1、第二讲第二讲 学习医案的视点学习医案的视点 第1页，共24页。怎样学好中医医案怎样学好中医医案v1.1.必须读好医案类书必须读好医案类书v2.2.怎样读好各家医案怎样读好各家医案主要内容主要内容第2页，共24页。怎样学好中医医案怎样学好中医医案v 医案类书医案类书是按是按“分类隶事分类隶事”的原则，将各种书中的病案搜集起来，的原则，将各种书中的病案搜集起来，按照病证、方剂、病因等名目，分门别类加以编排而成的研究医案按照病证、方剂、病因等名目，分门别类加以编排而成的研究医案的书籍。的书籍。1.1.必须读好医案类书必须读好医案类书（1 1）什么是医案类书）什么是医案类书第3页，共24页。医案类书医
2、案类书（2 2）几部好的医案类书）几部好的医案类书v名医类案名医类案1212卷，明代江瓘（字民莹）所辑，是现存卷，明代江瓘（字民莹）所辑，是现存最早的医案类书。最早的医案类书。v续名医类案续名医类案36卷，清代魏之璓（字玉璜）辑。是现存卷，清代魏之璓（字玉璜）辑。是现存篇幅最为浩博的一部医案类书。篇幅最为浩博的一部医案类书。（以上二书几乎将清（以上二书几乎将清乾隆年以前的医案囊括无遗。）乾隆年以前的医案囊括无遗。）第4页，共24页。v古今医案按古今医案按1010卷，清卷，清俞震所辑。该书将名医类案的内容加俞震所辑。该书将名医类案的内容加以补充，并去粗取精，选案千余则。以补充，并去粗取精，选案千
3、余则。v全国名医验案类编全国名医验案类编二集，何廉臣所编，二集，何廉臣所编，19381938年出版，搜集民国时年出版，搜集民国时期全国名医期全国名医6767家医案家医案371371则。则。v现代名中医类案选现代名中医类案选一册，余瀛鳌、高益民编著。一册，余瀛鳌、高益民编著。19831983年人民卫生年人民卫生出版社出版，内容大致包括出版社出版，内容大致包括1911191119801980年全国名医年全国名医135135家的医案家的医案436436则。则。v经方实验录经方实验录3 3卷，姜佐景编，卷，姜佐景编，19371937年出版。该书为姜氏录其老师年出版。该书为姜氏录其老师近代著名经方大家曹
4、颖甫先生之验案。近代著名经方大家曹颖甫先生之验案。v中国医药汇海中国医药汇海“医案部医案部”，蔡陆仙编。，蔡陆仙编。医案类书医案类书第5页，共24页。v医案类书大多医案类书大多以证类案以证类案，案后多有评说。一证完结，又有对，案后多有评说。一证完结，又有对该证所选诸案的综合分析，认真阅读这些按语评说是至关重要该证所选诸案的综合分析，认真阅读这些按语评说是至关重要的。的。在此基础上再结合病案本身进行反复思考，对于医案研在此基础上再结合病案本身进行反复思考，对于医案研究，可以事半功倍。究，可以事半功倍。医案类书医案类书（3 3）怎样读好医案类书）怎样读好医案类书第6页，共24页。v读好医案，能提高
5、我们对医家新理论的理解程度。读好医案，能提高我们对医家新理论的理解程度。v熟悉古今各家的主要学术见解，亦能帮助我们加深熟悉古今各家的主要学术见解，亦能帮助我们加深对具体一案的认识程度。对具体一案的认识程度。2.2.怎样读好各家医案怎样读好各家医案（1 1）联系医家的学术思想读）联系医家的学术思想读联系学术思想联系学术思想第7页，共24页。v治一孺人腹疼数年不愈，体内气血俱虚，竟以一味独参治愈，自注治一孺人腹疼数年不愈，体内气血俱虚，竟以一味独参治愈，自注云：气血俱虚，故用独参。云：气血俱虚，故用独参。v治一男子遗精消瘦，属阴虚无疑，症状有足寒身冷，是阳虚治一男子遗精消瘦，属阴虚无疑，症状有足寒
6、身冷，是阳虚之验，如此阴阳俱虚，石山亦用参芪之属调补而愈。之验，如此阴阳俱虚，石山亦用参芪之属调补而愈。v治一小儿，常欲用手捂住阴囊，辨证属上焦之阳气不降，肝治一小儿，常欲用手捂住阴囊，辨证属上焦之阳气不降，肝肾之阴气不升，上下阻隔，治取其中，仍以参芪为主，调理肾之阴气不升，上下阻隔，治取其中，仍以参芪为主，调理脾胃而获效。脾胃而获效。联系学术思想联系学术思想石山医案石山医案v明明汪机（字省之，乡人尊称为汪机（字省之，乡人尊称为石山居士石山居士）第8页，共24页。v为何石山为何石山双补气血，调理阴阳，升降上下双补气血，调理阴阳，升降上下皆以补气药参芪取效皆以补气药参芪取效呢？这就必须对汪氏呢？
7、这就必须对汪氏的的“营卫论营卫论”、“参芪论参芪论”这一独特的学这一独特的学术见解有深刻的认识：术见解有深刻的认识：联系学术思想联系学术思想第9页，共24页。v“营卫论营卫论”认为：阴阳是一个相对的概念，人体的阴阳是无限可分认为：阴阳是一个相对的概念，人体的阴阳是无限可分的。人身之气属阳，而气分为卫气和营气，卫气属阳中之阳，营气的。人身之气属阳，而气分为卫气和营气，卫气属阳中之阳，营气属阳中之阴，还可以继续分，营气之中的阳即是气，营气之中的阴属阳中之阴，还可以继续分，营气之中的阳即是气，营气之中的阴就是血。就是血。v汪氏本人是推崇汪氏本人是推崇朱丹溪朱丹溪的学者，的学者，丹溪丹溪提出：提出：“
8、阳常有余，阴常不阳常有余，阴常不足。足。”v据此，阳常有余即卫气常剽疾滑利，不可常补之。而阴常不足即营气常据此，阳常有余即卫气常剽疾滑利，不可常补之。而阴常不足即营气常不足，需要补充。那么补阴即补营，即兼补气血，这一推理便成立了。不足，需要补充。那么补阴即补营，即兼补气血，这一推理便成立了。联系学术思想联系学术思想第10页，共24页。v既要双补气血，就必须有一种本身兼俱双补特性的最既要双补气血，就必须有一种本身兼俱双补特性的最佳选择药物，这就是佳选择药物，这就是参、芪参、芪。v“参芪论参芪论”认为：参、芪性温可以补气，补气就可认为：参、芪性温可以补气，补气就可助阳，参、芪味甘可以补血，补血就能
9、益阴，那么助阳，参、芪味甘可以补血，补血就能益阴，那么参、芪就不单是补气药了，而是气血双补，阴阳咸参、芪就不单是补气药了，而是气血双补，阴阳咸调，补益脾胃，斡旋中焦的良药。调，补益脾胃，斡旋中焦的良药。联系学术思想联系学术思想第11页，共24页。v再参考其它学者对于再参考其它学者对于参、芪参、芪的论述，如的论述，如张元素张元素指出，指出，参、芪参、芪皆可升可降，配清轻之品上至巅顶，配沉浊之品直补下元。汪绮皆可升可降，配清轻之品上至巅顶，配沉浊之品直补下元。汪绮石的理虚元鉴认识更为深刻，指出石的理虚元鉴认识更为深刻，指出“人参大补元气，冲和粹人参大补元气，冲和粹美，不偏不倚，故在阴补阴，在阳补阳
10、，能温能清，可升可降，美，不偏不倚，故在阴补阴，在阳补阳，能温能清，可升可降，三焦并治，五脏咸调。三焦并治，五脏咸调。”而人参与黄芪配伍更加强了这一作用，而人参与黄芪配伍更加强了这一作用，“人参之补迅而虚，黄芪之补重而实人参之补迅而虚，黄芪之补重而实。”可见可见参、芪参、芪配伍，配伍，药性一快一慢，一迅一久，相须相依，增强药效。药性一快一慢，一迅一久，相须相依，增强药效。联系学术思想联系学术思想第12页，共24页。v至此，对于石山医案中，几乎案案用至此，对于石山医案中，几乎案案用参、芪参、芪，便有很，便有很清晰的认识了。清晰的认识了。v汪氏用汪氏用参、芪参、芪于临证达到如此纯熟的程度，当然也就
11、是其对于临证达到如此纯熟的程度，当然也就是其对“营卫论营卫论”、“参芪论参芪论”最好的印证。最好的印证。v汪氏既学汪氏既学东垣东垣，又宗，又宗丹溪丹溪，后世称他为，后世称他为“新安医学派新安医学派”的创的创始者，也确是名实相符。始者，也确是名实相符。联系学术思想联系学术思想第13页，共24页。v每案的组方皆具有每案的组方皆具有两个两个特点：特点：v一是药方基本以四类药组成，即一是药方基本以四类药组成，即补脾胃、升阳气、泻火热、治补脾胃、升阳气、泻火热、治兼证；兼证；v一是处方一是处方药味众多药味众多，而，而药量极轻药量极轻，配合严密。，配合严密。v这样的病案，如果不读这样的病案，如果不读东垣东
12、垣的脾胃内伤论，不了解脾胃气虚，导致的脾胃内伤论，不了解脾胃气虚，导致湿气下流，导致阴火上冲，导致内伤发热，那就很难了解其中之真湿气下流，导致阴火上冲，导致内伤发热，那就很难了解其中之真谛。谛。联系学术思想联系学术思想东垣的病案：东垣的病案：第14页，共24页。v张锡纯医案中善用石膏：张锡纯医案中善用石膏：v善用石膏治疗温热、发疹、痄腮等病；善用石膏治疗温热、发疹、痄腮等病；v善用其调治杂病，如：用大量生石膏治毛印棠痰饮，治于某外善用其调治杂病，如：用大量生石膏治毛印棠痰饮，治于某外感喘促，治袁简斋疟疾，治郭玉堂脑漏（鼻渊），治王荷轩痢感喘促，治袁简斋疟疾，治郭玉堂脑漏（鼻渊），治王荷轩痢疾，
13、治刘锡五腹痛三年不愈，治马叟痔疮，治吕氏幼童眼疾等疾，治刘锡五腹痛三年不愈，治马叟痔疮，治吕氏幼童眼疾等。v想要入细地掌握这些病案之中运用想要入细地掌握这些病案之中运用石膏石膏的经验，则必须仔细阅读的经验，则必须仔细阅读医学衷中参西录医学衷中参西录石膏解石膏解：结合相关论著结合相关论著（2 2）结合与本案有关的论著读）结合与本案有关的论著读第15页，共24页。v神农本草经认为神农本草经认为石膏石膏性微寒，原非大寒，性微寒，原非大寒，其苦寒之性远不如黄连、黄柏。其苦寒之性远不如黄连、黄柏。v石膏石膏宜于产乳，其性纯良可知，故可多用于宜于产乳，其性纯良可知，故可多用于产后温病。产后温病。v石膏石膏
14、善治外感实热，断无伤人之理，虚人外感发善治外感实热，断无伤人之理，虚人外感发热，以人参佐之。热，以人参佐之。v石膏石膏善清头面、咽喉之热。善清头面、咽喉之热。医学衷中参西录医学衷中参西录石膏解：石膏解：结合相关论著结合相关论著第16页，共24页。v石膏石膏药力常在上、中二焦，寒凉之性，不致下浸滑泄。药力常在上、中二焦，寒凉之性，不致下浸滑泄。v石膏石膏宜生用，不可煅用（煅石膏只适于金疮），宜生用，不可煅用（煅石膏只适于金疮），煅之则宣散之性变为收敛，容易敛邪。煅之则宣散之性变为收敛，容易敛邪。v石膏石膏质甚重，少用无效，必用一两以上方可去热。质甚重，少用无效，必用一两以上方可去热。v煎服法：将
15、煎服法：将生石膏生石膏煎汤去滓，再入余药煎服。煎汤去滓，再入余药煎服。结合相关论著结合相关论著医学衷中参西录医学衷中参西录石膏解：石膏解：第17页，共24页。v医学衷中参西录医学衷中参西录“石膏解石膏解”一文，将一文，将石膏石膏的药效、证治、的药效、证治、用法讲得清晰明白，再参阅其他医家运用用法讲得清晰明白，再参阅其他医家运用石膏石膏之案来读，则知张之案来读，则知张氏用氏用石膏石膏之功力，有如冰冻三尺，非一日之寒。之功力，有如冰冻三尺，非一日之寒。v明代金师愚治斑疹，专以石膏清胃热；明代金师愚治斑疹，专以石膏清胃热；v清代徐灵胎用清润药加石膏治朱宗臣阳痿；清代徐灵胎用清润药加石膏治朱宗臣阳痿；
16、v吴鞠通医案中有用石膏八两配方治何叟手足拘挛。吴鞠通医案中有用石膏八两配方治何叟手足拘挛。结合相关论著结合相关论著第18页，共24页。v张景岳医案：张景岳医案：v治一治一7070衰翁，伤寒后体虚难以发汗，与温补药十余日，衰翁，伤寒后体虚难以发汗，与温补药十余日，忽然寒慄特甚，但战后半日，不能作汗，景岳嘱用六味忽然寒慄特甚，但战后半日，不能作汗，景岳嘱用六味回阳饮（附子、人参、炮姜、归身、熟地、炙甘草），回阳饮（附子、人参、炮姜、归身、熟地、炙甘草），服药后大汗半日，以致身冷如脱，鼻息几无，而浸汗不服药后大汗半日，以致身冷如脱，鼻息几无，而浸汗不收，患家告急，景岳嘱再服原方，众皆恐惧，认为一服收
17、，患家告急，景岳嘱再服原方，众皆恐惧，认为一服尚且大汗不堪，怎能再服？景岳急令煎服，果然再进而尚且大汗不堪，怎能再服？景岳急令煎服，果然再进而愈。愈。结合相关论著结合相关论著第19页，共24页。v明此案须阅读明此案须阅读景岳全书景岳全书中对于中对于阳气阳气与与温补法温补法的有关论述，的有关论述，方能领会方能领会阳气阳气对于人体出汗与止汗、利尿与缩尿、生血与止对于人体出汗与止汗、利尿与缩尿、生血与止血、排精与固摄等多种生理功能的双向调节作用。血、排精与固摄等多种生理功能的双向调节作用。v阳虚之人，既可因阳虚推动无力而不能作汗，不能生血，尿闭，水阳虚之人，既可因阳虚推动无力而不能作汗，不能生血，尿
18、闭，水肿，精少不育，亦可由于阳虚固摄无权而发生自汗不止、崩漏下利、肿，精少不育，亦可由于阳虚固摄无权而发生自汗不止、崩漏下利、小便不禁、精滑胎坠。这样对于小便不禁、精滑胎坠。这样对于景岳景岳发汗止汗皆以一方统之，对于发汗止汗皆以一方统之，对于景岳景岳之善用温补，对于中医之异病同治，则会有更深刻的理之善用温补，对于中医之异病同治，则会有更深刻的理解。解。结合相关论著结合相关论著第20页，共24页。v中医医案不同于西医的病例，不是单一客观的诊断中医医案不同于西医的病例，不是单一客观的诊断记录而已，它不仅是罗列四诊所得，而且是对具体记录而已，它不仅是罗列四诊所得，而且是对具体病证诊断治疗的高度概括与
19、总结，有医家判断、分病证诊断治疗的高度概括与总结，有医家判断、分析、推理、辨证的线索可寻。有的明清医案，本身析、推理、辨证的线索可寻。有的明清医案，本身就是一篇短论文。就是一篇短论文。针对写作特点针对写作特点（3 3）针对具体病案的写作特点读）针对具体病案的写作特点读第21页，共24页。v医案写作形式多样，不拘一格：医案写作形式多样，不拘一格：v有的医文并茂，字句凝练；有的医文并茂，字句凝练；v有的论理深刻，独具匠心；有的论理深刻，独具匠心；v有的多有省略，言简意赅；有的多有省略，言简意赅；v有的词句偏长，深入细微。有的词句偏长，深入细微。v以上诸多形式，不一而足，因此必须熟谙中医病案的各种书
20、写特以上诸多形式，不一而足，因此必须熟谙中医病案的各种书写特点，这样才能读好读透点，这样才能读好读透。针对写作特点针对写作特点第22页，共24页。v多数医家采取以证类案的编排法，将自己采用不同治法治同多数医家采取以证类案的编排法，将自己采用不同治法治同一病证者数案列于一处。一病证者数案列于一处。v医案类书，则是在同一病证下搜集了不同医家的验案。医案类书，则是在同一病证下搜集了不同医家的验案。对照同类医案对照同类医案（4）对照同类医案分析对比读各家医案）对照同类医案分析对比读各家医案第23页，共24页。v治朱案曰：治朱案曰：“溺管淋疼，腑热为多，经月来每溺或大便，其坠下更甚，想溺管淋疼，腑热为多
21、，经月来每溺或大便，其坠下更甚，想阴精既损，肾气不收故也。肉苁蓉、柏子仁、枸杞子、大茴香、牛膝、茯阴精既损，肾气不收故也。肉苁蓉、柏子仁、枸杞子、大茴香、牛膝、茯苓。苓。”v某案曰：某案曰：“六旬有五，下焦亏虚，二便不爽，溺管痹疼，姑与肾气汤主之。六旬有五，下焦亏虚，二便不爽，溺管痹疼，姑与肾气汤主之。以肾气汤细涓滤清服。以肾气汤细涓滤清服。”v由诸案分析对比来看，由诸案分析对比来看，叶氏对淋证的思路有二叶氏对淋证的思路有二，认为淋证认为淋证实者属腑，实者属腑，为膀胱湿热；虚者属脏，因肾气不足，为膀胱湿热；虚者属脏，因肾气不足，因而治则为两门。因而治则为两门。v此两案皆为虚证，前者因实致虚，后案为肾气不足。两证方法虽似，而处此两案皆为虚证，前者因实致虚，后案为肾气不足。两证方法虽似，而处方却心细如发，不尽雷同。方却心细如发，不尽雷同。对照同类医案对照同类医案叶天士治淋一门，列有数案：叶天士治淋一门，列有数案：第24页，共24页。
