1、1第1页，共80页。风险管理风险管理在感控工作中的应用在感控工作中的应用2第2页，共80页。风险？风险？投资有风险 买股票大涨？大跌？投资楼市开发商携款出逃？走路有风险 被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？开车有风险 被撞？撞别人？撞到树？旅游有风险 被宰？被强制购物？遇到地震？住院有风险 开刀切错位置？跌倒？感染？3第3页，共80页。什么是风险？风险：一种定义强调了风险表现为不确定性 另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性 从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性，那么就认为该事件存在着风险4第4页，共80页。风险VS安全-安全与风险是事物密不可分的属性和范畴-代表跷跷板的两
2、端-要想安全必须控制风险-这是我们讨论的前提5第5页，共80页。什么是医疗风险？医疗风险医疗风险 理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、感染、医疗纠纷6第6页，共80页。医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生1999年美国医学研究所犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统 每年有4.4万到9.8万人死于可预防的医疗差错 工伤、交通事故和艾滋病损失高达290亿美元7第7页，共80页。8第8页，共80页。医院
3、感染的风险发生医院感染？患者？医生？护士？家属？发生的概率是多少？后果 延长住院日？增加住院费用？病死率？致残率？9第9页，共80页。医院感染风险医院感染风险医院感染总体发病率已经下降（医院感染总体发病率已经下降（8.6%vs 5%8.6%vs 5%）侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎VAPVAP、导管相、导管相关性血流感染关性血流感染CRBSICRBSI、透析相关感染）增加。、透析相关感染）增加。手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加。手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加。多重耐药菌（如多重耐药菌（如MRSAMRSA、ESBLsESBLs、PD
4、R-AB/PAPDR-AB/PA、CRECRE）引起）引起医院感染增加显著，危害还在不断加重。医院感染增加显著，危害还在不断加重。机会感染（曲霉、机会感染（曲霉、CMVCMV、肺泡子菌等引起）增加。、肺泡子菌等引起）增加。血源性感染（血源性感染（HBVHBV、HCVHCV、HIV)HIV)隐患依然存在。隐患依然存在。消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生。消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生。社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视。社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视。医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出。医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出。10第10页，共80页。感染暴
5、发的威胁不断感染暴发的威胁不断宿州眼球事件宿州眼球事件20092009年广东汕头市潮阳区谷饶镇年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院华侨医院1818名孕妇剖腹产遭名孕妇剖腹产遭非结核性分枝杆菌感染，伤口久治不愈非结核性分枝杆菌感染，伤口久治不愈20102010年贵州德江县人民医院年贵州德江县人民医院1414名孕妇剖腹产后伤口久治不愈名孕妇剖腹产后伤口久治不愈太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事件太原、安徽、无锡、大理出现血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？传播途径反思：究竟感染源是什么？传播途径11第11页，共80页。医院感染引起的医疗纠纷12第12页，共80页。医院感染引起的医疗纠纷案例患儿男
6、，16天，因“新生儿高胆红素血症”收治住院。第三天患儿出现发热，体温高达38.9C，出现感染性休克症状，这天的病志有“考虑患儿院内交叉感染”记录。送血培养。后反复发热，（PCT:50ng/ml，血培养结果为无菌生长）提示严重脓毒败血症，警惕化脓性脑膜炎的出现。建议转上级医院进一步治疗，家属同意转院治疗。13第13页，共80页。医院感染引起的医疗纠纷案例后患儿情况基本好转，确诊为化脓性脑膜炎。但是因为转上级医院治疗花去的费用找到该医院要求复印病历，医生觉得复印病历属正常程序，给予复印，导致患儿家属状告医院，说是医院造成的院内交叉感染要求赔偿所有的医疗费用。14第14页，共80页。15第15页，共
7、80页。什么是风险管理联邦政府的风险评价管理风险管理被定义为“对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学”GB/T23696-2009风险管理是指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动风险评估，风险处理，风险承受，风险沟通医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能的减少医疗风险的发生16第16页，共80页。感染防控工作方向探索感染防控工作方向探索深入了解临床就诊过程、诊治过程感染风险，将感染防控融合在医疗、护理、服务全过程中；结合DRGs-PPS(按疾病诊断相关分组预付费制)，将感染防控深入到单病种
8、管理与临床路径中；通过科学化、规范化、信息化管理，将循证的防控措施真正落实到临床一线工作中，最大限度降低感染发生率；感染防控工作不仅具有社会效益，也将有极大地经济效益。17第17页，共80页。危险性评价是JCI对一个院感项目的基本要求，所以每年至少做一次18第18页，共80页。19第19页，共80页。20第20页，共80页。风险管理过程21第21页，共80页。明确环境信息通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的目标目标，确定于组织相关的内部和外部参数参数，并设定风险管理的范围范围和有关风险准则准则22第22页，共80页。23第23页，共80页。风险评估风险评估随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新
9、方法的应用，人们对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业的风险值也随之升高。要降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险，就必须针对性制定预防与控制计划，采取及时评估、分析、风险评价24第24页，共80页。相关问题明确目标：预防和控制感染？降低多少的感染？零宽容？内部参数：已有的历史数据？外部参数：市级数据？省级数据？全国数据？范围：所有部位？所有科室？重点部位？风险准则：评价风险重要程度的标准确定风险评估程序25第25页，共80页。风险评估风险识别 发现、列举和描述风险要素的过程确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况 应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别认识到人的因素和组织因
10、素的重要性方法：基于证据，如检查表法，对历史数据的评审 系统性的团队方法 归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法26第26页，共80页。基于证据日常督导检查中发现的常见问题 手卫生不规范，60%医生不会 多数科室存在回套针头的现象医院感染监测 呼吸机相关肺炎，30例/千插管日 中心静脉导管相关血流感染，18例/千导管日 ICU的感染率明显高于其他科室，19.5%VS 4.6%脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，11.4%27第27页，共80页。头脑风暴法 激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及相关危害、风险、决策准则或应对办法 召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的专家团
11、队 引导，不要对任何观点加以批评 优点：激发想象力，有助于发现新的风险和全新的解决方案 各部门参与，全面沟通 速度快 缺点 参与者缺乏必要的技术及知识，无法给出有效的建议 较难保证过程及结果的全面性 可能某些重要观点的人保持沉默28第28页，共80页。风险评估风险分析增进对风险的理解，提供更详细的信息支持发生锐器伤 人群：手术医生？急诊护士？实习生？手术中徒手传递锐器 锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见 回套针帽 没有接受过培训29第29页，共80页。风险评估风险分析风险控制措施评估，现有控制措施是什么？风险后果分析，轻微？严重？严重程度如何确定？如何表述？风险的可能性分析：高概率？低概率？
12、历史数据，故障树或事件树筛出重要的风险不确定性及敏感性30第30页，共80页。手卫生依从性低 原因是什么：意识差？不会做？不知道？没有用品？可能引起什么后果：暴发？MDRO传播？感染率高？如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？呼吸机相关肺炎发病率高 原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？发生频率：每周1例？每天1例？会引起死亡吗？已采取控制措施了吗？更换螺纹管？还能采取哪些措施降低其发病率？31第31页，共80页。风险评估风险评价比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级 对未来行动进行决策 某个风险是否需要应对，干预？应对的优先次序，VAP？SSI？是否应开展某项应对活动，培训？该采取哪种途径
13、根据风险的大小决定根据风险的大小决定发现新识别的风险，制定新的风险准则 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区域32第32页，共80页。让数据说话让数据说话明确监测实施的负责部门；根据风险评估结果，设定监测目标；运用可及的“科学性”、“循证”手段进行监测；如何使这些监测手段与医院质量监控和患者安全总体计划相符；监测的频率；如何完成监测；数据收集的科学性、真实性等；及时统计、分析、反馈33第33页，共80页。风险应对执行一种或多种改变风险的措施递进的循环过程是否需要多部门参与实施应对措施后，重新评估风险水平是否可以承受进一步采取应对措施34第34页，共80
14、页。风险管理过程35第35页，共80页。感染防控计划，先进行感染防控计划，先进行风险评估风险评估相关部门 统计资料 风险评估 头脑风暴风险优先数风险优先数=风险严重度风险严重度X 发生频率（可能性）发生频率（可能性）风险优先数越高越需要立即采取行动风险优先数越高越需要立即采取行动监测目标 制定措施 检查整改 确立标准 36第36页，共80页。医院目前最紧要的院感医院目前最紧要的院感控制工作控制工作37第37页，共80页。美国医院拯救十万生命美国医院拯救十万生命行动行动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年前避免100，000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预
15、防三种主要的医院感染 -SSI -VAP -CA-BSI38第38页，共80页。督导和检查定期对风险与控制进行督导和检查 有关风险的假定仍然有效 风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有效 正在实现预期的结果 风险评估的结果是否符合实际经验 风险评估技术被正确使用 风险应对是有效的（措施的有效性）39第39页，共80页。失效模式和效应分析（FMEA）适用于风险识别、风险分析和风险评价是一种预应式风险管理方法是一种流程的管理方法从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施可以描述为一组系统化的活动 认可并评价产品/过程中的潜在失效及其后果 确定减少或消除潜在失效发生机会的措施 将全部
16、过程形成文件40第40页，共80页。FMEA的发展1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念用于飞机操控的失效分析1963年美国NASA成功将FMEA用于太空研究计划70年代美国军方开始使用该技术1993年出版的“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA推广为制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗产业，用于改善及降低医疗风险的发生41第41页，共80页。失效模式分析确定和区分高危行为每年至少选出一种高危行为确定潜在的“失效模式”及其影响重新设计流程已将这种模式的危险降至最低测试、实施并评价重新设计的流程42第42页
17、，共80页。FMEA的目的防患于未然设计保护屏障降低损害43第43页，共80页。确定危险优先数（RPN）RPN=SOD S=Severity严重度 O=Likelihood of Occurrence频度（发生率）D=Likelihood of Detection可探测度 RPN应依次排列进行改善 改善后应重新评估44第44页，共80页。优先次序RPN越高，越需要立即行动当严重度指标为9-10，不论RPN值是多少，都必须立即采取行动当改善行动实施后，须重新计算新的RPN持续改善行动直至所有失效模式的RPN都可接受为止45第45页，共80页。FMEA过程顺序子系统潜在失效模式潜在失效后果严重程度
18、级别潜在失效起因频度现行措施 探测度RPN建议措施责任目标完成日期措施结果功能要求预防控制采取的措施S O DRPN 功能要求是什么？后果是？有多遭？会是什么问题？无功能？功能降级?功能间歇？非预期功能？频率？起因是？怎样预防和控制？该方法在探测时有多好？能做什么？设计更改？过程控制？特殊控制？标准、程序或指南更改？46第46页，共80页。研究步骤47第47页，共80页。根本原因分析（RCA）适用于风险分析和风险评价目的是避免重大损失再次发生结构化分析 5-why法，剥离原因层及次原因层 故障树 鱼骨图 帕累托分析 根原因图48第48页，共80页。49第49页，共80页。50第50页，共80页
19、。RCA和FMEA比较RCARCAFMEARCAFMEA皆为非统计性方法主要目的均是为了减少病人伤害均包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻性焦点在已发生的事件焦点在整个流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒开放性问“为什么”问“若这样做，会怎样”51第51页，共80页。如何开展医院感染的风险管理？明确环境信息风险评估 风险识别 风险分析 风险评价风险应对与本院感控计划相结合52第52页，共80页。美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC 流行病与感染控制风险评估与计划53第53页，共80页。54第54页，共80页。55第55页，共80页。56第56页，共80页。57第57页，共80页。小儿小儿ICU风
20、险事件风险事件风险事风险事件发生件发生的可能的可能性性风险影响程度风险影响程度风险影风险影响的严响的严重性重性本年度的应对措施或改进重点本年度的应对措施或改进重点患者医务人员中心静脉导管相关血流中心静脉导管相关血流感染感染341121.继续开展针对CRBSI的目标监测2.落实针对CRBSI的一揽子干预措施导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染2214持续关注呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎521101.继续开展目标监测2.推行洗必泰口腔护理手术部位感染手术部位感染33191.开展该科室内病人SSI的目标监测2.查找感染病例的危险因素，并逐步干预胃肠道感染胃肠道感染2214加强奶瓶等物品清洁、消毒的管
21、理术后肺炎术后肺炎3216持续监控，规范呼吸纤支镜的管理医院感染爆发医院感染爆发14312持续监控，积极应对多重耐药菌感染多重耐药菌感染42181.落实接触隔离措施2.加强对清洁、消毒工作的监管58第58页，共80页。PDCA循环管理与循环管理与 感控持续质量改进的实践感控持续质量改进的实践59第59页，共80页。医院感染预防控制医院感染预防控制60第60页，共80页。感控持续质量改进感控持续质量改进与患者安全密切相关持续质量改进(Continuous Quality Improvement，CQI)，不仅强调质量，更重视过程的持续改进61第61页，共80页。过程改进方法过程改进方法-戴明环戴
22、明环62第62页，共80页。PDCA循环的特点循环的特点大循环套小循环、相互促进63第63页，共80页。PDCA循环的特点循环的特点PDCA循环是不断上升、爬楼梯式的循环，每转动一周，质量就提高一步64第64页，共80页。控制与改进的区别控制与改进的区别 质量管理与质量控制（第7版）205页美 James R.Evans William M.Lindsay著著,焦树斌译，中国人民大学出版社2013年7月版65第65页，共80页。等级医院评审PDCA循环与感控质量标准66第66页，共80页。67第67页，共80页。评审表述方式评审表述方式审表审表 A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效
23、B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目核的项目，或同意不设置的项目判定原则：要达到判定原则：要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档档的要求，要到的要求，要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。68第68页，共80页。第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改医疗质量安全管理与持续改进进一、医疗质量管理
24、组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 质量纵向评价 质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一 十九、二十、医院感染管理与持续改进二十一 二十五 质量块状评价69第69页，共80页。二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测70第70页，共80页。【】1医院感
25、染管理专职人员和监测设施配备符合 要求2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围，符合医院感染监测规范要求3每年开展现患病率调查，调查方法规范4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及 不同标本类型71第71页，共80页。【】符合符合“”，并，并1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施2、主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改72第72页，共80页。【】符合符合“”，并，并医院信息系统能够提供对医院感染
26、危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果73第73页，共80页。4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（）注：医院感染管理与持续改进共有注：医院感染管理与持续改进共有4 4项核心指标项核心指标74第74页，共80页。【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施75第75页，共80页。评分说明的制定遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过
27、程，实现医疗质评分说明的制定遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进量和安全的持续改进76第76页，共80页。感染预防与控制工作思感染预防与控制工作思路路p 更深入、更认真审视患者在医院就医过程，去寻找感染可能的隐患；p 各部门合作密切，开展监测与宣教工作，从制度、培训入手，从全院全员参与入手，将监测与环节控制相结合；p 通过风险评估，用监测数据说话，通过干预措施努力降低感染发生率；p 通过提高手卫生依从性的全院参与项目，提高员工的感控意识；77第77页，共80页。应用管理工具进行流程应用管理工具进行流程科学管理科学管理5S管理：在医疗废物、环境清洁、
28、饮食安全等项目PDCA在CRBSI预防、手卫生、器械集中管理、内镜管理、口腔管理等项目FMEA(失效模式与效应分析)在手术部位感染预防5S管理：在医疗废物、环境清洁、饮食安全等项目整理(SEIRI)：区分必需品和非必需品，现场不放置非必需品整顿(SEITON)：将寻找必需品的时间减少为零清扫(SEISO)：将岗位保持在无垃圾、无灰尘、干净整洁的状态清洁(SEIKETSU)：将整理、整顿、清扫进行到底，并且制度化修养(SHITSUKE)：对于规定了的事，大家都要遵守执行78第78页，共80页。感控团队的任务感控团队的任务进行医院感染管理质量持续改进进行医院感染管理质量持续改进提高医院感染管理水平提高医院感染管理水平保障医疗安全和质量保障医疗安全和质量具体要求具体要求 加强感控教育培训至关重要-通过普及感控知识，营造有利于医院感染预防和控制的感控文化。积极参与抗菌药物管理-多部门协作控制多重耐药菌感染79第79页，共80页。强化团队能力强化团队能力信念比指标更重要；信念比指标更重要；团队比个人更重要；团队比个人更重要；授权比命令更重要；授权比命令更重要；平等比权威更重要；平等比权威更重要；理智比激情更重要。理智比激情更重要。80第80页，共80页。
