1、肾小管疾病肾小管疾病中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科 肾小管疾病是一组以肾小管转肾小管疾病是一组以肾小管转运功能缺陷为主要表现的疾病。运功能缺陷为主要表现的疾病。肾性糖尿肾性糖尿 肾性糖尿（肾性糖尿（renal glucosuriarenal glucosuria）是近端肾小管重吸收葡萄糖功能是近端肾小管重吸收葡萄糖功能降低而引起的疾病。降低而引起的疾病。病因和发病机理病因和发病机理 原发性：原发性：常染色体隐性遗传病，常染色体隐性遗传病，家族史。家族史。A A型：型：肾糖阈和肾小管葡萄糖肾糖阈和肾小管葡萄糖最大重吸收率（最大重吸收率（TmGTmG）均降低，少）均降低，少见
2、，常伴有肾小管多项转运缺陷。见，常伴有肾小管多项转运缺陷。B B型：型：仅肾糖阈降低，而仅肾糖阈降低，而TmGTmG正正常。临床较常见，一般是肾小管常。临床较常见，一般是肾小管单项糖转运障碍。单项糖转运障碍。继发性：继发性：偶可继发于慢性间质偶可继发于慢性间质性肾炎、肾病综合征、多发性骨性肾炎、肾病综合征、多发性骨髓瘤肾损害等，多伴有肾小管其髓瘤肾损害等，多伴有肾小管其他多项转运缺陷。他多项转运缺陷。机理可能与肾小管葡萄糖转运体机理可能与肾小管葡萄糖转运体数目减少、亲和力改变，或近端小管数目减少、亲和力改变，或近端小管表面积与肾小球滤过膜面积比率减少，表面积与肾小球滤过膜面积比率减少，或肾小管
3、细胞对不同浓度葡萄糖的聚或肾小管细胞对不同浓度葡萄糖的聚积功能降低，或小管细胞膜对葡萄糖积功能降低，或小管细胞膜对葡萄糖的渗透性降低等有关。的渗透性降低等有关。由于近端小管不能将正常滤过的由于近端小管不能将正常滤过的葡萄糖重吸收，于是尿中出现葡萄糖。葡萄糖重吸收，于是尿中出现葡萄糖。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 依据：依据：尿中经常出现尿糖，而血糖正常或偏低，尿中经常出现尿糖，而血糖正常或偏低，口服糖耐量试验正常，糖贮存及利用正常。口服糖耐量试验正常，糖贮存及利用正常。葡萄糖氧化酶试验阳性，显示尿糖为葡葡萄糖氧化酶试验阳性，显示尿糖为葡萄糖。萄糖。无糖尿病和肾脏病证据，肾功能正常。无糖尿病和肾
4、脏病证据，肾功能正常。可有阳性家族史。可有阳性家族史。继发性肾性糖尿除上述继发性肾性糖尿除上述特征外，还有原特征外，还有原发性肾脏病的特征。发性肾脏病的特征。需与糖尿病鉴别，后者血糖升高，需与糖尿病鉴别，后者血糖升高，葡萄糖耐量试验异常。葡萄糖耐量试验异常。此外，尚需排除其他糖尿，如果此外，尚需排除其他糖尿，如果糖尿（尿间苯二酚试验阳性）；戊糖糖尿（尿间苯二酚试验阳性）；戊糖尿（尿盐酸二羧基甲苯反应阳性）；尿（尿盐酸二羧基甲苯反应阳性）；乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿（尿乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿（尿纸上层析法可确定）。纸上层析法可确定）。治疗治疗 原发性肾性糖尿无需治疗，继原发性肾性糖尿无需
5、治疗，继发性者主要治疗其原发疾病。发性者主要治疗其原发疾病。肾性氨基酸尿肾性氨基酸尿 是指近端肾小管重吸收氨基是指近端肾小管重吸收氨基酸障碍以致尿中排出大量氨基酸，酸障碍以致尿中排出大量氨基酸，有别于肾前性氨基酸尿，后者是有别于肾前性氨基酸尿，后者是由于血中该组氨基酸浓度病态地由于血中该组氨基酸浓度病态地增加，导致溢出于尿中。增加，导致溢出于尿中。大多数氨基酸的转运，通常是依大多数氨基酸的转运，通常是依靠近端小管上的特异性膜载体，以及靠近端小管上的特异性膜载体，以及从小管腔到细胞的钠盐梯度。从小管腔到细胞的钠盐梯度。某一载某一载体的遗传性功能障碍，可导致相应的体的遗传性功能障碍，可导致相应的氨
6、基酸在尿中丢失。氨基酸在尿中丢失。同时，这些载体一般也在胃肠道同时，这些载体一般也在胃肠道表达，故常有同类氨基酸的吸收不良。表达，故常有同类氨基酸的吸收不良。因些，肾性氨基酸尿不应有高氨因些，肾性氨基酸尿不应有高氨基酸血症，反而血中氨基酸可降低或基酸血症，反而血中氨基酸可降低或正常。正常。至少有下列至少有下列5 5组不同的氨基转运系统缺陷：组不同的氨基转运系统缺陷：二碱基氨基酸转运系统缺陷，如二碱基氨基酸转运系统缺陷，如典型胱氨酸尿；典型胱氨酸尿；中性氨基酸转运系统缺陷，如中性氨基酸转运系统缺陷，如HartnupHartnup病；病；亚氨基甘氨酸转运系统缺陷，如亚氨基甘氨酸转运系统缺陷，如亚氨
7、基甘氨酸尿；亚氨基甘氨酸尿；二羧基氨基酸转运系统缺陷，如二羧基氨基酸转运系统缺陷，如二羧基氨基酸尿；二羧基氨基酸尿；氨基酸转运系统缺陷。氨基酸转运系统缺陷。典型胱氨酸尿症典型胱氨酸尿症 常染色体隐性遗传病，由于近端常染色体隐性遗传病，由于近端肾小管及空肠粘膜对胱氨酸和其他二肾小管及空肠粘膜对胱氨酸和其他二碱基氨基酸转运障碍，引起尿中排泄碱基氨基酸转运障碍，引起尿中排泄增加。增加。由于胱氨酸溶解度在所有氨基由于胱氨酸溶解度在所有氨基酸中最小，容易形成尿路结石。酸中最小，容易形成尿路结石。临床表现临床表现 罕见，可有家族史。儿童期即发病，罕见，可有家族史。儿童期即发病，但多于但多于20302030
8、岁才出现较明显的尿路胱岁才出现较明显的尿路胱氨酸结石症状，出现反复肾绞痛、血氨酸结石症状，出现反复肾绞痛、血尿、尿路梗阻或尿路感染的表现。尿、尿路梗阻或尿路感染的表现。患患者体型矮小，智力发育迟缓。少数可者体型矮小，智力发育迟缓。少数可合并高尿酸血症，遗传性低钙血症等。合并高尿酸血症，遗传性低钙血症等。尿中含有大量胱氨酸（常尿中含有大量胱氨酸（常400mg/d400mg/d）、赖氨酸、精氨酸及鸟）、赖氨酸、精氨酸及鸟氨酸。晨尿中可见六角形扁平状氨酸。晨尿中可见六角形扁平状的胱氨酸结晶。的胱氨酸结晶。硝普钠试验常有硝普钠试验常有助于测出胱氨酸尿。尿路结石在助于测出胱氨酸尿。尿路结石在腹平片上呈淡
9、薄阴影。腹平片上呈淡薄阴影。诊断诊断 凡是尿路结石的患者，特别有家凡是尿路结石的患者，特别有家族史者，均应考虑胱氨酸尿症的可能。族史者，均应考虑胱氨酸尿症的可能。晨尿沉渣发现典型胱氨酸结晶，硝普晨尿沉渣发现典型胱氨酸结晶，硝普钠试验阳性，有助于诊断，但有假阳钠试验阳性，有助于诊断，但有假阳性结果。性结果。薄层或离子交换层析或电泳，薄层或离子交换层析或电泳，对确诊和分型有帮助。结石的化学分对确诊和分型有帮助。结石的化学分析亦有助于诊断。析亦有助于诊断。治疗治疗 无根治方法，主要是防治胱氨酸无根治方法，主要是防治胱氨酸结石形成及其并发症。结石形成及其并发症。1.1.多饮水，每天多饮水，每天4L4L
10、，特别是夜间，特别是夜间，以防胱氨酸结晶析出。以防胱氨酸结晶析出。2.2.控制蛋氨酸饮食。控制蛋氨酸饮食。3.3.碱化尿液：枸橼酸钠或碳酸氢钠碱化尿液：枸橼酸钠或碳酸氢钠（101038g/d38g/d）使尿）使尿pH7.5pH7.5。4.4.药物治疗：药物治疗：D D青霉胺：青霉胺：为为 2 2甲基半胱氨酸，甲基半胱氨酸，可与胱氨酸形成可与胱氨酸形成L L半胱氨酸半胱氨酸D D青霉青霉胺二硫化物（溶度大），可减少尿中胺二硫化物（溶度大），可减少尿中游离胱氨酸的游离胱氨酸的5050，能防止结石形成。，能防止结石形成。用法：用法：1 12g/2g/日，分日，分3 34 4次口服。次口服。N N乙酰
11、乙酰D D青霉胺：青霉胺：毒性较低。毒性较低。巯基丙酰甘氨酸：巯基丙酰甘氨酸：毒性较少。毒性较少。5.5.肾结石及其并发症治疗。肾结石及其并发症治疗。Hartnup Hartnup病病 罕见的常染色体隐性遗传病。是近罕见的常染色体隐性遗传病。是近端小管及空肠粘膜对中性单氨基、单端小管及空肠粘膜对中性单氨基、单羧基氨基酸转运障碍所致。羧基氨基酸转运障碍所致。其中最重其中最重要的是色氨酸转运障碍。要的是色氨酸转运障碍。色氨酸在尿及粪中大量丢失，色氨酸在尿及粪中大量丢失，使烟酰胺形成不足，致糙皮样皮使烟酰胺形成不足，致糙皮样皮肤损害和神经症状。肤损害和神经症状。此外，来自肠道内色氨酸等此外，来自肠道
12、内色氨酸等经细菌作用而产生的降解产物，经细菌作用而产生的降解产物，超过肝脏的解毒功能，可进入血超过肝脏的解毒功能，可进入血循环而引起中枢神经系统中毒，循环而引起中枢神经系统中毒，产生发作性小脑性共济失调及精产生发作性小脑性共济失调及精神症状。神症状。临床表现临床表现 症状在幼年期间歇出现，成年可症状在幼年期间歇出现，成年可自发缓解。自发缓解。糙皮病样皮疹，较常见于身体糙皮病样皮疹，较常见于身体暴露部位，日晒后出现或加重，对烟暴露部位，日晒后出现或加重，对烟酰胺治疗反应良好；酰胺治疗反应良好；发作性小脑性共济失调，偶有发作性小脑性共济失调，偶有精神症状，多发于疾病严重期，常于精神症状，多发于疾病
13、严重期，常于一周内自行缓解；一周内自行缓解；体型矮小，因氨基酸丢失致营体型矮小，因氨基酸丢失致营养障碍；养障碍；尿中排出大量色氨酸、丙氨酸、尿中排出大量色氨酸、丙氨酸、苏氨酸、丝氨酸、组氨酸、谷氨酰胺、苏氨酸、丝氨酸、组氨酸、谷氨酰胺、天门冬酰胺等。此外，尿中还排出大天门冬酰胺等。此外，尿中还排出大量吲哚代谢物如硫酸吲哚酸（尿蓝母，量吲哚代谢物如硫酸吲哚酸（尿蓝母，呈蓝色）等，故小儿可见呈蓝色）等，故小儿可见“蓝尿布综蓝尿布综合征合征”；粪中含有大量色氨酸、支链氨基酸粪中含有大量色氨酸、支链氨基酸诊断诊断 有糙皮病样皮疹及小脑症状者，有糙皮病样皮疹及小脑症状者，应考虑本病可能。应考虑本病可能。
14、尿液层析检查尿液层析检查可助确诊。可助确诊。治疗治疗 无根治方法，每日补充烟酰胺无根治方法，每日补充烟酰胺5050100mg100mg，防治肠道感染，平常可用高，防治肠道感染，平常可用高蛋白饮食，当出现小脑症状时应戒食蛋白饮食，当出现小脑症状时应戒食蛋白，输注葡萄糖，口服新霉素，减蛋白，输注葡萄糖，口服新霉素，减少支链氨基酸产生及脱羧作用。少支链氨基酸产生及脱羧作用。原发性低血磷性佝偻病或骨软化症原发性低血磷性佝偻病或骨软化症 是一种家族性遗传性疾病，由于肾是一种家族性遗传性疾病，由于肾小管重吸收磷障碍，尿磷增多致低磷小管重吸收磷障碍，尿磷增多致低磷血症，血症，严重者出现佝偻病（儿童）或严重者
15、出现佝偻病（儿童）或软骨病（成人），对常规剂量维生素软骨病（成人），对常规剂量维生素治疗无反应，故亦称为家族性低磷治疗无反应，故亦称为家族性低磷血症或抗维生素佝偻病或骨软化症。血症或抗维生素佝偻病或骨软化症。发病机制尚未完全明了，可能由发病机制尚未完全明了，可能由于遗传缺陷，近端肾小管磷重吸收障于遗传缺陷，近端肾小管磷重吸收障碍；同时肾碍；同时肾1 1羟化酶系统功能障碍，羟化酶系统功能障碍，1,25-(1,25-(OH)OH)D D合成减少，大量磷从尿合成减少，大量磷从尿中排出，引起低血磷，肠道钙吸收减中排出，引起低血磷，肠道钙吸收减少，引起低血钙，继发性甲状旁腺功少，引起低血钙，继发性甲状旁
16、腺功能亢进，促进破骨细胞活性和加重尿能亢进，促进破骨细胞活性和加重尿磷排出，导致骨钙化不全而造成佝偻磷排出，导致骨钙化不全而造成佝偻病和骨软化症。病和骨软化症。临床表现临床表现 多无症状，仅有尿磷增多，血多无症状，仅有尿磷增多，血磷降低，体型矮小。典型患儿多于磷降低，体型矮小。典型患儿多于1 1岁岁半出现症状，生长发育障碍，身材矮半出现症状，生长发育障碍，身材矮小，骨骼呈佝偻病样改变，至幼童期小，骨骼呈佝偻病样改变，至幼童期可出现典型的活动性佝偻病症，严重可出现典型的活动性佝偻病症，严重骨骼畸形，侏儒症，剧烈骨痛，可发骨骼畸形，侏儒症，剧烈骨痛，可发生骨折。生骨折。成年患者则表现为骨软化症。成
17、年患者则表现为骨软化症。肌无力严重，尤其下肢。手足抽肌无力严重，尤其下肢。手足抽搐较少见。搐较少见。小儿常于出现骨病变小儿常于出现骨病变前，早期出现牙齿病变（牙折断、前，早期出现牙齿病变（牙折断、磨损、脱落、釉质矿化过少或发磨损、脱落、釉质矿化过少或发育不全等）。育不全等）。实验室检查：实验室检查：血磷降低而尿磷增血磷降低而尿磷增多，血钙和尿钙正常，血钙磷乘多，血钙和尿钙正常，血钙磷乘积降低（常积降低（常3030）。活动期血碱）。活动期血碱性磷酸酶升高，血性磷酸酶升高，血PTHPTH水平正常或水平正常或稍升高，尿稍升高，尿cAMPcAMP正常。血正常。血1,25-1,25-(OH)OH)D D
18、水平中度降低。水平中度降低。骨骨X X线检线检查显示典型佝偻病及骨软化征像。查显示典型佝偻病及骨软化征像。根据典型佝偻病或骨软化症的根据典型佝偻病或骨软化症的临床表现和实验室检查结果，结临床表现和实验室检查结果，结合家族病史或低磷血症史，对一合家族病史或低磷血症史，对一般治疗量的维生素般治疗量的维生素D D无反应，诊断无反应，诊断不难。不难。鉴别：鉴别：维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病：有明确的维生素有明确的维生素D D缺乏的病因，血缺乏的病因，血钙低，血磷正常或稍低，尿磷排钙低，血磷正常或稍低，尿磷排出不增多，血出不增多，血PTHPTH含量增加，对常含量增加，对常规剂量维生素规剂量
19、维生素D D反应良好。反应良好。维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病：出：出生后生后1212周即出现症状，表现与原周即出现症状，表现与原发性低血磷性佝偻病相似，但有发性低血磷性佝偻病相似，但有严重的肌无力和抽搐，血钙降低，严重的肌无力和抽搐，血钙降低，血磷正常或升高，对生理量的活血磷正常或升高，对生理量的活性维生素性维生素D D治疗反应良好，但呈依治疗反应良好，但呈依赖性。赖性。其他疾病继发肾性佝偻病其他疾病继发肾性佝偻病，如，如FanconiFanconi综合征、肾小管性酸中毒、综合征、肾小管性酸中毒、慢性肾功能衰竭等。慢性肾功能衰竭等。治疗治疗（1 1）应用维生素）应用维生素D D治
20、疗：治疗：维生素维生素D5D5万万2020万万/d/d（1.251.255.0mg/d5.0mg/d）或或1 1，2525（OHOH）2 2D D3 30.50.50.75ug/d0.75ug/d，可增至可增至.0.03.03.0ugug/d/d 应根据血应根据血CaCa、P P及尿及尿CaCa调节剂量调节剂量（2 2）纠正低磷血症：）纠正低磷血症：无机磷无机磷1.01.03.6g.d3.6g.d，分，分4 46 6次口服，如血磷能达次口服，如血磷能达到到1.291.29mmolmmol/L/L可迅速治愈佝偻病。可迅速治愈佝偻病。磷酸盐合剂：如磷酸盐合剂：如 NaHPONaHPO4 4 13.
21、0g 13.0g H H3 3POPO4 4 585g 585g 水水 1000ml1000ml 含元素磷含元素磷 3.0/3.0/dldl 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 是由于肾小管功能不全引起的是由于肾小管功能不全引起的机体代谢性酸中毒的一种临床综机体代谢性酸中毒的一种临床综合症。合症。其临床特征为：其临床特征为：高氯性酸中毒，高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低血钾或水、电解质紊乱，可有低血钾或高血钾症、低钠血症、低钙血症高血钾症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症，肾石等。软化症，肾石等。根据发病部位和功能障碍特点，肾根据发病部位和功能障碍
22、特点，肾小管性酸中毒可分为下面几型：小管性酸中毒可分为下面几型：1.1.近端肾小管性酸中毒（近端肾小管性酸中毒（IIII型）。型）。2.2.远端肾小管性酸中毒（远端肾小管性酸中毒（I I型）。型）。3.3.混合型或混合型或IIIIII型肾小管性酸中毒。型肾小管性酸中毒。4.4.全远端肾小管性酸中毒。全远端肾小管性酸中毒。5.5.肾功能不全的肾小管性酸中毒。肾功能不全的肾小管性酸中毒。近端肾小管性酸中毒（近端肾小管性酸中毒（IIII型）型）原发性：原发性：与遗传有关。与遗传有关。继发性：继发性：见于多种原因，如范可尼见于多种原因，如范可尼综合症、遗传性果糖血症、多发性骨综合症、遗传性果糖血症、多
23、发性骨髓瘤、肾淀粉样变、肾小管间质疾髓瘤、肾淀粉样变、肾小管间质疾病、重金属（铅、镉、汞）或药物病、重金属（铅、镉、汞）或药物（庆大霉素、过期四环素）中毒、继（庆大霉素、过期四环素）中毒、继发性甲旁亢等。发性甲旁亢等。是由于近端肾小管重吸收是由于近端肾小管重吸收HCOHCO3 3功能功能障碍所致。障碍所致。原发性者大多数为男性儿童，原发性者大多数为男性儿童，多伴有其他肾小管缺陷。主要表多伴有其他肾小管缺陷。主要表现为生长发育障碍（由于酸中现为生长发育障碍（由于酸中毒），可有低血钾症状（肌无力、毒），可有低血钾症状（肌无力、多尿、烦渴、多饮）。多尿、烦渴、多饮）。或有继发或有继发性醛固酮增多，骨
24、质疏松、骨软性醛固酮增多，骨质疏松、骨软化等，通常只有轻度高钙尿症，化等，通常只有轻度高钙尿症，罕有结石形成。罕有结石形成。继发性者常有其他肾小管缺继发性者常有其他肾小管缺陷，形成范可尼综合症。重症者陷，形成范可尼综合症。重症者可表现为高血氯性酸中毒。可表现为高血氯性酸中毒。因远因远端肾小管酸化功能正常，氯化铵端肾小管酸化功能正常，氯化铵负荷试验时尿负荷试验时尿pHpH可可5.55.5。诊断诊断 根据临床表现和实验室检查，一根据临床表现和实验室检查，一般诊断不难。般诊断不难。确诊可作碳酸氢盐重吸收试验。给确诊可作碳酸氢盐重吸收试验。给病人口服或静脉滴注碳酸氢钠，纠正病人口服或静脉滴注碳酸氢钠，
25、纠正血浆血浆HCOHCO3 3浓度至正常，测定尿浓度至正常，测定尿HCOHCO3 3排量，及计算滤过的排量，及计算滤过的HCOHCO3 3排泄率，如排泄率，如尿尿HCOHCO3 3排泄率大于滤过量的排泄率大于滤过量的1515，则，则可确诊。可确诊。尿尿HCOHCO3 3(mmol(mmol/L)/L)血肌肝血肌肝(molmol/L)/L)尿尿HCOHCO3 3排泄率排泄率 100100 血浆血浆HCOHCO3 3(mmol(mmol/L)/L)尿肌酐尿肌酐(molmol/L)/L)治疗治疗（1 1）病因治疗：）病因治疗：治疗引起治疗引起IIII型型RTARTA的原发病：的原发病：如干燥综合征、
26、多发性骨髓瘤。如干燥综合征、多发性骨髓瘤。（2 2）对症治疗：）对症治疗：a.a.纠正酸中毒：纠正酸中毒：NaHCONaHCO3 3或枸橼或枸橼酸钾。酸钾。b.b.补钾：补钾：不宜用氯化钾。不宜用氯化钾。c.c.低盐饮食及应用低盐饮食及应用HCTHCT：通过通过减少细胞外液量，促进部分碳酸减少细胞外液量，促进部分碳酸氢盐重吸收。氢盐重吸收。远端肾小管性酸中毒（远端肾小管性酸中毒（I I型）型）原发性与遗传有关，为常染色体显原发性与遗传有关，为常染色体显性遗传，自幼发病。性遗传，自幼发病。继发性者，最常见于慢性肾小管继发性者，最常见于慢性肾小管间质肾炎，其他先天性遗传性肾脏病间质肾炎，其他先天性
27、遗传性肾脏病如海绵肾、如海绵肾、FabryFabry病、特发性高钙尿症病、特发性高钙尿症等均可引起。等均可引起。由于远端肾单位功能障碍，不能由于远端肾单位功能障碍，不能正常地酸化尿液，尿铵及可滴定酸排正常地酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，而产生酸中毒。出减少，而产生酸中毒。临床表现临床表现 多见于女性（约多见于女性（约7070），年龄），年龄20204040岁占岁占7575。轻症者可无症状。轻症者可无症状。较重者可有：较重者可有：高血氯性酸中毒，尿高血氯性酸中毒，尿pHpH6.06.0。肾性高钙尿症，甚至导致磷酸钙肾性高钙尿症，甚至导致磷酸钙结石和肾钙化症，发生率结石和肾钙化症，发生率3 3
28、。肾性骨病，小儿生长发育障肾性骨病，小儿生长发育障碍，佝偻病，成人发生骨软化症。碍，佝偻病，成人发生骨软化症。多尿症和低钾血症、低钠血多尿症和低钾血症、低钠血症、低钙血症，可有烦渴、多饮。症、低钙血症，可有烦渴、多饮。晚期可因肾小球损害而出现晚期可因肾小球损害而出现尿毒症症状。病人偶有神经性耳尿毒症症状。病人偶有神经性耳聋。聋。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断佝偻病、软骨病、磷酸钙结石或佝偻病、软骨病、磷酸钙结石或肾钙化症，均提供诊断线索。若发现肾钙化症，均提供诊断线索。若发现高氯低钾血症性代谢性酸中毒，而尿高氯低钾血症性代谢性酸中毒，而尿pHpH不能降至不能降至6.06.0以下，则可确诊。以下，
29、则可确诊。轻型者可作氯化铵负荷试验（停用轻型者可作氯化铵负荷试验（停用碱性药物碱性药物2 23 3天，口服氯化铵天，口服氯化铵0.1g/kg/0.1g/kg/日，分日，分3434次服，连服次服，连服3 3天），天），试验后血试验后血pHpH或或COCO2 2CPCP降低（降低（pHpH7.34,7.34,或或COCO2 2CPCP 20mmol/L)20mmol/L)，而尿，而尿pHpH不能降至不能降至5.55.5以下，有助确诊。以下，有助确诊。远端和近端远端和近端RTARTA均可有低钾血均可有低钾血症，高血氯性酸中毒，随便一次症，高血氯性酸中毒，随便一次尿检查，其尿检查，其pHpH均为不相称
30、地碱化，均为不相称地碱化，应予以鉴别。应予以鉴别。近端近端RTARTA罕有肾结石和肾钙化症，罕有肾结石和肾钙化症，而远端而远端RTARTA常见；常见；近端近端RTARTA常有其它近端小管吸收常有其它近端小管吸收缺陷，如磷尿症和糖尿症，而远缺陷，如磷尿症和糖尿症，而远端端RTARTA少见；少见；近端近端RTARTA血清血清HCOHCO3 3常常1515mmolmmol/L/L，而远端，而远端RTARTA常常1515mmolmmol/L/L；近端近端RTARTA晨尿晨尿pHpH通常通常6.06.0，而，而远端远端RTARTA永远不会永远不会6.06.0；近端近端RTARTA者，酸负荷后，尿者，酸负
31、荷后，尿pHpH可可5.55.5，而远端，而远端RTARTA不会不会5.55.5；近端近端RTARTA对对HCOHCO3 3治疗有抵抗性治疗有抵抗性（每日（每日 4 4mmolmmol/kg/kg），而远端），而远端RTARTA对对HCOHCO3 3治疗敏感（每日治疗敏感（每日4 4mmolmmol/kg/kg）。）。治疗治疗1 1纠正酸中毒：纠正酸中毒：NaHCONaHCO3 3或枸橼酸。或枸橼酸。2 2补钾：枸橼酸钾，不宜用氯化钾。补钾：枸橼酸钾，不宜用氯化钾。3 3肾性骨病可用维生素肾性骨病可用维生素D D、钙剂、蛋、钙剂、蛋白合成剂。白合成剂。4 4积极治疗原发病及并发症：干燥积极治疗
32、原发病及并发症：干燥综合征、肾盂肾炎。综合征、肾盂肾炎。混合性肾小管性酸中毒混合性肾小管性酸中毒其特点是其特点是I I型和型和IIII型型RTARTA的临床表的临床表现均存在。症状较严重，高血氯性酸现均存在。症状较严重，高血氯性酸中毒明显，尿中大量中毒明显，尿中大量HCOHCO3 3丢失，尿可丢失，尿可滴定酸和铵排出减少。滴定酸和铵排出减少。治疗：与治疗：与I I、IIII型型RTARTA相同。相同。全远端肾小管性酸中毒（全远端肾小管性酸中毒（IVIV型）型）许多疾病均可引起，包括：许多疾病均可引起，包括：引起低肾素性低醛固酮血症的引起低肾素性低醛固酮血症的疾病，如各种肾小管间质肾脏病、糖疾病
33、，如各种肾小管间质肾脏病、糖尿病肾病、高血压肾硬化、肾移植等；尿病肾病、高血压肾硬化、肾移植等；肾对醛固酮反应性降低，如假肾对醛固酮反应性降低，如假性醛固酮缺乏症、失盐性肾病、梗阻性醛固酮缺乏症、失盐性肾病、梗阻性肾病、镇痛药性肾病等；性肾病、镇痛药性肾病等；醛固酮分泌不足，醛固酮分泌不足，AddisonAddison病、病、双侧肾上腺切除术后、先天性醛固酮双侧肾上腺切除术后、先天性醛固酮合成缺陷等。合成缺陷等。本型本型RTARTA又称高血钾型远端肾小管又称高血钾型远端肾小管性酸中毒，由于醛固酮不足或对醛固性酸中毒，由于醛固酮不足或对醛固酮拮抗，远端肾小管排泌酮拮抗，远端肾小管排泌H H、K
34、K减少，减少，故发生酸中毒和高钾血症。故发生酸中毒和高钾血症。以高血钾、高血氯性代谢性酸中以高血钾、高血氯性代谢性酸中毒为特征。多数有低肾素、低醛固酮毒为特征。多数有低肾素、低醛固酮血症。常有肾脏病作为原发疾病，如血症。常有肾脏病作为原发疾病，如慢性小管间质肾病、糖尿病肾病、高慢性小管间质肾病、糖尿病肾病、高血压肾硬化等。可有氮质血症，但酸血压肾硬化等。可有氮质血症，但酸中毒及高钾血症程度与中毒及高钾血症程度与GFRGFR下降程度不下降程度不相称。相称。凡代谢性酸中毒伴有持续性高钾凡代谢性酸中毒伴有持续性高钾血症，不能用肾小球功能障碍解释者，血症，不能用肾小球功能障碍解释者，应考虑应考虑IVI
35、V型型RTARTA。结合上述原发病因，结合上述原发病因，尿尿HCOHCO3 3排出量增加，尿铵减少，血肾排出量增加，尿铵减少，血肾素和醛固酮含量减低有助于诊断。素和醛固酮含量减低有助于诊断。本病本病GFRGFR常为轻度降低常为轻度降低（30ml/min30ml/min），），一般在慢性肾功能不全之前，已有高一般在慢性肾功能不全之前，已有高血钾和酸中毒，而肾小球功能不全所血钾和酸中毒，而肾小球功能不全所致的酸中毒，其致的酸中毒，其GFRGFR常常3030ml/minml/min。本型血、尿生化改变与本型血、尿生化改变与IIII型型RTARTA相似，相似，应予鉴别。应予鉴别。病人常无糖尿、氨基酸尿
36、、病人常无糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等其它近端肾小管功能障碍磷酸盐尿等其它近端肾小管功能障碍表现，在酸中毒、血浆表现，在酸中毒、血浆HCOHCO3 3浓度明显浓度明显降低时，尿可呈酸性，但尿降低时，尿可呈酸性，但尿HCOHCO3 3排量排量极少或无。极少或无。在血浆在血浆HCOHCO3 3浓度正常时浓度正常时（补碱维持），尿（补碱维持），尿HCOHCO3 3排量可增多，排量可增多，但常但常1010的滤过量，常为的滤过量，常为2 23 3。尿铵排出明显减少，尿钾减少。尿铵排出明显减少，尿钾减少。治疗治疗1 1对原发病的治疗。对原发病的治疗。2 2防治高血钾：防治高血钾：NaHCONaHCO3 3，
37、阳阳离子交换树脂，离子交换树脂，限制钾盐摄入等。限制钾盐摄入等。3 3低肾素低醛固酮者，可用低肾素低醛固酮者，可用盐皮质激素治疗。盐皮质激素治疗。肾功能不全性肾小管酸中毒肾功能不全性肾小管酸中毒当当GFR20GFR2030ml/min30ml/min时，常发生正时，常发生正常血钾、高血氯性酸中毒，与尿毒症常血钾、高血氯性酸中毒，与尿毒症时的代谢性酸中毒有所不同时的代谢性酸中毒有所不同。酸中毒酸中毒的原因，认为是氨生成不足，或氨生的原因，认为是氨生成不足，或氨生成铵的过程发生障碍。近端小管重吸成铵的过程发生障碍。近端小管重吸收收HCOHCO3 3和酸化尿液至和酸化尿液至pHpH5.55.5的能力的能力尚正常。尚正常。
