1、判读思路判读思路 第1页，共53页。概概 述述 是反复发作的神经元异常放电而表现为短暂中枢神经系统功能失常的疾病和综合征。因此当病人有二次以上的痫样发作而拟诊为癫痫时，就必须寻求脑电图之支持。第2页，共53页。脑电图在癫痫诊治中的作用脑电图在癫痫诊治中的作用 1、帮助，如心因性发作、心源性发作、代谢障碍引起的发作性症状以及发作时间短暂的偏头痛等。2、的确立，必须依赖脑电图。3、判断抗痫疗效，有效患者。第3页，共53页。4、：术前必须作的脑电图监护，总的描记可长达1-2周，以收集到足够数量的痫样发作脑电图，以并判断其，从而确定手术部位与手术方法。Moriis在颞叶或颞叶外肿瘤切除患者中，发现 2
2、/38例痫样放电在病灶对侧，即只记录到镜面灶之发放。因此只做有限次数的脑电图决定手术方案是不妥的。第4页，共53页。5、评估再次发作的可能、评估再次发作的可能：1）首次发作后的再发可能性：2）停药后癫痫复发的可能性。第5页，共53页。脑电图对癫痫的敏感性和特异性脑电图对癫痫的敏感性和特异性：癫痫病人脑电图的阳性率；：指脑电图异常是否能够明确癫痫。第6页，共53页。敏感性敏感性 额叶发作伴额区放电着复发的可能性很大；脑电图癫痫样异常的复发率是脑电图正常者的2倍；症状性和隐源性局部性癫痫，无论脑电图是否异常，复发率均高。第7页，共53页。：（特点：学龄前后多见；多为局限性放电；多见于中央颞区；常和
3、遗传相关；多半轻度精神、行为、认知问题），健康人群的癫痫放电随年龄增长降低（说明）。飞行员（生物周期紊乱有关）。第8页，共53页。1）儿童精神、行为、认知障碍或躯体症状 2）精神疾病：抗精神病药、撤停巴比妥类药物相关 3）中枢疾病 4）代谢疾病：肝昏迷、尿毒症。第9页，共53页。一一 癫痫概念理解癫痫概念理解第10页，共53页。癫痫概念理解临床 神经生物神经生物 认知认知 心理心理 社会社会脑内微环境变化脑内微环境变化癫痫易感性癫痫易感性动态动态 一组疾病一组疾病特特 发发症症 状状反复发作反复发作反复放电反复放电癫痫性脑病癫痫性脑病 临床临床-电电锁时；分离第11页，共53页。癫痫概念理解电
4、生理生理：神经元通过膜电位改变来传递信息。病理情况下：神经元异常放电癫痫。第12页，共53页。癫痫样放电发生机制二 癫痫样放电发生机制 第13页，共53页。癫痫样放电发生机制膜电位膜电位改变取决于：2）离子通道3）神经递质第14页，共53页。癫痫样放电发生机制膜电位第15页，共53页。病理情况下：病理情况下：2）兴奋性递质（谷氨酸）兴奋性递质（谷氨酸）促进钠通促进钠通道、钙通道开放。道、钙通道开放。因而，原发性癫痫被认为是离子通道病。因而，原发性癫痫被认为是离子通道病。继发性癫痫多由于各种原因引起离子变化所致。继发性癫痫多由于各种原因引起离子变化所致。增加神经元增加神经元兴奋性（与癫兴奋性（与
5、癫痫放电产生有痫放电产生有关）关）癫痫样放电发生机制离子活动第16页，共53页。超极化超极化：终止放电的基础。扩散：扩散：如果超极化电位不能够抑制神经元的异常兴奋越来越多的神经元超同步化放电电活动增强向电阻小的方向传导扩散扩散。传导束传导束：枕额束、胼胝体、弓形纤维癫痫样放电 扩散第17页，共53页。癫痫样放电 同步活动-动作电位 单个神经元的电位变化不足以形成脑电图上可以记录到的癫痫样放电癫痫样放电。癫痫起步神经元募集周围足够多的神经元形成群发的同步活动-形成大的去 极化电位（）-动作电位爆发-癫痫样放电（尖波、棘波）。PDS形成钾离子外流、钙离子内流、钠氯离子异常。第18页，共53页。癫痫
6、样放电 放电扩散神经环路 癫痫样放电通过各种传导通路-传向临近或远隔脑区-通过兴奋性环路回到放电区-癫痫样放电。突触重构神经网络重组-重复循环。：使放电形成反复节律性放电并维持一定时间。参与癫痫样放电的神经环路参与癫痫样放电的神经环路包括：海马环路、边缘系统环路、丘脑皮层环路。脑损伤、皮层发育不良后的局部环路。第19页，共53页。癫痫样放电 癫痫易感区 神经元构成、结构排列、神经递质及受体的分布，决定脑组织的电兴奋阈值。电兴奋阈值依次：1 新皮层感觉运动皮层（rolandic区）、枕叶皮层、额叶辅助运动区。2 边缘系统海马兴奋阈值低，存在后放电。3 丘脑皮层环路产生生理节律（睡眠纺锤）、病理节
7、律（3Hz棘慢波）。4 不成熟脑癫痫易感性强。第20页，共53页。脑电图的异常有背景波异常和痫样放电，但只有，才能确诊为癫痫。痫样放电是，而癫痫是临床诊断，两者不能等同。痫样放电不仅可见于其它疾病，亦可在中见到。新生儿或早产儿、飞行员。概念理解 痫样放电第21页，共53页。任何，均应视之为痫样放电，它包括棘波、尖波、多棘波、尖慢或棘慢综合波、多棘慢综合波、高幅失律、阵发性高幅慢波以及其它节律性电活动。在，亦是有意义的癫痫脑电图。概念理解 痫样放电第22页，共53页。当超同步化放电时，图就可见，若作皮层脑电图，更小范围的神经元同步放电亦可记录到。图图为棘波时，同部位的头皮脑电图上可表现为尖波或高
8、幅慢波，这是由于皮层放电在颅壁中传播速度参差，使到达头皮电极的同步化程度降低所致。概念理解 痫样放电第23页，共53页。第24页，共53页。不同的痫样放电，确诊癫痫的可靠性是不同的。之可靠性为87-91；只有32为癫痫，成成串慢波串慢波为39，而只有22为癫痫。痫样放电类型-确诊癫痫的特异性第25页，共53页。interictal epileptiform discharges,IIEDs三三 发作间期癫痫样放电发作间期癫痫样放电第26页，共53页。常规EEG检查时捕获临床发作很难，除非进行特殊诱发实验、停药、减药以及长时间检测。多数病人在发作间歇期进行EEG检查。因此，。癫痫人群发作间歇期癫
9、痫样放电的阳性率在癫痫人群发作间歇期癫痫样放电的阳性率在40%左左右右，但如果包含了睡眠诱发和蝶骨电极睡眠诱发和蝶骨电极，并且描记时描记时间达到或者接近间达到或者接近60分钟分钟，阳性率能够大大提高。阳性率能够大大提高。一 发作间期癫痫样放电的意义第27页，共53页。1阵发性；突出于背景；2波形比较典型：负向棘波和尖波；3常形成一定的场电位：波幅最高的为中心，影响到周围。二 发作间期癫痫样放电的特征第28页，共53页。暴发的频率和某些癫痫发作类型及综合征相关。1 双侧广泛同步3Hz棘慢复合波暴发典型失神；2 双侧广泛同步1.5-2.5Hz棘慢复合波暴发不典型失神；3 3.5-5Hz快棘慢复合波
10、暴发青少年肌阵挛癫痫；4 广泛性10-20Hz的棘波节律或快节律暴发常与全身强直发作有关；频率特征 第29页，共53页。常累及相邻的几个电极，形成不同空间分布的电场。1 同侧半球相邻电极的同步棘波，波幅高者为起始；2 双侧半球对应部位棘波，提前出现或波幅高的为起始；判断发作间期棘波的电场范围和扩散方式对于解释癫痫发作起源和症状产生非常有价值。空间分布 第30页，共53页。三个或者以上的棘波出现在双侧半球的不同部位。常见于儿童，提示弥漫性脑功能损伤；但是儿童的良性癫痫和儿童良性枕叶癫痫排除。空间分布 第31页，共53页。1 原发双侧同步放电 起源于丘脑，常提示全面性癫痫。如L-G综合征、失神癫痫
11、、青少年肌阵挛癫痫。空间分布 第32页，共53页。2 继发双侧同步放电 局部区域放电-胼胝体-对侧半球 50ms时间差 局部放电-丘脑核团-丘脑皮层投射系统-双侧半球同步化 几乎完全同步 容易继发同步化的局部放电部位：额叶放电；良性Rolandic癫痫或者Landau-Kleffner综合征；深部起源的局灶放电（判断发作起始的局灶症状提示为局部起源的发作）空间分布 第33页，共53页。2 继发双侧同步放电 当脑电图既有广泛性又有局灶性癫痫样放电时，需要符合以下3条标准才考虑为继发双侧同步化：1 频繁癫痫样放电出现在一个局部区域；2 局灶性癫痫样放电的波形不同于广泛性癫痫样放电，后者电压更高；3
12、 局灶性癫痫样放电明显和恒定地出现在广泛性癫痫样放电之间和开始。空间分布 第34页，共53页。一侧半球继发同步放电 一侧半球的棘慢复合波出现“跨越”现象，多为一侧半球前额区和枕区的同步放电。这种半球内同步化是通过脑内的长束纤维实现，多为枕区棘波提前出现，向前传导，通过枕-额联合纤维实现。继发的枕-额同步化是一种发育性脑电图，与脑的成熟过程有关，常见于各种病因的儿童部分性癫痫。空间分布 第35页，共53页。多数情况下发作间期局灶性放电与部分性发作的起源一致；少数情况下起源不一致：1 如果刺激性脑区抑制性因素强，其具有自限性，仅仅表现为间期局灶性放电间期局灶性放电，没有发作。2 如果刺激性脑区的放
13、电扩散到抑制性因素弱的区域（发作起始区），产生募集反应，容易启动扩散并引发症状。空间分布 第36页，共53页。1 局灶性多形性 活动（FPDA）1）成人：结构性脑损伤结构性脑损伤的2/3存在持续FPDA，仅20%出现癫痫发作；无结构性脑损伤而持续存在无结构性脑损伤而持续存在FPDA的的，50%伴有癫痫发作。2）儿童：儿童FPDA半数没有结构性脑损伤，其中仅23%有癫痫发作。空间分布 第37页，共53页。2 颞区间断节律性活动（TIRDA)一种特殊形式的局灶性慢波，对颞叶癫痫有较高的特异性和阳性预测价值。一般的多形性 活动波形、频率多变，而TIRDA波形刻板且具有节律性刻板且具有节律性，常伴有颞
14、区发作间期放电。但是常规脑电图很少能发现TIRDA。空间分布 第38页，共53页。位置关系位置关系1 癫痫样放电与局部背景异常的部位一致：癫痫样放电与局部背景异常的部位一致：1）局部结构性改变；）局部结构性改变；2）局部功能性障碍；）局部功能性障碍；3）频繁局灶性放电导致的局部功能障碍；）频繁局灶性放电导致的局部功能障碍；4）局部神经递质的改变。）局部神经递质的改变。空间分布 第39页，共53页。位置关系位置关系2 癫痫样放电与局部背景异常的部位不一致：癫痫样放电与局部背景异常的部位不一致：1）病理性改变不是癫痫样放电的责任病灶；）病理性改变不是癫痫样放电的责任病灶；2）病灶（脑电背景异常部位
15、）没有产生癫）病灶（脑电背景异常部位）没有产生癫痫样放电的结构和功能基础，放电来自相对痫样放电的结构和功能基础，放电来自相对正常的脑叶和半球；正常的脑叶和半球；3）局部结构或者功能性脑损伤通过某些已）局部结构或者功能性脑损伤通过某些已知的、未知的中间环节影响远隔部位产生癫知的、未知的中间环节影响远隔部位产生癫痫样放电。痫样放电。空间分布 第40页，共53页。1 入睡期放电或发作：入睡期放电或发作：发作出现在入睡后发作出现在入睡后30分钟内；分钟内；脑电放电也是刚入睡时放电最多，随睡眠加深逐脑电放电也是刚入睡时放电最多，随睡眠加深逐渐减少；渐减少；伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫（伴中央颞区棘波的儿
16、童良性癫痫（BECT）表现）表现为典型的入睡期发作和浅睡期放电频繁。为典型的入睡期发作和浅睡期放电频繁。时间分布 第41页，共53页。2 觉醒期放电或发作：觉醒期放电或发作：睡醒后睡醒后30-60分钟内；分钟内；1）青少年肌阵挛癫痫：觉醒后频繁密集的广泛青少年肌阵挛癫痫：觉醒后频繁密集的广泛性多棘慢复合波，清晨肌阵挛抽动；性多棘慢复合波，清晨肌阵挛抽动；2）觉醒期强直阵挛：年长儿、青少年，发作一）觉醒期强直阵挛：年长儿、青少年，发作一般不频繁；般不频繁；3）痉挛发作：未经治疗的婴儿痉挛发作常出现痉挛发作：未经治疗的婴儿痉挛发作常出现在睡醒后不久。在睡醒后不久。觉醒期发作主要与觉醒程度不充分有关
17、。觉醒期发作主要与觉醒程度不充分有关。时间分布 第42页，共53页。3 觉醒期与睡眠期放电特征的不同：觉醒期与睡眠期放电特征的不同：1 CSWS、BECT、LKS清醒期没有或仅有少量清醒期没有或仅有少量限局性放电，限局性放电，明显增多且泛化，呈持续状明显增多且泛化，呈持续状态；态；2 婴儿痉挛：高度失律图形清醒期不明显，睡眠婴儿痉挛：高度失律图形清醒期不明显，睡眠期比较突出。期比较突出。时间分布 第43页，共53页。1 年龄：年龄：癫痫样放电与脑发育的不成熟有密切关系，因此儿童比成人更易出现癫痫样放电 2 状态：状态：多数癫痫样放电容易在思睡期及浅睡期；清醒脑电图无癫痫样放电，40%可通过睡眠
18、脑电记录证实癫痫样放电；剥夺睡眠24小时，睡眠脑电图可使癫痫样放电阳性率增加20%；三 癫痫样放电的影响因素第44页，共53页。3 发作类型或癫痫综合征：发作类型或癫痫综合征：癫痫样放电的数量和临床发作频率没有必然的相关性，与癫痫发作类型或综合征类型相关。大量放电而临床发作很少-LKS、儿童良性Rolandic癫痫。4 药物药物：苯二氮卓类、巴比妥类快速抑制癫痫样放电，长期治疗作用减弱；丙戊酸抑制广泛性癫痫样放电；卡马西平、苯妥英钠对放电影响小。癫痫样放电的影响因素第45页，共53页。局灶性癫痫样放电局灶性癫痫样放电:癫痫样放电源于大脑局灶部位放电源于大脑局灶部位。1颞叶起源的癫痫样放电：颞叶
19、起源的癫痫样放电：绝大多数为内侧颞叶的癫痫样放电，这是因为海马结构比大海马结构比大脑的其他部分有更低的兴奋阈值脑的其他部分有更低的兴奋阈值，更容易在外界因素影响下出现损害，并出现癫痫样放电。癫痫样放电位于一侧或双侧前颞区癫痫样放电位于一侧或双侧前颞区，在清醒描记和睡眠描记中均可以发现，困倦和睡眠能够诱发放电困倦和睡眠能够诱发放电。常见于青春期和成人期。青春期和成人期。四 发作间期癫痫样放电的类型第46页，共53页。局灶性癫痫样放电局灶性癫痫样放电:2额叶起源的癫痫样放电：额叶起源的癫痫样放电：额叶起源的癫痫样放电可以见于任何年龄任何年龄，在睡眠描记睡眠描记时更容易发现，但总体的阳性阳性率低率低
20、。额叶起源的癫痫样放电容易双侧同步化放电容易双侧同步化。发作间期癫痫样放电的类型第47页，共53页。局灶性癫痫样放电局灶性癫痫样放电:3枕叶起源的癫痫样放电：枕叶起源的癫痫样放电：起源于枕叶的IEDs往往是年龄依赖性年龄依赖性的。癫痫样放电出现于一侧或者双侧枕区，并容一侧或者双侧枕区，并容易向后颞和顶部扩散易向后颞和顶部扩散。多数在睡眠期增多睡眠期增多，有时闭目状态下增多。发作间期癫痫样放电的类型第48页，共53页。局灶性癫痫样放电局灶性癫痫样放电:4中央区起源的癫痫样放电：中央区起源的癫痫样放电：也称罗兰多（rolandic）区放电，常见于儿童期儿童期。可单侧或双侧出现，或在双侧中央区之间游
21、走双侧中央区之间游走，清醒期EEG正常或偶有放电，思睡或者轻睡明显增加思睡或者轻睡明显增加，甚至可以连续出现。另外，尽管顶叶以及中线部位并不是容易出现癫痫样放另外，尽管顶叶以及中线部位并不是容易出现癫痫样放电的脑区，但是临床也可以见到起源于顶叶和中线电的脑区，但是临床也可以见到起源于顶叶和中线部位的放电，临床表现为局灶性发作。部位的放电，临床表现为局灶性发作。发作间期癫痫样放电的类型第49页，共53页。局灶性癫痫样放电局灶性癫痫样放电:局灶性放电快速向对侧传播会造成继发双局灶性放电快速向对侧传播会造成继发双侧同步化，传播的时间差别很难通过肉眼侧同步化，传播的时间差别很难通过肉眼识别。识别。局灶
22、性放电的同步化与全面性放电的鉴别：局灶性放电的同步化与全面性放电的鉴别：1 临床表现临床表现；2 局灶性放电的同步化多呈现出较为固定的不对称性不对称性，且节律欠规则。发作间期癫痫样放电的类型第50页，共53页。全面性发作间歇期癫痫样放电全面性发作间歇期癫痫样放电 全面性癫痫样放电反映的是大脑功能弥反映的是大脑功能弥散性失常散性失常，双侧同步出现。部位多在双侧双侧中额、中央区域显著中额、中央区域显著。全面性放电之间可有少量散发限局性尖波，需要与局灶性癫痫样放电相鉴别。发作间期癫痫样放电的类型第51页，共53页。全面性发作间歇期癫痫样放电全面性发作间歇期癫痫样放电 典型的发作间歇期全面性癫痫样放电
23、包括以下形式：1棘慢复合波节律：棘慢复合波节律：频率1-6Hz之间。1）低于3Hz的慢棘慢复合波节律提示为非典型失神发作非典型失神发作。2）3Hz节律性棘慢复合波提示为典型失神发作典型失神发作。3）高于3Hz的棘慢复合波（3-5Hz）常见于特发性全面性癫痫的肌阵挛发作肌阵挛发作或全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作。4）在睡眠中，棘慢复合波的频率常会变慢，并且可以孤立或呈现片段出现。发作间期癫痫样放电的类型第52页，共53页。全面性发作间歇期癫痫样放电全面性发作间歇期癫痫样放电2高幅失律：高幅失律：正常脑电活动消失正常脑电活动消失，变为弥漫性高波幅慢波；弥漫性高波幅慢波；波幅200-400V，甚至高于1000V；夹杂多灶性棘、尖波夹杂多灶性棘、尖波，双侧不同步，不对称不同步，不对称。临床见于婴儿痉挛症婴儿痉挛症。3阵发性快波活动：阵发性快波活动：可见于间歇期间歇期，但更多出现在发作前期。发作间期癫痫样放电的类型第53页，共53页。
