1、2022-7-30复旦大学附属儿科医院消化科Helicobacter pylori(Hp)G G-、微需氧菌、微需氧菌 生存于胃部及十二指肠的各区域内生存于胃部及十二指肠的各区域内1982年发现年发现Hp2005年马歇尔和沃伦教授年马歇尔和沃伦教授诺贝尔生理、医学奖诺贝尔生理、医学奖1994年年WHO列为列为I类致癌因子类致癌因子诺贝尔奖评审委员会评价：感谢马歇尔和沃伦的先驱性发现，使溃疡病从人们眼中的诺贝尔奖评审委员会评价：感谢马歇尔和沃伦的先驱性发现，使溃疡病从人们眼中的慢性病，变成了一种慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可
2、治愈的疾病”发达和发展中国家Hp患病率比较100806040200个体感染率个体感染率%01020304050607080年龄年龄Marshall 1994DevelopingcountriesWesterncountriesCarrier state fromchildhood infection(before 1945)Rapid acquisitionin childhood生命早期生命早期Person to person contagion 人传人人传人Crowding and poor sanitary condition居住环境拥挤、卫生条件差居住环境拥挤、卫生条件差慢性活动性胃炎
3、慢性活动性胃炎消化性溃疡消化性溃疡胃肠道外疾病胃肠道外疾病胃癌胃癌胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤宋斌宋斌,黄瑛黄瑛.微生物与感染微生物与感染,2013(01):63-65.1982年发现年发现Hp2005年马歇尔和沃伦教授年马歇尔和沃伦教授诺贝尔生理、医学奖诺贝尔生理、医学奖国际成人国际成人Hp共识更新共识更新2012年年 马马IV2015年年 京东共识京东共识2016年年 多伦多共识多伦多共识2017年年 马马V2000年年 三亚共识三亚共识2003年年 桐城共识桐城共识2007年年 庐山共识庐山共识2012年年 井冈山共识井冈山共识2017年年 杭州共识杭州共识儿童儿童Hp共识更新共识更新201
4、1年年 欧洲儿童共识欧洲儿童共识2015年年 中国儿童共识中国儿童共识2017年年 欧洲北美儿童共识欧洲北美儿童共识国内成人国内成人Hp共识更新共识更新2022-7-30JPGN 2017;64:9911003指南指南 GRADE分级分级建议：建议：强推荐强推荐 弱推荐弱推荐证据质量：证据质量：强强 中中 低低如果没有消化性溃疡，根除如果没有消化性溃疡，根除Hp不会改善临床症状不会改善临床症状如果考虑器质性疾病所致腹部不适，应行内镜检查，如果考虑器质性疾病所致腹部不适，应行内镜检查，而不是仅仅通过非侵入性方法检测而不是仅仅通过非侵入性方法检测Hp（GRADE：无：无 AGREEMENT：100
5、%）胃肠道症状临床胃肠道症状临床检查检查的主要目标应该是的主要目标应该是确定症状的根本原因确定症状的根本原因，而不仅仅是幽门螺杆菌感染的存在。而不仅仅是幽门螺杆菌感染的存在。这一声明反映了儿童关怀理念的共识，而不是证据。这一声明反映了儿童关怀理念的共识，而不是证据。因此，没有制定等级。通过率：因此，没有制定等级。通过率：100%。才才取胃黏膜行取胃黏膜行RUT和和Hp培养培养只有只有当证实当证实Hp感染感染将给予根除治疗时将给予根除治疗时胃窦黏膜结节样改变胃窦黏膜结节样改变无糜烂或无糜烂或溃疡样病变时溃疡样病变时GRADE：无：无 AGREEMENT：86%如果感染被证实，只如果感染被证实，只
6、在可能给予在可能给予治疗的情况下，治疗的情况下，胃镜胃镜时取时取活检活检，行快速尿素酶（行快速尿素酶（RUT）和）和Hp培养。培养。GRADE：弱：弱Quality of evidence：低：低 AGREEMENT：86%Hp相关并发症相关并发症如如PUD或癌症，或癌症，但发生率低但发生率低1根除根除Hp可能可能无法缓解无法缓解症状症状2根 除根 除 H p 的的相关风险，相关风险，如治疗失败、如治疗失败、腹泻等腹泻等3儿童根除儿童根除Hp后再感染率后再感染率高高4如果如果Hp感染是内镜感染是内镜检查时检查时偶然发现，治疗偶然发现，治疗与否与否应应与患与患儿儿/家属讨论后进行家属讨论后进行（
7、如，（如，IBD或乳糜泻检查时）或乳糜泻检查时）Hp高感染低收入人群中，高感染低收入人群中，20%地区的地区的功能性消化不良功能性消化不良患者患者16 中、日、韩成人消化科：不推荐中、日、韩成人消化科：不推荐 儿童儿童：Hp检测的目的是诊断引起临床症状的检测的目的是诊断引起临床症状的原因原因 该策略不能为疾病提供全面的诊断信息，中国儿童该策略不能为疾病提供全面的诊断信息，中国儿童 GRADE：强：强Quality of evidence：低：低 AGREEMENT：100%非侵入性方法检非侵入性方法检测到阳性即治疗测到阳性即治疗临床检查目的是临床检查目的是寻找潜在的病因寻找潜在的病因不推荐在儿
8、童中进行不推荐在儿童中进行“检测检测-治疗治疗”策略。策略。GRADE：强强Quality of evidence：高高 AGREEMENT：100%321根除根除Hp可以可以治愈治愈消化性溃疡，并防止其消化性溃疡，并防止其复发复发Hp根除治疗后根除治疗后需要继续使用需要继续使用 PPI 24周周治疗失败者需要接受治疗失败者需要接受补救补救治疗治疗推荐推荐为为胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡儿童行儿童行Hp检查。检查。如果确定如果确定Hp感染，应给予治疗和根除。感染，应给予治疗和根除。GRADE：强强Quality of evidence：高高 AGREEMENT：100%不推荐不推荐对功能性
9、腹痛疾病的儿童行对功能性腹痛疾病的儿童行Hp感染感染的诊断测试。的诊断测试。报警症状或体征报警症状或体征GRADE：强：强 Quality of evidence：中等：中等 AGREEMENT：93%GRADE：弱：弱 Quality of evidence：低：低 AGREEMENT：100%201320142018Hp感染作为感染作为儿童儿童缺铁性贫血缺铁性贫血（IDA）的初步）的初步检查检查方法方法用非侵入性方法对用非侵入性方法对难治性难治性IDA进行进行Hp检测检测难治性难治性IDA，胃镜胃镜检查并取胃黏膜检测检查并取胃黏膜检测Hp难治性难治性IDA，胃镜证实，胃镜证实Hp感染感染治
10、疗：治疗：根除根除Hp+补铁补铁GRADE：弱：弱Quality of evidence：低：低 AGREEMENT：93%对慢性血小板减少性紫癜患儿，如果非侵入性方法检测对慢性血小板减少性紫癜患儿，如果非侵入性方法检测Hp阳性，阳性，是否进一步行是否进一步行胃镜检查胃镜检查需考虑患儿的病情和血小板计数。需考虑患儿的病情和血小板计数。当寻找慢性免疫性血小板减少性紫癜（当寻找慢性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）病因时，）病因时，可考虑行可考虑行Hp感染感染的的无创性无创性诊断测试。诊断测试。血小板血小板90%GRADE：强：强Quality of evidence：低：低 AGREEMENT：1
11、00%根除目标值：根除目标值：90%大部分国家克拉霉素原发耐药超过一线治疗推荐的域值（大部分国家克拉霉素原发耐药超过一线治疗推荐的域值（35203040203040阿莫西林阿莫西林15-2425-343550075010005007501000克拉霉素克拉霉素15-2425-3435250500500250500500甲硝唑甲硝唑15-2425-3435250500500250500500铋剂铋剂10岁岁262 qid524 qidPPI的使用小小年龄患儿用量较青少年和成人要年龄患儿用量较青少年和成人要大大，才能有效抑酸，才能有效抑酸CYP2C19快代谢型患儿，可用埃索美拉唑和雷贝拉唑快代谢型
12、患儿，可用埃索美拉唑和雷贝拉唑饭前饭前至少至少15分钟服用分钟服用益生菌益生菌可以减少益生菌可以减少治疗的不良反应治疗的不良反应益生菌可以提高益生菌可以提高Hp根除率根除率现有证据不足，暂不推荐益生菌常规用于现有证据不足，暂不推荐益生菌常规用于Hp根治的辅助治疗根治的辅助治疗疗程GRADE：强：强 Quality of evidence：中等：中等 AGREEMENT：100%GRADE：强：强 Quality of evidence：高：高 AGREEMENT：93%症状缓解不代表症状缓解不代表Hp根除，根除，治疗后治疗后4周要评估周要评估6岁的岁的13C检查有假阳性；检查有假阳性；儿童不推
13、荐儿童不推荐14C检查检查单克隆单克隆大便大便Hp抗原检测两步法抗原检测两步法准确性不受年龄影响准确性不受年龄影响多克隆大便多克隆大便Hp抗原检测准确性抗原检测准确性低于低于13C和两步法单克隆抗原和两步法单克隆抗原推荐治疗结束推荐治疗结束4周后对幽门螺杆菌疗法进行评估周后对幽门螺杆菌疗法进行评估推荐使用以下一项方法来确定推荐使用以下一项方法来确定Hp根除根除是否成功：是否成功：GRADE：强：强Quality of evidence：低：低AGREEMENT：100%如果因为症状反复，无法停用抑酸剂，检查前如果因为症状反复，无法停用抑酸剂，检查前2天换用天换用H2受体受体拮抗剂，可提高检查的
14、灵敏性。拮抗剂，可提高检查的灵敏性。至少停至少停PPI两周后、停抗生素两周后、停抗生素4周后周后再进行幽门螺杆菌检查再进行幽门螺杆菌检查（Hp根除治疗后复查）根除治疗后复查）。GRADE：强：强 Quality of evidence：低：低 AGREEMENT：93%如果如果Hp治疗失败，补救治疗应治疗失败，补救治疗应个性化考虑个性化考虑抗生素敏感性、儿童年龄、可用的抗生素抗生素敏感性、儿童年龄、可用的抗生素。抗生素敏感性抗生素敏感性上一次治疗方案上一次治疗方案补救治疗方案补救治疗方案青少年可考虑左氧氟沙星或四环素青少年可考虑左氧氟沙星或四环素新老指南的差别-谁需要检测Hp201720111
15、.在准备治疗的情况下，内镜检查时取胃黏膜行在准备治疗的情况下，内镜检查时取胃黏膜行Hp检测检测2.缺铁性贫血缺铁性贫血患儿不推荐在首次寻找病因时行患儿不推荐在首次寻找病因时行Hp检测检测3.对对慢性慢性ITP患儿可考虑用非侵入性方法检测患儿可考虑用非侵入性方法检测Hp（弱推荐）（弱推荐）4.对对生长发育迟缓生长发育迟缓患儿不推荐患儿不推荐Hp检测检测5.删除：胃癌或胃删除：胃癌或胃MALT淋巴瘤家族史患儿行淋巴瘤家族史患儿行Hp检测检测1.未提及未提及2.未提及未提及3.Hp感染与感染与ITP有关依据不充分有关依据不充分4.Hp感染与生长发育迟缓有关依据不充分感染与生长发育迟缓有关依据不充分5
16、.胃癌或胃胃癌或胃MALT淋巴瘤家族史患儿建议行淋巴瘤家族史患儿建议行Hp检测检测新老指南的差别-如何检测Hp20172011至少需要至少需要6块块胃黏膜标本用于病理组织学检查胃黏膜标本用于病理组织学检查另至少另至少1块胃黏膜标本用于分子生物学检测或细菌培养块胃黏膜标本用于分子生物学检测或细菌培养取胃窦和胃体黏膜用于病理组织学检查和取胃窦和胃体黏膜用于病理组织学检查和RUT检查检查或细菌培养或细菌培养新老指南的差别-谁需要根除Hp201720111.若内镜检查时无意发现若内镜检查时无意发现Hp感染，是否根除需要和感染，是否根除需要和 患儿及家长讨论根除患儿及家长讨论根除Hp的利与弊的利与弊2.
17、慢性慢性ITP患儿建议根除患儿建议根除Hp（弱推荐）（弱推荐）没有消化性溃疡，但侵入性检测方法证实没有消化性溃疡，但侵入性检测方法证实Hp感染感染建议根除建议根除Hp新老指南的差别-如何治疗Hp感染患儿201720111.国家国家/地区医疗中心需要检测一线治疗方案的效果地区医疗中心需要检测一线治疗方案的效果2.一线治疗方案有改变一线治疗方案有改变3.有条件的话，建议根据胃黏膜药敏结果进行治疗有条件的话，建议根据胃黏膜药敏结果进行治疗4.疗程疗程14天天5.年龄小的患儿年龄小的患儿PPI用量稍高，用量稍高，1.5-2.5mg/kg.d6.医生需要和向患儿及家长强调坚持治疗的重要性医生需要和向患儿
18、及家长强调坚持治疗的重要性1.不同国家需要检测不同国家需要检测Hp的耐药变化的耐药变化2.一线治疗：标准三联、含铋三联、序贯疗法一线治疗：标准三联、含铋三联、序贯疗法3.克拉霉素高耐药地区，需行克拉霉素药敏试验，根据结果指导治疗克拉霉素高耐药地区，需行克拉霉素药敏试验，根据结果指导治疗4.疗程疗程7-14天天5.PPI剂量剂量1-2mg/kg.d6.坚持治疗的重要性在讨论中提及，未表述在推荐意见中坚持治疗的重要性在讨论中提及，未表述在推荐意见中1.世界范围内克拉霉素高耐药：世界范围内克拉霉素高耐药：不应将不应将“克克”作为一线治疗作为一线治疗2.不知耐药情况不知耐药情况不用克拉霉素的三联治疗不用克拉霉素的三联治疗不用序贯疗法不用序贯疗法3.含铋四联含铋四联：儿童缺新的、设计良好的研究儿童缺新的、设计良好的研究4.伴同疗法伴同疗法：成人成人10-14天最有效，一线；儿童（双耐，可能优于高剂量天最有效，一线；儿童（双耐，可能优于高剂量青霉素方案）？青霉素方案）？5.补救治疗补救治疗：成人提高成人提高PPI和甲硝唑剂量，儿童可考虑和甲硝唑剂量，儿童可考虑2022-7-30指南指南的临床指导性的临床指导性国外国外指南与指南与中国中国临床实践的借鉴性临床实践的借鉴性伴同疗法伴同疗法含铋方案含铋方案补充益生菌补充益生菌Hp疫苗疫苗2022-7-302022-7-30
