1、 糖尿病酮症酸中毒 （DKA）第1页，共40页。糖尿病酮症酸中毒(DKA)nDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征n临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。第2页，共40页。糖尿病酮症酸中毒的诱因n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见n不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等n饮食失调n应激状况，如外伤、手术、
2、妊娠或分娩时、精神刺激等。n并发或合并严重疾病第3页，共40页。糖尿病酮症酸中毒发病机理n胰岛素不足 (相对或绝对)n升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗细胞外液高渗大量酮体产生大量酮体产生细胞内脱水细胞内脱水,电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒DKA临床表现临床表现第4页，共40页。DKA高血糖的病理生理n高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等n高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍n由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状第5页，共40页。DKA高酮血症的病理
3、生理n原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与n脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味第6页，共40页。DKA酸碱平衡失代偿的病理生理n酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等n脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等n电解质紊乱以低钾为主血磷也降低第7页，共40页。糖尿病酮症酸中毒的分级n按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症
4、及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者第8页，共40页。DKA的临床症状n烦渴、多尿、夜尿增多n体重下降n疲乏无力n视力模糊n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)n腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐n小腿肌肉痉挛n精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)第9页，共40页。血糖的实验室检查n血糖明显升高一般在16.7-33.3mmol/L左右33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障碍极少数病人可达55.5mmol/L以上第10页，共40页。血酮体的实验室检查n血酮体定性强阳性，定量5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺
5、氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性n血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗第11页，共40页。血糖与血酮体的关系 血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病第12页，共40页。其他实验室
6、检查nCO2-CP和PH 下降n酸中毒分度轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05nHCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）n尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）n电解质紊乱,以低血钾为主第13页，共40页。糖尿病酮症酸中毒的诊断要点nDKA的临床症状n血糖13.9mmol/L（250mg/dl）n血pH 7.35n阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多n血酮体阳性n尿糖、酮体阳性第14页，共40页。糖尿病酮
7、症酸中毒的治疗原则n积极补充液体n胰岛素的应用n见尿补钾n补充镁n热量的补充n适当和有必要时补充碱性药物n及时处理诱发因素n对症处理第15页，共40页。补充液体n充分的液体补充可使血糖下降2550%n输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为40005000ml；严重失水者可达6000ml 8000ml，头2h补充1000ml 2000ml，第3 6h补充1000 2000ml；n液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水n注意个体化原则第16页，共40页。胰岛素的应用静脉滴注法n当血糖600mg/dl（3
8、3.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgn静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.84.2mmol/hn如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍n当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24un保持血糖在180mg/dl左右第17页，共40页。使用小剂量胰岛素的理论基础n正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8minn静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度
9、可达100uU/mlnDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24minn静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。第18页，共40页。钾的补充n当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾n补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 6g。n若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾n使血钾维持在3.5mmol/L以上n监测血钾（心电图监测、血钾测定）n必要时考虑胃肠道补
10、钾第19页，共40页。葡萄糖的补充n补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量n补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/dn静脉补充葡萄糖的速度：8g/h第20页，共40页。补充镁离子n无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足n补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正第21页，共40页。补充碱性药物的指证n血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。n常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决
11、定是否需要补充第22页，共40页。对症处理n控制感染n伴高热的患者要降低过高的体温n注意水和电解质的平衡n保持呼吸道的通畅n注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂n每天所需要热量的平衡第23页，共40页。DKA的预防n血糖长期控制在允许的范围内n日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖n不要随意停用抗糖尿病的药物治疗n糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系第24页，共40页。高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷 （HHNDC）第25页，共40页。HHNDC的特点n老年及外科手术后多见n严重脱水，出现眼球凹陷等体征n严重高血糖
12、,通常33.3mmol/L(600mg/dl)n高血浆渗透压350mmol/Ln血清钠155mmol/Ln无明显酮症n伴有进行性意识障碍第26页，共40页。HHNDC的诱因n各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等n水摄入不足n失水过多n摄入过多的高糖物质n某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等第27页，共40页。HHNDC的发生机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激因素应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素高血
13、糖高血糖第28页，共40页。HHNDC的临床表现n多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史n典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动n全身脱水症状明显n严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状n可有伴发疾病的症状和体征第29页，共40页。HHNDC化验检查n血糖600mg/dl(33.3mmol/L)n尿糖强阳性n血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性n血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒n血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18第30页，共40页。警惕HHNDC的发生n凡中年以上患者有下列情况，无论有
14、无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者第31页，共40页。HHNDC诊断要点n中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病n脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸n血糖及血浆渗透压升高n尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性n本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别第32页，共40页。
15、HHNDC诊断标准n血糖600mg/dl（33.3mmol/L）n血浆有效渗透压320mOsm/Ln血清Na+150mmol/Ln动脉血气分析pH 7.30n尿糖强阳性n尿酮体阴性第33页，共40页。处理原则n积极补液n胰岛素的应用n补钾n并发症的治疗原则第34页，共40页。积极补液n本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要n液体种类：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；确诊即输入生理盐水输入低渗液体（0.45%盐水）的指证n血糖600mg/dln血浆有效渗透压350mOsm/Ln血Na+155mmol/L
16、第35页，共40页。积极补液n补液量的估计按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9L/d头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml；812h内输入全天量1/2+尿量n输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液心、肾功能每日保持糖分在200克左右第36页，共40页。胰岛素的应用n首先静脉推注10U短效胰岛素n此后以2-5u/h的速度静脉点滴n当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/hn将血糖维持在11.1mmol/Ln纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗n为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料
17、第37页，共40页。补钾n本病体内失钾相当多，可达5 10mmol/Ln脱水及输液过程中可产生血钾过低n当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/hn口服钾者46克氯化钾/d10枸橼酸钾4060ml/d第38页，共40页。并发症的治疗原则n并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺功能的治疗n伴发和合并疾病的治疗第39页，共40页。DKA与HHNDC的鉴别 DKA HHNDC血糖 400-800mg/dl 800mg/dlHCO3 20 -10可能昏迷pH 380mOsm/L酮体 +-胰岛素 明显低下 轻度降低FFA 明显升高 轻度升高 第40页，共40页。
