1、儿童益生菌的优选方案儿童益生菌的优选方案文飞球文飞球2019年年1月月16日日优选方案原则顺序优选方案原则顺序1.尽量选择安全性高的菌种尽量选择安全性高的菌种2.尽量选择符合儿童肠道特点的菌种尽量选择符合儿童肠道特点的菌种3.尽量选择疗效确切的菌种尽量选择疗效确切的菌种4.遵从剂量依赖性原则遵从剂量依赖性原则Source:zh.wikipedia.org/wiki/(维基百科-细菌分类表)临床常用的人肠道原籍益生菌种类多，医生面临选择临床常用的人肠道原籍益生菌种类多，医生面临选择肠球菌(Enterococcus)嗜酸乳酸杆菌(L.acidophilus)保加利亚乳酸杆菌(L.bulgaricu
2、s)嗜热链球菌(S.thermophilus)酪酸梭菌(C.butyricium)长双栖杆菌(B.longum subsp.longum)婴儿双歧杆菌(B.longum subsp.infantis)青春双歧杆菌(B.adolescentis)原则一：选择安全性高的菌株益生菌制剂临床应用的安全性“益生菌一般来讲是安全的益生菌一般来讲是安全的(GRAS)”WHO/FAO1欧洲食品安全委员会欧洲食品安全委员会2中华预防医学会微生态临床儿科组专家共识中华预防医学会微生态临床儿科组专家共识3对益生菌的安全性的担心对益生菌的安全性的担心1-3潜在感染潜在感染携带和传递抗生素耐药性携带和传递抗生素耐药性有
3、害代谢产物有害代谢产物1 Joint FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food London.April 30,20192 EU-PROSAFE Project Trends in Food Science&Technology 2019;19:102-1143 中华预防医学会微生态学分会儿科学组 中国实用儿科杂志 2019;26(1):17-20GRAS:The generally recognised as safe(GRAS)有潜在感染报道的菌种
4、肠球菌属肠球菌属1-6 -菌血症、心内膜炎、泌尿道感染菌血症、心内膜炎、泌尿道感染鼠李属乳酸杆菌鼠李属乳酸杆菌1-3菌血症菌血症枯草杆菌枯草杆菌1,3菌血症、败血症菌血症、败血症布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌3,7真菌血症真菌血症1 Joint FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food London.April 30,20192 Trends in Food Science&Technology 2019;19:102-1143 中国实用儿科杂志 2019;
5、26(1):17-204 Intern.J Food Micro.2019;88(2-3):255-2625 Expert Opinion on Biological Therapy 2019;4(9):1519-15316 Koch S,et al.Vaccine 2019;22(7):822-8307 Journal of Clinical Microbiology 2019;41(11):5340-3Hornef M.,et al.Nature Reviews Immunology 2019;12:9-23肠上皮细胞肠上皮细胞增殖增殖微生态密度微生态密度/多样性多样性淋巴细胞迁淋巴细胞迁
6、移移/成熟成熟出生前出生前新生儿期新生儿期成年人期成年人期出生出生脱奶期脱奶期0-3岁是肠道菌群建立关键期，与消化岁是肠道菌群建立关键期，与消化/免疫成熟发育同步免疫成熟发育同步此时期特点：发育不完善需优选原籍菌，没有侵袭性的菌株！原则一：选择安全性高的菌株原则二：选择符合儿童肠道特点的菌种酪酸梭菌和婴儿双歧是原籍菌，出生早期即开始定植！Reinhardt C,et al.JPGN 2009;48:249-256人类肠道菌群程序性定植示意图人类肠道菌群程序性定植示意图厚壁菌门厚壁菌门(链球菌属链球菌属,梭状芽孢梭状芽孢菌属菌属)拟杆菌门拟杆菌门(脆弱拟杆菌属脆弱拟杆菌属)放线菌门放线菌门(双歧
7、杆菌属双歧杆菌属)变形菌门变形菌门(埃希氏杆菌属埃希氏杆菌属)n奈瑟氏菌属奈瑟氏菌属n螺旋杆菌属螺旋杆菌属n肠杆菌属肠杆菌属n埃希氏菌属埃希氏菌属n克雷伯菌属克雷伯菌属n变形杆菌属变形杆菌属n沙门氏菌属沙门氏菌属n志贺氏菌属志贺氏菌属n耶尔森菌属耶尔森菌属n立克次体属立克次体属n军团菌属军团菌属n假单孢菌属假单孢菌属n弧菌属弧菌属不分解粘液，无侵袭性，安全不致病Fumiaki Abe,et al.Anaerobe 2019;16:131-136 取健康人粪便样本，进行高压灭菌(120,20min),分离出婴儿双歧杆菌、长双歧杆菌、短双歧杆菌分别用MRS培养基和MRS培养基+1%葡萄糖于37条件
8、下培养48小时，查看溶解带B.breveB.infantis高压粪便样本高压粪便样本粪便样本粪便样本B.longum0.3%肠粘液培养基肠粘液培养基0.3%肠粘液肠粘液+1%葡萄糖培养基葡萄糖培养基各种双歧杆菌菌株对肠粘膜的降解实验各种双歧杆菌菌株对肠粘膜的降解实验婴儿型双歧杆菌属的特点婴儿型双歧杆菌属的特点婴幼儿肠道定植特点婴幼儿肠道定植特点母乳喂养婴儿母乳喂养婴儿4月龄定植丰度构成比高达月龄定植丰度构成比高达60%菌种特点菌种特点极度畏氧，畏酸、耐受胆汁极度畏氧，畏酸、耐受胆汁对青霉素类高度敏感，大环内酯类中度敏感，氨基糖甙类不敏感对青霉素类高度敏感，大环内酯类中度敏感，氨基糖甙类不敏感粘
9、附性和定植力极高粘附性和定植力极高不降解粘液，无侵袭性不降解粘液，无侵袭性代谢特点代谢特点拥有最全面的母乳代谢酶，母乳利用率最高拥有最全面的母乳代谢酶，母乳利用率最高拥有牛乳糖酶，预防牛奶不耐受拥有牛乳糖酶，预防牛奶不耐受代谢主要产物：乳酸代谢主要产物：乳酸原则三：选择疗效确切的菌种母乳喂养儿的双歧杆菌定植特点：0-4月时占绝对优势 11 Avershina E,et al.Applied and Environmental Microbiology.2019;79(2):497-507前瞻性队列研究，前瞻性队列研究，87对阴道产、产后对阴道产、产后100%母乳喂养至少母乳喂养至少4个月的健康
10、足月儿及其母亲粪便样本个月的健康足月儿及其母亲粪便样本2%怀孕早期怀孕早期(8-20周周)怀孕晚期怀孕晚期(30-40周周)出生出生3天天出生出生10天天4月龄月龄生后生后1岁岁生后生后2岁岁60%两丫双歧杆菌两丫双歧杆菌齿双歧杆菌齿双歧杆菌青春双歧杆菌青春双歧杆菌短双歧杆菌短双歧杆菌长型长型/婴儿型婴儿型双歧杆菌双歧杆菌粪便双歧杆菌各菌种的相对丰度粪便双歧杆菌各菌种的相对丰度(%细菌总量细菌总量)2%8%2%12 很强粘附能力，服药很强粘附能力，服药7天结肠活菌量达天结肠活菌量达105-108CFU/gSource:International Dairy Journal 2019;12:19
11、7-200婴儿双歧杆菌在结肠炎患者粪便的定植丰度婴儿双歧杆菌在结肠炎患者粪便的定植丰度 8例临床诊断溃疡性结肠炎受试者(年龄31-69岁，中位年龄47岁)，连续7天服用婴儿双歧杆菌(3*1011CFU/日)，服药前后及服药第2-4天结肠镜检并取样测定婴儿双歧杆菌活菌量*检测限为104CUF/g 13 婴儿双歧杆菌拥有最全面的母乳代谢酶Sela DA,et al.PNAS 2019;105(48):18964-18969婴儿型双歧杆菌发酵的人乳寡聚糖及代谢产物婴儿型双歧杆菌发酵的人乳寡聚糖及代谢产物寡聚糖寡聚糖代谢产物代谢产物L-海藻糖海藻糖半乳糖半乳糖N-乙酰氨葡糖胺乙酰氨葡糖胺唾液酸唾液酸
12、海藻糖酶海藻糖酶 -半乳糖半乳糖酶酶 LNB-LNB-磷酸化酶磷酸化酶 -己糖己糖胺胺酶酶 唾液酸酶唾液酸酶 细菌菌体内人乳寡聚糖水解细菌菌体内人乳寡聚糖水解海藻糖海藻糖葡萄糖葡萄糖半乳糖半乳糖寡聚糖寡聚糖Neu4AcGlcNAcGlcNAc：N-乙酰葡糖胺；Neu4Ac：N-乙基神经氨酸；LNB葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖/半乳糖半乳糖 14 与其它双歧杆菌相比，婴儿双歧杆菌对人乳寡聚糖的利用率最高Sela DA,et al.Trends in Microbiology 2019;18:298-307消耗量占比消耗量占比(%)人乳寡聚糖人乳寡聚糖(相对丰度相对丰度%)婴儿型长双歧杆菌婴儿型长双歧
13、杆菌长型长双歧杆菌长型长双歧杆菌短双歧杆菌短双歧杆菌青春双歧杆菌青春双歧杆菌双歧杆菌各种系对人乳寡聚糖双歧杆菌各种系对人乳寡聚糖(HMO)的利用率的利用率婴儿双歧杆菌特异性通过树突细胞促进Treg分化成熟 15 婴儿双歧杆菌激活不同源性婴儿双歧杆菌激活不同源性DC细胞诱导细胞诱导Treg细胞分化细胞分化MDDC：单核细胞源性树突细胞MDC：骨髓源性树突细胞PDC：类浆细胞源性树突细胞Corinne Grangette.GUT 2019;7(3):e32841-e32851Patrycja Konieczna.,et al.Gut 2019;61:354-366Treg细胞分泌细胞分泌IL-10
14、(pg/ml)未刺激未刺激DC婴儿双岐杆菌刺激婴儿双岐杆菌刺激DCMDDC-T 细胞细胞mDC T 细胞细胞pDC-T 细胞细胞酪酸梭菌特点(梭菌属第I簇)人体定植特点人体定植特点出生第出生第2 2周定植，优势原籍菌周定植，优势原籍菌菌种特点菌种特点内生芽孢，耐受强酸、强碱、强辐射内生芽孢，耐受强酸、强碱、强辐射滋养体严格厌氧，定居回肠和结肠滋养体严格厌氧，定居回肠和结肠滋养体对多种抗生素敏感滋养体对多种抗生素敏感代谢特点代谢特点不产胺、吲哚和硫化氢，未发现蛋白类代谢产物不产胺、吲哚和硫化氢，未发现蛋白类代谢产物广谱碳水化合物发酵酶广谱碳水化合物发酵酶双歧杆菌与酪酸梭菌存在食物链的互养关系双歧
15、杆菌与酪酸梭菌存在食物链的互养关系80%80%代谢主要产物：酪酸代谢主要产物：酪酸 16 17 Dallas R.Donohoe,et al.Cell Metabolism 2019;13:517-526细胞代谢细胞代谢(IF=20.130,2019)哺乳类动物结肠肠道菌群和酪酸调节能量代哺乳类动物结肠肠道菌群和酪酸调节能量代谢与细胞吞饮功能谢与细胞吞饮功能 肠道菌群参与宿主的能量稳态；产酪酸的梭菌属维持能量代谢最重要肠道菌群参与宿主的能量稳态；产酪酸的梭菌属维持能量代谢最重要 本研究揭示：肠道菌群对于维持结肠上皮的能量稳态发挥着非常重要的调节作用，本研究揭示：肠道菌群对于维持结肠上皮的能量稳
16、态发挥着非常重要的调节作用，肠道细菌释放的酪酸是结肠上皮细胞最主要的能量来源；肠道细菌释放的酪酸是结肠上皮细胞最主要的能量来源；肠道无菌小鼠表现为氧化磷酸化水平降低，导致肠道无菌小鼠表现为氧化磷酸化水平降低，导致AMPK激活、激活、ATP水平、磷酸化水平、磷酸化和细胞吞饮功能的降低，而给予酪酸则可纠正上述缺陷，恢复肠上皮细胞线粒体的呼和细胞吞饮功能的降低，而给予酪酸则可纠正上述缺陷，恢复肠上皮细胞线粒体的呼吸功能，其主要作用机制是酪酸的能量底物作用，而非酪酸对吸功能，其主要作用机制是酪酸的能量底物作用，而非酪酸对HDAC的抑制作用。的抑制作用。功能1：梭菌属维持结肠能量代谢平衡酪酸梭菌是唯一释
17、放酪酸的益生菌菌种酪酸梭菌与双歧杆菌、乳酸杆菌的发酵底物比较酪酸梭菌与双歧杆菌、乳酸杆菌的发酵底物比较1酪酸梭菌与双歧杆菌的发酵产物比较酪酸梭菌与双歧杆菌的发酵产物比较2-31中国优秀博士论文集选 2019年 浙江大学(孔青)2 Proceedings of the Nutrition Society 2019;62:67-723 中国乳品工业 2019;32(5):3-8 4 Pastink MI,et al.Appl.Environ.Microbiol 2009;doi:10.1128/AEM.00138-09 功能2：特异性诱导Treg细胞分化成熟 19 Tanous T,Honda K
18、.Seminars in Immunology.2019;24:50-57(鼠鼠)谢德拉菌谢德拉菌(人人)梭菌属梭菌属(人人)脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌SFB菌菌肠腔肠腔血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A其他因子其他因子黏膜固有层黏膜固有层功能3：提高肠黏膜紧密连接蛋白表达，增强肠黏膜屏障 20 Endo H,et al.PLoS ONE.2019;8(5):e63388ZO-1表达表达(%)对照对照CDAA组组CDAA+酪酸梭菌酪酸梭菌Occludin表达表达(%)对照对照CDAA组组CDAA+酪酸梭菌酪酸梭菌对照对照CDAA组组CDAA+酪酸梭菌酪酸梭菌*P0.05,*P1010cfu/日日u预防抗
19、生素相关腹泻预防抗生素相关腹泻(AAD)：1010 cfu/日日u预防新生儿坏死性肠炎预防新生儿坏死性肠炎(NEC)：109 cfu/日日原则四：遵从剂量依赖性原则EASL指南：急性小儿感染性腹泻EASL guideline.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2019;46(Suppl 2):S81-S122欧洲儿科消化肝病营养学会&欧洲儿童抗感染病学会2019欧洲急性小儿胃肠炎诊治的循证医学指南u 推荐日摄入活菌量：推荐日摄入活菌量：1010-1011cfu/日日u 菌株依赖性、剂量依赖性菌株依赖性、剂量依赖性国产益生菌制剂需加大剂量、延长应用时间“微生态制剂儿科应用
20、专家共识微生态制剂儿科应用专家共识”中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志 2019;26(1):17-20“正确认识正确认识 评价和使用益生菌药物评价和使用益生菌药物”中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志 2019;26(1):21-23“益生菌药物最大特点是疗效具有菌株依赖性和剂量依赖性”“国外每包装活菌数高于国内药物，因此临床上对一些治疗效果不佳患者，有理由加大剂量”益生菌与抗生素不宜同时口服，一般需间隔2-3小时，并需要加大益生菌剂量，延长应用时间；常乐康：常乐康：唯一批准用于老幼孕产妇的益生菌，安全性更高唯一批准用于老幼孕产妇的益生菌，安全性更高常乐康常乐康散剂散剂(500mg/袋袋)活菌粉含
21、活菌粉含:酪酸梭菌：酪酸梭菌：1*108cfu 婴儿双歧杆菌：婴儿双歧杆菌：1*109cfu(500mg X 10袋袋)(500mg X 20袋袋)(420mg X 24粒粒)(420mg X 12粒粒)企业内控标准企业内控标准预防肺炎儿童预防肺炎儿童AAD临床协作组临床协作组.中华儿科杂志中华儿科杂志.2019;50(10):1-5常乐康可显著降低儿童AAD风险(58%)前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验(N=372)，急性肺炎患儿接受酪酸梭菌二联梭菌散剂，急性肺炎患儿接受酪酸梭菌二联梭菌散剂，2袋袋/次，次，bid(日摄入活菌量日摄入活菌量 2109cfu/日日)，连续，连续7天。天。常
22、乐康组较亿活组AAD风险降低38.2%(P0.05)26 许玲芬 毛志芹.中国小儿急救医学 2019;22(4):257-261 前瞻性随机对照试验，N=480，各种感染性疾病住院患儿接受抗生素治疗，随机分两组，对照组(n=240)不接受任何益生菌制剂，试验组(n=24)接受益生菌制剂，其中常乐康(n=80，2袋/次，2次/日)，亿活(1袋/次，2次/日)，连续服用7天，观察7天内AAD发生率和平均疗程。38.2%38.2%RR=0.728(95%CL 0.2570.784)P=0.009相对风险比相对风险比(RR)常乐康显著降低早产儿喂养不耐受风险，缩短全胃肠喂养所需时间和体质量恢复时间周伟.等.实用儿科临床杂志 2019;23(14):1108-110928天内喂养不耐受发生率天内喂养不耐受发生率率(%)过渡到全胃肠营养所需时间过渡到全胃肠营养所需时间(天)80例早产儿(胎龄29-36周，出生体重1000-2000g)随机分两组，对照组常规护理和治疗，治疗组加用常乐康(500mg,bid)连续服用28天；25%-4.7P0.05P0.01体质量恢复初生时所需时间体质量恢复初生时所需时间(天)-4.6P0.012022-7-31 28
