q2 2型糖尿病出现以下情况，则应采用型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗胰岛素治疗：酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术、急性心梗或脑
8、血管意外及合并感染、创伤或大手术、急性心梗或脑血管意外及其它应激状态其它应激状态妊娠、分娩妊娠、分娩慢性消耗性疾病：如：结核、恶性肿瘤慢性消耗性疾病：如：结核、恶性肿瘤使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者第64页，共128页。对口服药的要求对口服药的要求第65页，共128页。q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物:D-860:D-860、格列奇特、格列吡嗪等、格列奇特、格列吡嗪等 非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈q增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物双胍类药物:二甲双呱二甲双呱 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡
9、格列酮罗格列酮、吡格列酮q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖第66页，共128页。诺和龙诺和龙(瑞格列奈瑞格列奈)（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌 肉肌 肉脂肪脂肪二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂第67页，共128页。胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类 -非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂
10、第68页，共128页。第69页，共128页。l刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合关闭受体特异性结合关闭K+K+通道，通道，使膜电位改变开启使膜电位改变开启Ca+Ca+通道，细胞内通道，细胞内Ca+Ca+升高，升高，促使胰岛素分泌促使胰岛素分泌l外周作用外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗第70页，共128页。研究人员发现在健康的禁食狗给予同等强度研究人员发现在健康的禁食狗给予同等强度而剂量不同的各种磺脲类药物，其而剂量不同的各种磺脲类药物，其PI/BG PI/BG 比比值
11、的排列顺序如下：值的排列顺序如下：格列美脲格列美脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特 格列本脲格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最强。表明格列美脲的胰外作用最强。第71页，共128页。种类种类每片剂量每片剂量 mg mg半衰期半衰期 h h起效时间起效时间 h h高峰时间高峰时间 h h维持时间维持时间 h h每日用药每日用药 次次 数数甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（D860）肾脏排泄肾脏排泄%相对相对强度强度格列苯脲格列苯脲(优降糖优降糖)格列齐特格列齐特(达美康达美康)格列吡嗪格列吡嗪(美吡达美吡达)格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)格列波脲格列波脲格列美脲格列美脲500 38 0.5 46 612
12、 23 100 1 2.5 1016 0.5 26 1624 12 50 20080 1012 0.5 5 1020 12 80 15 5 24 0.5 1.52 610 13 90 100 30 12 0.5 12 48 23 5 2025 612 0.5 1224 12 70 40 1 59 0.5 2 3 24 1 60 180 剂量范围均为剂量范围均为 16片，片，多为餐前半小时服药多为餐前半小时服药第72页，共128页。l所结合的所结合的SUSU受体部位是受体部位是65KD65KD亚单位（不是亚单位（不是140KD140KD亚单位），亚单位），结合快、解离快结合快、解离快l降糖作用显
13、著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低l在相同控制血糖条件下在相同控制血糖条件下刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功细胞功能衰竭能衰竭l低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低l对对ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好l增加体重不明显增加体重不明显l胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4GLUT4的活性（数量）的活性（数量）（葡萄糖转运蛋白（葡萄糖转运蛋白4 4数量减少或活性降低导致数量减少或活性降低导致受体后胰岛素抵抗）受体后胰岛素抵抗）l每日服药一
14、次，依从性好每日服药一次，依从性好第73页，共128页。l主要副作用主要副作用 低血糖低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害 其它副作用其它副作用-消化道症状；肝脏损害；造血系统损害；消化道症状；肝脏损害；造血系统损害；皮肤过敏皮肤过敏l可能的心血管不良反应可能的心血管不良反应-有争论有争论 UGDPUGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感的钾通敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张
15、反应第74页，共128页。第75页，共128页。第76页，共128页。第77页，共128页。胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类 -非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂第78页，共128页。第79页，共128页。去极化去极化 CaCa+K K+K K+关闭关闭 ATPATPADPADP瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点CaCa+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 磺脲类降糖药物磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes 1998;47第80页，共128页。服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (m
16、g/l)(mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效时间：起效时间：030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1小时小时半衰期：半衰期：1小时小时4-6小时被清除小时被清除第81页，共128页。轻中度肾功能不全时，轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用瑞格列奈无蓄积作用 92%92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在一可以在 “肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖尿病患型糖尿病患者中安全使用口服降糖药物者中安全使用口服降糖药物第82页，共128页。第83页
17、，共128页。胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类 -非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂第84页，共128页。q种类种类苯乙双胍苯乙双胍二甲双胍二甲双胍q作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出抑制糖原分解和葡萄糖异生抑制糖原分解和葡萄糖异生促进肌肉等外周组织对葡萄糖的利用促进肌肉等外周组织对葡萄糖的利用加速葡萄糖的无氧酵解加速葡萄糖的无氧酵解抑制和延缓葡萄糖在肠道的吸收抑制和延缓葡萄糖在肠道的吸收第85页，共128页。q 摄取摄取6 6小时内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收q 达峰时间为达峰时间为1 12 2小时
18、小时q 半衰期为半衰期为4 48 8小时小时q 从肾脏中清除从肾脏中清除第86页，共128页。l降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系效应关系 最小有效剂量最小有效剂量 0.5g 0.5g，最佳剂量，最佳剂量 2.0g 2.0g，最大剂，最大剂 量量 2.5g 2.5gl治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒l应用范围广泛，可用于应用范围广泛，可用于IGTIGT干预，肥胖、胰岛素水干预，肥胖、胰岛素水 平明显增高者为首选平明显增高者为首选l不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护 细胞细胞l具有调脂、抗凝作
19、用具有调脂、抗凝作用l解善胰岛素抵抗，单用无低血糖解善胰岛素抵抗，单用无低血糖第87页，共128页。l常见有消化道反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻（恶心、呕吐、腹胀、腹泻（餐时给药餐时给药）l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，服用苯乙双胍的患者相对多多发于老年人，服用苯乙双胍的患者相对多 见，肾功能不全的患者尤要注意见，肾功能不全的患者尤要注意l心肺功能不全、肺动脉高压、肝肾功能不全心肺功能不全、肺动脉高压、肝肾功能不全 者者禁用禁用第88页，共128页。胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类 -非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂第89页，共128页。
20、阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖第90页，共128页。双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-伏伏格格列列波波糖糖-第91页，共128页。q药代动力学药代动力学达峰时间：达峰时间：1 11.51.5小时小时半衰期：半衰期：2.7-9.62.7-9.6小时小时q片剂量片剂量：阿卡波糖阿卡波糖-50mg-50mg；伏格列波糖；伏格列波糖-0.2mg-0.2mgq给药时间给药时间：第一口饭后服药：第一口饭后服药q单一用药不引起低血糖单一用药不引起低血糖第92页，共128页。主要副作用为消化道反应，结肠主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发部
21、位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻酵导致腹胀、腹痛、腹泻第93页，共128页。胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂-磺脲类磺脲类 -非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂第94页，共128页。吡格列酮吡格列酮N NS SHClHCl.N NH H3 3C CN N.C C4 4H H4 4O O4 4N NS SS SCHCH3 3N NN NO OO O O O O O O O O O O O O O O O O O CHCH3 3CHCH3 3H H3 3C CHOHOCHCH3 3罗格列酮罗格列酮曲格列酮曲格列酮第95页，共128页。促进外周组织胰岛素引起促
22、进外周组织胰岛素引起GLUT1GLUT1和和GLUT4GLUT4介导的葡萄糖摄取介导的葡萄糖摄取第96页，共128页。Rosiglitazone Package Insert.Troglitazone Package Insert.Rosiglitazone Package Insert.Troglitazone Package Insert.两者均能被广泛的代谢两者均能被广泛的代谢85%85%23%23%经粪便排泄经粪便排泄64%64%3%3%经尿液排泄经尿液排泄曲格列酮曲格列酮罗格列酮罗格列酮第97页，共128页。TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量罗格列酮罗格列酮4
23、-8 mg(1-24-8 mg(1-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 15 1545mg(1-245mg(1-2次次/天）天）Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用第98页，共128页。l头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖l部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。l可加重水肿可加重水肿l可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少l肝损害肝损害l有严重肝病、心功能不全者禁用有严重肝病、心功能不
24、全者禁用第99页，共128页。联合治疗理论基础联合治疗理论基础 单一药物疗效逐年减退，长期效果差单一药物疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡第100页，共128页。单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用
25、考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则第101页，共128页。胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类第102页，共128页。第103页，共128页。正常胰岛素分泌与血糖的关系正常胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3003002002001001000 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m.p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素
26、胰岛素(U/mL)U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间第104页，共128页。Adapted from UKPDS 16.Diabetes 19951086420246第105页，共128页。赖脯胰岛素赖脯胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素 地特胰岛素地特胰岛素第106页，共128页。第107页，共128页。l诺和灵诺和灵第108页，共128页。第109页，共128页。胰岛素给药方法胰岛素给药方法l皮下注射皮下注射l肌肉注射肌肉注射l静脉输注静脉输注l胰岛素泵输注胰岛素泵输注l其他研究中的给药方式（粘膜吸其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）收、肺吸入、口服等）第110页
27、，共128页。第111页，共128页。第112页，共128页。第113页，共128页。(1)(1)、晚、晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素第114页，共128页。适用餐后高血糖者适用餐后高血糖者第115页，共128页。第116页，共128页。第117页，共128页。两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素两次预混胰岛素或或自己混合短效自己混合短效+中长中长效胰岛素效胰岛素 早餐前总早餐前总2/32/3剂量剂量 RI RI：NPH=1NPH=1：1.521.52 晚餐前晚餐前1/31/3总剂量总剂量 RI RI：NPH=1NPH=1：1212 或或 早餐前早餐前RIRI：PZ
28、I=32:1PZI=32:1 晚餐前晚餐前RIRI：PZI=43PZI=43：1 1第118页，共128页。两次注射两次注射/日日优缺点优缺点第119页，共128页。三次注射（三次注射（1 1）早餐前早餐前 R R 午餐前午餐前 R R 晚餐前晚餐前 R R 或餐时速效或餐时速效 或餐时速效或餐时速效 或餐时速效或餐时速效 早餐前早餐前 RI=40%RI=40%总量总量(1/3(1/3)午餐前午餐前 RI=25%RI=25%总量总量(1/3(1/3)晚餐前晚餐前 RI=35%RI=35%总量总量(1/3)(1/3)适用于餐后血糖高的适用于餐后血糖高的较轻患者较轻患者 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚
29、餐 第120页，共128页。三次注射（三次注射（2 2）早餐前早餐前 R R 午餐前午餐前 R R 晚餐前晚餐前R+NPH/PZIR+NPH/PZI 或餐时速效或餐时速效 或餐时速效或餐时速效 或餐时速效或餐时速效+NPH/PZI+NPH/PZI 优点优点：接近生理状态：接近生理状态 缺点缺点：晚餐前晚餐前 NPH NPH量大时量大时2Am-3Am2Am-3Am低血糖低血糖 量小时量小时FBGFBG控制不好控制不好第121页，共128页。四次注射四次注射 R R R NPH/PZI R R R NPH/PZI 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗 早餐前早餐前R I 或速或速I 20-35%中餐前中餐前R或速或速I 15-25%晚餐前晚餐前R 或速或速I 15-30%睡前睡前N/P 30-45%注射注射第122页，共128页。第123页，共128页。第124页，共128页。第125页，共128页。第126页，共128页。第127页，共128页。谢谢！谢谢！2010.7.20第128页，共128页。
