1、结缔组织病结缔组织病1.第1页，共53页。红斑狼疮红斑狼疮皮肌炎皮肌炎硬皮病硬皮病结缔组织病结缔组织病一一二二三三2.第2页，共53页。皮肌炎：主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫皮肌炎：主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性疾病，慢性和亚急性发病为主。性疾病，慢性和亚急性发病为主。本病有六种亚型：多发性皮肌炎（本病有六种亚型：多发性皮肌炎（皮肤未累及皮肤未累及、仅有肌肉症状时称为多发性肌炎仅有肌肉症状时称为多发性肌炎 PM）、成人皮肌炎、皮肌）、成人皮肌炎、皮肌炎合并恶性肿瘤、儿童皮肌炎、合并其他结缔炎合并恶性肿瘤、儿童皮肌炎、合并其他结缔组织病得皮肌炎、无肌病性的皮肌炎组织病得皮肌炎、无肌病性的皮肌炎
2、皮肌炎皮肌炎dermatomyositis（DM）3.第3页，共53页。二二 皮肌炎皮肌炎病因和发病机制临床表现实验室检查组织病理学检查诊断和鉴别诊断治疗4.第4页，共53页。病因和发病机制病因和发病机制自身免疫（免疫抑制疗法有效）自身免疫（免疫抑制疗法有效）感染（儿童多有上呼吸道感染史感染（儿童多有上呼吸道感染史&弓浆虫弓浆虫&EB病毒病毒&柯萨奇病毒。）柯萨奇病毒。）肿瘤肿瘤遗传（遗传（HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR53、HLA-DR6、HLA-DR7）5.第5页，共53页。临床表现皮肤表现：特异性皮损1.眶周紫红色斑（Heliotrope征）6.第6页，共53页。皮肤表现：特
3、异性皮损 2.Gottron丘疹7.第7页，共53页。皮肤表现：特异性皮损 3.皮肤异色症8.第8页，共53页。皮肤表现甲周红斑前胸v字红斑血管皮炎损害甲小皮角化部分患者特别是儿童可能有钙沉着症（在皮肤、皮下组织、关节周围、肌肉），可有瘙痒等9.第9页，共53页。10.第10页，共53页。临床表现肌炎表现可以累及横纹肌横纹肌，也可累及平滑肌平滑肌受累肌群的无力、疼痛、压痛，急性期有肿胀、自发痛等。最常侵犯：四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部和咽喉肌群，严重时可累及呼吸肌和心肌和咽喉肌群，严重时可累及呼吸肌和心肌表现：举手、抬头、上楼、下蹲、吞咽困难、声表现：举手、抬头
4、、上楼、下蹲、吞咽困难、声音嘶哑。音嘶哑。11.第11页，共53页。临床表现伴发恶性肿瘤5%30%患者合并肿瘤40岁发生率更高胃癌、肝癌、鼻咽癌、淋巴癌等恶性肿瘤，女性多乳腺癌、卵巢癌肿瘤好转多伴有皮肌炎好转12.第12页，共53页。临床表现其他表现其他表现可有不规则发热、消瘦、贫血、间质性肺炎、可有不规则发热、消瘦、贫血、间质性肺炎、脾肿大、关节炎等，关节肿胀可类似于风湿脾肿大、关节炎等，关节肿胀可类似于风湿性关节炎。部分患者可有广泛的血管炎、累性关节炎。部分患者可有广泛的血管炎、累及消化道出血或穿孔。肾脏损害少见。及消化道出血或穿孔。肾脏损害少见。13.第13页，共53页。（文献）Syst
5、emic manifestations/associations of dermatomyositis/polymyositisMusculoskeletal Myositis with proximal weakness Muscle atrophy and contracture Muscle calcificationCardiac cardiomyopathy canduttion defects14.第14页，共53页。RespiratoryDysphoniaDiffuse intersstitial pneumonitis/fibrosisAspiration pneumoniaR
6、espiratory failure GastrointestinalProximal dysphagiaLarge bowel infarction/perforation secondary to vasculopathyOphthalmologicRetinopathyInternal malignancy15.第15页，共53页。实验室检查血清肌酶：急性血清肌酶：急性期有期有CKCK、ALDALD（特（特异性高）、异性高）、LDHLDH（持续时间长）、（持续时间长）、ASTAST、ALTALT升高。升高。肌电图：应取疼肌电图：应取疼痛和压痛明显的痛和压痛明显的受累肌肉进行检受累肌肉进行
7、检查，鉴别神经源查，鉴别神经源性损害。性损害。1.1.其他：血清肌红其他：血清肌红蛋白，出现早，有蛋白，出现早，有助于早期诊断；尿助于早期诊断；尿酸增加；酸增加；ANAANA阳性；阳性；血沉快、贫血、血沉快、贫血、WBCWBC增多、增多、C C反应蛋反应蛋白阳性。白阳性。肌肉活检：表现肌肉活检：表现为肌肉炎症和间为肌肉炎症和间质血管周围淋巴质血管周围淋巴单核细胞浸润。单核细胞浸润。辅辅助助查查检检16.第16页，共53页。组织病理学检查 皮损组织病理皮损组织病理改变与改变与SLESLE相似。相似。肌肉组织的主肌肉组织的主要病理改变为局灶要病理改变为局灶性或弥漫性的肌纤性或弥漫性的肌纤维颗粒性及
8、空泡变维颗粒性及空泡变性改变，横纹消失。性改变，横纹消失。肌肉组织中还常见肌肉组织中还常见到血管炎及肌纤维到血管炎及肌纤维间淋巴细胞浸润。间淋巴细胞浸润。17.第17页，共53页。自身抗体(文献。)（1）抗氨酰tRNA合成酶抗体（胞浆蛋白）（抗Jo-1,EJ,PL-12,7）抗Jo-1阳性 肺间质病变，多关节炎，雷诺现象，机工手称抗合成酶综合征或抗Jo-1综合征（2）抗SRP抗体 与抗Jo-1综合征不同，急重心肌损害，对激素反应差。对PM特异（3）抗Mi-2抗体 对DM特异，阳性，95%皮疹，肺间质病变少18.第18页，共53页。诊断（1）四肢近端肌无力（2）肌酶谱升高（3）肌电图肌源性改变（
9、4）肌活检异常（5）皮肤特征性改变19.第19页，共53页。文献说。5=DM前前4=PM前前2/4+皮疹皮疹=很可能很可能DM前前3/4=很可能很可能PM前前1/4+皮疹皮疹=可疑可疑DM前前2/4=可疑可疑PM注意合并其他注意合并其他CT及肿瘤及肿瘤（1）四肢近端肌无力（2）肌酶谱升高（3）肌电图肌源性改变（4）肌活检异常（5）皮肤特征性改变20.第20页，共53页。鉴别诊断鉴别诊断PM 病因、流行病学、皮损特点、好发病因、流行病学、皮损特点、好发部位、其他症状、辅助检查、其他部位、其他症状、辅助检查、其他进行性肌营养不良进行性肌营养不良重症肌无力重症肌无力风湿性肌痛风湿性肌痛DM系统性红斑
10、狼疮系统性红斑狼疮硬皮病硬皮病21.第21页，共53页。22.第22页，共53页。治疗治疗原则首选激素+细胞毒药物+对症（自身免疫病的方法。）具体：（1）一般治疗，卧床、避光、营养 （2）激素（不含氟）可大剂量冲击 （3）免疫抑制剂 （4）皮损治疗，氯喹或羟氯喹 （5）其他23.第23页，共53页。三、硬皮病（三、硬皮病（SclerodermaScleroderma）硬皮病（Scleroderma）新称系统性硬化症（systemic sclerosis,SSc）是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的自身免疫性疾病。24.第24页，共53页。概述概述 临床表现临床表现辅助检查辅助检查组织
11、病理和免疫病理组织病理和免疫病理4 41 12 23 3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 5 5治疗治疗 6 625.第25页，共53页。概论概论分局限性和系统性。前者局限于皮肤，分局限性和系统性。前者局限于皮肤，后者常侵及内脏器官后者常侵及内脏器官病程慢性病程慢性男女之比男女之比1：380%发病年龄为发病年龄为11-50岁岁26.第26页，共53页。临床表现临床表现1.局限性硬皮病局限性硬皮病 仅在皮肤或者皮下组织仅在皮肤或者皮下组织 分为斑块状、线状、泛发性（少见）等分为斑块状、线状、泛发性（少见）等 一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒、痛感一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒、痛感或知觉减退或知觉减退27
12、.第27页，共53页。（1）斑状硬皮病又称硬斑病（morphea）病变较表浅，不累及筋膜，故一般不影响肢体功能。皮损多发时称泛发性硬斑病泛发性硬斑病。多见躯干病程可有数年到数十年28.第28页，共53页。圆、椭圆或不规则形淡红圆、椭圆或不规则形淡红色水肿性斑片，色水肿性斑片，稍高出片面，经久不消，逐渐扩大并硬化。29.第29页，共53页。数月后红色变淡，周围或有紫红色晕，中央略陷而呈象牙色泽，表面干燥、无汗、毳毛逐渐消失，触之皮革样硬度30.第30页，共53页。数年后病变停止扩散、硬度数年后病变停止扩散、硬度减轻，局部萎缩，留有色素减轻，局部萎缩，留有色素加深或者减退加深或者减退31.第31页
13、，共53页。（2）线状硬皮病 多见于儿童和青少年多见于儿童和青少年 常沿单侧肢体呈线状或带状分布，与神经一致常沿单侧肢体呈线状或带状分布，与神经一致 初发时常为一带状红斑，发展迅速初发时常为一带状红斑，发展迅速32.第32页，共53页。特点：可累及皮肤、皮下组特点：可累及皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜，最终硬化织、肌肉和筋膜，最终硬化固定于下方组织，致严重畸固定于下方组织，致严重畸形、运动受限，或引起肢体形、运动受限，或引起肢体挛缩及骨发育障碍挛缩及骨发育障碍33.第33页，共53页。在额部和头皮、皮损在额部和头皮、皮损通常呈刀劈状，称刀通常呈刀劈状，称刀砍状硬斑病砍状硬斑病34.第34页，共53
14、页。临床表现临床表现2.系统性硬皮病系统性硬皮病累及皮肤和内脏皮肤和内脏的多系统多器官的硬化性疾病中青年女性多见分型：肢端型（95%）CREST综合征弥漫硬化型35.第35页，共53页。前驱前驱症状症状大小关节均可出现关节肿痛、僵硬，指关大小关节均可出现关节肿痛、僵硬，指关节受累时关节间隙变窄，可致畸形，可有末节受累时关节间隙变窄，可致畸形，可有末节指跖骨吸收。肌肉受累表现为肌无力、肌节指跖骨吸收。肌肉受累表现为肌无力、肌痛，最后萎缩。颞颌关节受累，牙槽骨吸收痛，最后萎缩。颞颌关节受累，牙槽骨吸收可致牙齿松动脱落。可致牙齿松动脱落。雷诺现象，同时可有不规则发热，关节雷诺现象，同时可有不规则发热
15、，关节痛，食欲减退，体重下降等。痛，食欲减退，体重下降等。为本病的标志性损害，双手面部最先累及，为本病的标志性损害，双手面部最先累及，依次经历水肿期、硬化期、萎缩期。依次经历水肿期、硬化期、萎缩期。皮肤皮肤损害损害骨关骨关节和节和肌肉肌肉损害损害肢端型肢端型36.第36页，共53页。初期多见于双手，以后逐渐扩至初期多见于双手，以后逐渐扩至前臂、面部及躯干。前臂、面部及躯干。水肿期：皮肤肿胀，有紧绷感。水肿期：皮肤肿胀，有紧绷感。水肿期后进入硬化期，皮肤变硬、水肿期后进入硬化期，皮肤变硬、变紧，有蜡样光泽，手指形如腊肠，变紧，有蜡样光泽，手指形如腊肠，两侧对称，面部表现呈假面具样。两侧对称，面部
16、表现呈假面具样。37.第37页，共53页。晚期皮肤、皮下组织及肌肉晚期皮肤、皮下组织及肌肉明显萎缩，犹如一层皮肤紧贴明显萎缩，犹如一层皮肤紧贴于骨面，色素弥漫增加，间有于骨面，色素弥漫增加，间有色素脱失斑，毛细血管扩张色素脱失斑，毛细血管扩张。38.第38页，共53页。手指硬化呈硬手指硬化呈硬化腊肠样，手化腊肠样，手指半屈曲呈爪指半屈曲呈爪状，指端和关状，指端和关节伸侧可发生节伸侧可发生坏死和溃疡坏死和溃疡39.第39页，共53页。假面具脸：面部弥假面具脸：面部弥漫色素沉着，缺乏漫色素沉着，缺乏表情、皱纹变少、表情、皱纹变少、唇变薄，唇周放射唇变薄，唇周放射样沟纹样沟纹40.第40页，共53页
17、。血管血管损害损害内脏内脏损害损害血管（特别是动脉）内膜增生、管血管（特别是动脉）内膜增生、管腔狭窄并引起心肺功能受损，对寒腔狭窄并引起心肺功能受损，对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常。冷及情绪刺激的舒缩反应异常。内脏器官细微化，功能逐步减退。内脏器官细微化，功能逐步减退。大多数患者有胃肠道受累，胃肠道硬化致张力缺乏、运动障大多数患者有胃肠道受累，胃肠道硬化致张力缺乏、运动障碍可引起食管性吞咽困难、反流性食管炎、胃肠蠕动减慢、碍可引起食管性吞咽困难、反流性食管炎、胃肠蠕动减慢、吸收不良，便秘或腹泻。吸收不良，便秘或腹泻。多数患者肺部受累，双肺间质性纤维化致换气功能障碍多数患者肺部受累，双肺间质性纤
18、维化致换气功能障碍而引起呼吸困难，可并发气胸、肺炎、肺动脉高压等。而引起呼吸困难，可并发气胸、肺炎、肺动脉高压等。心脏受累时可出现心包炎、心律失常、心电图改变和心功能不心脏受累时可出现心包炎、心律失常、心电图改变和心功能不全。全。肾脏受累常发生于疾病晚期，可出现蛋白尿、血尿、肾脏受累常发生于疾病晚期，可出现蛋白尿、血尿、肾功能不全等。肾功能不全等。41.第41页，共53页。CREST 是指端型的一种特殊类型，预后好钙质沉着钙质沉着 calcinosis C 雷诺现象雷诺现象 Raynaud phenomenon R 食管受累食管受累 esophagus E 指硬皮症指硬皮症 sclerodac
19、tylia S 毛细血管扩张毛细血管扩张 telangiectasis T42.第42页，共53页。弥漫型全身弥漫性硬化没有雷诺现象、肢端硬化进展迅速，两年内全身皮肤和内脏硬化预后差43.第43页，共53页。44.第44页，共53页。辅助检查局限性硬皮病一般无实验室检查异常。局限性硬皮病一般无实验室检查异常。系统性硬皮病有多种实验室异常：贫血、血沉快、系统性硬皮病有多种实验室异常：贫血、血沉快、蛋白尿、蛋白尿、ANA阳性等。阳性等。抗抗Scl-70抗体可作为系统性硬皮病的标志抗体抗体可作为系统性硬皮病的标志抗体抗着丝点抗体可作为抗着丝点抗体可作为CREST综合征的标志抗体综合征的标志抗体45.
20、第45页，共53页。胸、食管及骨关节胸、食管及骨关节X线检查可有异常改变线检查可有异常改变 肺受累者肺功能检查可有异常改变肺受累者肺功能检查可有异常改变 心脏受累者心电图及心脏超声检查可有心脏受累者心电图及心脏超声检查可有异常改变异常改变 肾脏受累者尿系列及肾功检查等可有异肾脏受累者尿系列及肾功检查等可有异常改变常改变46.第46页，共53页。病理学检查病理学检查局限型及系统性改变局限型及系统性改变相似相似真皮纤维肿胀红染、真皮纤维肿胀红染、增厚、增粗，真皮及增厚、增粗，真皮及皮下血管周围有淋巴皮下血管周围有淋巴细胞和嗜酸性粒细胞细胞和嗜酸性粒细胞浸润，后期有纤维化浸润，后期有纤维化和萎缩。和
21、萎缩。毛囊、皮脂腺及汗腺毛囊、皮脂腺及汗腺附属器明显减少甚或附属器明显减少甚或消失消失47.第47页，共53页。诊断和鉴别诊断主要根据皮肤硬化主要根据皮肤硬化雷诺现象，皮肤表现（皮肤硬化），内脏受累，雷诺现象，皮肤表现（皮肤硬化），内脏受累，特异性抗核抗体特异性抗核抗体局限性硬皮病应注意与硬化性萎缩性苔藓、类脂质渐进性坏死相鉴别。系统性硬皮病应注意与SLE、皮肌炎和混合结缔组织病等相鉴别。48.第48页，共53页。49.第49页，共53页。治疗缺乏特效治疗药物一般治疗：休息保暖营养运动50.第50页，共53页。局限性局限性期患者可静脉注射青霉素；可外用糖皮质激素，亦可用糖皮质激素皮损内注射。线
22、状硬皮病特别是髋关节受累者应注意关节活动，配合各种理疗以预防关节挛缩、活动受限。51.第51页，共53页。管活性药物：扩张血管，降低血液粘滞度，改善微循管活性药物：扩张血管，降低血液粘滞度，改善微循环。如低分子右旋糖酐，复方丹参，尿激酶等。环。如低分子右旋糖酐，复方丹参，尿激酶等。结缔组织形成抑制剂（抗硬化治疗）：青霉胺，秋水仙素结缔组织形成抑制剂（抗硬化治疗）：青霉胺，秋水仙素等。等。免疫抑制剂免疫抑制剂糖皮质激素：疾病早期病情进展较快皮肤肿胀及硬化伴有糖皮质激素：疾病早期病情进展较快皮肤肿胀及硬化伴有明显的关节、肌肉症状时，但以中等明显的关节、肌肉症状时，但以中等(20mg45mg)为为宜。宜。非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：中医中药：中医中药：外用药物：外用药物：52.第52页，共53页。谢谢谢谢!53.第53页，共53页。
