1、（gastroesophageal reflux disease）(GERD)教学内容：教学内容：1.胃食管反流病的发病机制与临床分型 2.诊断技术进展 3.治疗策略选择 4.共识意见解读重点重点：胃食管反流病的食管外表现、诊断方法、治疗策略选择 难点难点：胃食管反流病的发病机制概念 GERD是是胃内容物胃内容物反流入食管反流入食管引起不适症状和引起不适症状和（或）（或）并发症的一种疾病。并发症的一种疾病。糜烂性食管炎糜烂性食管炎（reflux esophagitis,RE）GERD 非糜烂性反流病非糜烂性反流病分类：分类：（non-erosive reflux disease,NERD）Ba
2、rrett食管食管(BE)糜烂性食管炎或反流性食管炎（糜烂性食管炎或反流性食管炎（RERE）有反流症状，同时内镜下食管粘膜有明显糜烂有反流症状，同时内镜下食管粘膜有明显糜烂 溃疡等溃疡等炎症病变者。炎症病变者。非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD）有反流症状，但内镜检查食管黏膜无明显病变。有反流症状，但内镜检查食管黏膜无明显病变。Barrett Barrett 食管（食管（BEBE）食管下段黏膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的食管下段黏膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病理现象。一种病理现象。胃食管反流病胃食管反流病(GERD)(GERD)是由多种因素造成的消是由多种因
3、素造成的消化道动力障碍性疾病。化道动力障碍性疾病。发病机制：发病机制：1 1、下食管扩约肌（、下食管扩约肌（LESLES）异常）异常 2 2、一过性、一过性下食管扩约肌松弛（下食管扩约肌松弛（TLESRTLESR）3 3、食管裂孔疝、食管裂孔疝 4 4、胃排空障碍、胃排空障碍 发病机制发病机制5 5、内脏敏感性增高、内脏敏感性增高6 6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物质对食、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物质对食管粘膜的损害管粘膜的损害7 7、夜间反流、夜间反流发病机制发病机制 1 1、下食管扩约肌（、下食管扩约肌（LESLES）异常）异常 LESLES是指食管末端约34cm长的环形肌束。正
4、常人静息时LES压为10-30mmHg10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。发病机制发病机制 下列因素可影响下列因素可影响LESLES压力下降：压力下降：贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。发病机制发病机制 2 2、一过性下食管扩约肌松弛一过性下食管扩约
5、肌松弛（TLESRTLESR）指非吞咽非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快，LES 的最低压更低。TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。发病机制发病机制3 3、食管裂孔疝、食管裂孔疝 食管裂孔疝使食管对酸酸的清除降低 食管裂孔疝的疝囊的大小大小是反流性食管炎最强的预测因子。发病机制发病机制食管裂孔疝4 4、胃排空障碍、胃排空障碍 胃酸和胃蛋白酶是造成食管粘膜损害的最主要成分 胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与部分胃食管反流病患者的粘膜损害过程。发病机制发病机制胃胃Sphin
6、cter of Oddi胆胆胰腺胰腺十二指肠十二指肠胆汁反流胆汁反流酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道食道LES5 5、内脏敏感性增高、内脏敏感性增高 部分患者无病理性食管酸暴露，对痛觉过敏。6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物质对食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物质对 食管粘膜的损害食管粘膜的损害 抗反流屏障减弱 食管对反流物的清除能力下降 反流物对食管粘膜攻击作用发病机制发病机制食管黏膜屏障食管黏膜屏障：上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮后上皮屏障：黏膜下血液长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘
7、膜屏障作用下降导致反流性食管炎。7 7、夜间反流、夜间反流发病机制发病机制食管、食管、LES动力障碍动力障碍 GERD酸、胆汁酸酸、胆汁酸攻击因子攻击因子 病因以及发病机制促进反流产生的因素促进反流产生的因素裂孔疝裂孔疝减轻下段食道括约肌减轻下段食道括约肌压力的食物压力的食物(脂肪、辛脂肪、辛辣食物、饮酒等辣食物、饮酒等)反流性食管炎反流性食管炎吸烟吸烟餐后不活动餐后不活动暴饮暴食暴饮暴食妊娠妊娠药物药物 Ca2+拮抗拮抗剂剂 安定安定 茶碱茶碱 抗胆碱药抗胆碱药 阻滞剂阻滞剂典型症状典型症状 1）烧心：自胃或下胸部冲向颈部的的感觉，餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重 2）反流：反酸、
8、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重）临床表现临床表现3)少见或不典型的相关症状:胸痛(排除心脏因素后)、上腹痛、嗳气、腹胀、早饱、上腹烧灼感、恶心、吞咽困难等。食管外症状:咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙蚀症等。临床表现临床表现食管外表现食管外表现：咳嗽、哮喘、咽喉炎咳嗽、哮喘、咽喉炎u反流物吸入气道反流物吸入气道 支气管黏膜炎症、痉挛支气管黏膜炎症、痉挛咳嗽、哮喘：咳嗽、哮喘：阵发性、夜间发作、气喘。阵发性、夜间发作、气喘。吸入性肺炎、肺间质纤维化吸入性肺炎、肺间质纤维化u反流物刺激咽喉部反流物刺激咽喉部咽喉炎、声嘶咽喉炎、声嘶 临床表现临床表现食管损伤食管损伤综合征综合征已证实已证实相关相关
9、可能可能相关相关反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎典型反流症状典型反流症状反流相关胸痛反流相关胸痛症状症状综合征综合征食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征临床表现临床表现24hPH监测监测食管食管测压测压滴酸滴酸试验试验食管食管吞钡吞钡核素核素检查检查24hBIL监测监测内镜内镜检检查查实验室检查实验室检查内镜检查：内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断严重程度和有无并发症，
10、但不能排除胃食管反流病。1994年洛杉矶分级法：年洛杉矶分级法：正常：正常：黏膜无破损 A级：级：一个或一个以上黏膜破损，5mm B级：级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无无融合融合 C级：级：黏膜破损融合，融合，75%的食管周径 D级：融合，级：融合，75%的食管周径实验室检查实验室检查正常食管 LA-A一个或一个以上黏膜破损，一个或一个以上黏膜破损，5mmLA-B一个或一个以上黏膜破损，一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合无融合LA-C黏膜破损融合，黏膜破损融合，75%的食管周径的食管周径LA-D病灶融合，病灶融合，75%的食管周径的食管周径24小时食管小时食管PH检测：检测：24小时
11、食管小时食管pH监测：监测：pH4为确定反流存在的界限为确定反流存在的界限点。点。pH4的时间称为反流时间，的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。是临床应用最广泛的反流变量。实验室检查实验室检查BRAVO pH胶囊观察指标：pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值）pH4次数 5分钟以上反流次数 最长反流时间 反流指数该项检查前该项检查前3 3日停用胃动力药物和抑酸药物日停用胃动力药物和抑酸药物实验室检查实验室检查l食管吞钡食管吞钡X线检查：线检查：严重反流性食管炎、食管癌严重反流性食管炎、食管癌l食管诱发试验：食管诱发试验：目前临床上已较少使用目前临床上已较少使用l食管测压：食管测
12、压：LESLES静息压为静息压为10-30mmHg10-30mmHg，LES6mmHgLES6mmHg易致易致反流。可作为辅助性诊断方法反流。可作为辅助性诊断方法实验室检查实验室检查1.PPI实验实验（标准剂量PPI、每天两次服用，疗程1-2周）：对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时。尤其是上消化道内镜检查阴性时。如症状明显改善，则支持酸相关如症状明显改善，则支持酸相关GERDGERD的诊断；的诊断；如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素参与如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。或不支持诊断。PPI
13、试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点，缺点是特异性较低。PPI阴性有以下几种可能：抑酸不充分；存在酸以外因素诱发的症状；症状不是反流引起的。诊断诊断2.食管反流监测食管反流监测未使用PPI者可选择单纯单纯pHpH监测监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测，以检测非酸反流。食管食管pHpH测定和腔内阻测定和腔内阻抗技术抗技术的联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性，同时明确反流物与反流症状的关系，可以监测出所有的反流事件，并可对抗反流屏障的功能作出最合理的判断，比两者分别单独应用要有优势。诊断诊断诊断诊断3.具有反流症状的初诊患者建议行内镜内镜检查检查，内镜检查正常者不推荐进行食管活检。美国胃
14、肠病学会建议首先行PPI试验，疗效欠佳再进行内镜检查。我国2006年GERD共识就推荐先行内镜检查先行内镜检查，原因是我国胃癌及食管癌的发病率高，且胃镜检查已广泛开展，且成本低。诊断诊断4.食管钡剂造影食管钡剂造影不被推荐为GERD的诊断方法不推荐的原因是该检查的敏感性低，仅在患者存在吞咽困难时可考虑行此项检查。诊断诊断5.食管测压食管测压 了解食管动力状态，用于术前评估食管功能，可以帮助食管pH电极定位，不能作为GERD的诊断手段。典型反流症状典型反流症状+内镜检查内镜检查 阳性阳性 阴性阴性 24h食管食管PH监测监测 PPI试验性治疗试验性治疗诊断诊断治疗目标治疗目标缓解症状缓解症状治愈
15、食管炎治愈食管炎提高生活质量提高生活质量预防复发和并发症预防复发和并发症治疗治疗 改变生活方式与饮食习惯：改变生活方式与饮食习惯：1、高枕：、高枕：15-20cm2、避免睡前避免睡前2小时进食及餐后卧床小时进食及餐后卧床3、避免进食使、避免进食使LES压降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、压降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、浓茶，戒烟酒浓茶，戒烟酒4、尽量避免使用降低、尽量避免使用降低LES压的药物：硝酸甘油制剂、钙压的药物：硝酸甘油制剂、钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂是GERD治疗的首选药物，单剂量治疗无效可改双倍剂量，一种PPI无效可尝试更换另一种PPI。治疗治疗
16、4.对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常需要加倍加倍5.对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择6.内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实治疗治疗7.西方国家有证据显示长期使用PPI可以增加增加 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关 研究8.PPI与抗血小板药物抗血小板药物联用对心血管事件发生率 的影响有争议，西方国家早期研究认定两者合用会增加增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量研究治疗治疗9.维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗按需治疗和长期治疗。NERD及轻度
17、食管炎（LA-A级和LA-B级）患者可采取按需按需治疗。PPI为为首选首选药物药物，抗酸剂也是可选药物10.PPI停药后正在复发，重度食管炎（LA-C级及LA-D级）患者通常需要PPI长程维持长程维持治疗（关于Barrett食管的治疗，请参考相关共识意见）治疗治疗On-demand治疗治疗1.尚无统一定义，可认为采用双倍剂量的PPI治 疗8-12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善2.PPI治疗无效原因众多，首先需检查患者的依从性，优化优化PPI的使用 a.持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，PPI快代谢，高分泌状态，解剖异常如巨大食管裂孔疝）b.持续的胃和十二指
18、肠非酸反流 c.食管粘膜完整性持续破坏 d.对酸、弱碱和（或）气体反流的食管高敏感性。难治性难治性GERD难治性GERD患者采用食管阻抗食管阻抗-pH监测监测及内镜检查内镜检查等进行评估4.若反酸监测提示难治性GERD患者存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛治疗不建议不建议对非酸反流者行手术治疗 小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露的难治性GERD无论症状是否与反流相关，其术后5年的结果相似。治疗治疗反流性反流性食管炎尤其是重度重度食管炎（LA-C及LA-D级）患者，治疗后建议其定期进行随访定期进行随访2.对于Barrett食管患
19、者，建议其定期进行内镜复查：l对不伴不伴异型增生者每每2年年复查一次，如2次复查未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽至3年年。l对伴轻度轻度异型增生者，第1年应每6个月个月内镜复查1次，若异型增生无进展，可每年每年复查1次。l对重度重度异型增生的BE，有两个选择两个选择：建议内镜或手术内镜或手术治疗治疗，或密切监测随访密切监测随访，每3个月个月复查胃镜1次，直到检出黏膜内癌。3.合并食管狭窄的患者经扩张后需PPI维持治疗维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道治疗治疗GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI试验试验2.对于PPI治疗无效无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找寻找相关原因3.对于PPI治疗无效的食管外症状患者，不不建议其行外科手术治疗治疗治疗
