1、食管恶性肿瘤护理查房1个案护理基础知识病例介绍目录目录2基础知识3概述概述解剖知识回顾解剖知识回顾食管（食管（EsophagusEsophagus），亦称食道，），亦称食道，是是消化管道的一部分，消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过食物的功能。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分
2、泌消化酶，分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化的功能。化的功能。4食管的解剖生理食管的解剖生理颈段胸上段胸中段胸下段5食管的解剖结构特点食管的解剖结构特点食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。6食管的三个狭窄食管的三个狭窄第一处狭窄位于第一处狭窄位于食管的起始处，食管的起始处，距离中切牙约距离中切牙约15cm15cm。(1.4cm)第二处狭窄位于第二处狭窄位于食管与左主支气管交点处，食管与左主支气管交点处，距离中切牙约距离中切牙约25cm25cm
3、(1.5-1.7cm)第三处狭窄位于第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，食管穿过膈的食管裂孔处，距离中切牙约距离中切牙约40cm40cm。(1.6-1.9cm)7食管癌的定义食管癌的定义食管癌也称食道癌系指由食管癌也称食道癌系指由食管鳞状上皮异食管鳞状上皮异常增生常增生形成的恶性病变。形成的恶性病变。是一种常见的恶性消化道肿瘤是一种常见的恶性消化道肿瘤 全世界每年有全世界每年有3030万人死于食管癌万人死于食管癌 中国每年死亡中国每年死亡1515人左右人左右 中国是高发区中国是高发区 男多于女男多于女 发病大多发病大多4040岁以上岁以上8食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆
4、、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。国内食管癌高发区9食管癌的病因及诱因食管癌的病因及诱因1.1.化学因素化学因素 亚硝胺类化合物，在高发区的饮水，酸菜患者唾液亚硝胺类化合物，在高发区的饮水，酸菜患者唾液中测得亚硝酸盐含量远较低发区高。中测得亚硝酸盐含量远较低发区高。2.2.生物因素生物因素 真菌，在高发区粮食中食管癌患者的上消化道中或真菌，在高发区粮食中食管癌患者的上消化道中或切除的食管癌标本上均能分离出多种真菌，其中以些真菌有致癌切除的食管癌标本上均能分离出多种真菌，其中以些真菌有致癌作用，有些能促使亚硝胺及前体形成促进癌变。作用，有些能促使亚硝胺及前体形成促进癌
5、变。3.3.微量元素缺乏微量元素缺乏 高发区粮食，蔬菜，饮水中测得钼，锌，氟，高发区粮食，蔬菜，饮水中测得钼，锌，氟，硒等含量低。硒等含量低。4.4.维生素缺乏维生素缺乏 缺乏维生素缺乏维生素A A，B2B2，C C以及动物蛋白，水果新鲜蔬以及动物蛋白，水果新鲜蔬菜摄入不足。菜摄入不足。5.5.烟，酒，热食，热饮口腔不洁等因素烟，酒，热食，热饮口腔不洁等因素6.6.遗传因素遗传因素10LOREM IPSUM DOLOR95%95%以上为鳞状上皮癌。中胸段以上为鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多，其次为下胸段及上食管癌最多，其次为下胸段及上胸段。贲门部腺癌可向上延伸累胸段。贲门部腺癌可向上延伸累及食管
6、下段。及食管下段。病理类型病理类型11LOREM IPSUM DOLOR 缩窄型缩窄型 癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。出现早，程度重，预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。蕈伞型蕈伞型 癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X X线钡餐：线钡餐：可见龛影。可见龛影。形态学分类形态
7、学分类12LOREM IPSUM DOLOR 髓质型髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。损，近段食管扩张。腔内型腔内型 癌肿呈息肉样，向食管腔内突出。癌肿呈息肉样，向食管腔内突出。形态学分类形态学分类13病理分型及分期病理分型及分期(1)(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。糜烂型、斑块型和乳
8、头型。(2)(2)中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型，其中髓质型开发程度最高。少数中、型、缩窄型、腔内型和未定型，其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者。称为未定型。晚期食管癌不能为归入上述各型者。称为未定型。14病理分型及分期病理分型及分期 T2 T2 肿瘤侵及固有肌层肿瘤侵及固有肌层 T3 T3 肿瘤侵及纤维膜肿瘤侵及纤维膜 T4 T4 肿瘤侵及邻近结构肿瘤侵及邻近结构 T4a T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜邻近腹膜 T4b
9、T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管主动脉、椎体、气管 原发肿瘤（原发肿瘤（T T）分期）分期 Tx Tx 原发肿瘤不能确定原发肿瘤不能确定 T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis Tis 原位癌或高度不典型增生原位癌或高度不典型增生 T1 T1 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T1a T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b T1b 肿瘤侵及粘膜下层肿瘤侵及粘膜下层 15病理分型及分期病理分型及分期 淋巴结转移（淋巴结转移（N N）分期）分期 Nx Nx 区域淋巴结无法确定区域淋巴结
10、无法确定 N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 12 N1 12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 36 N2 36个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N3 6 N3 6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 远处转移（远处转移（M M）分期）分期 Mx Mx 远处转移无法确定远处转移无法确定 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 M1 有远处转移有远处转移16食管癌的转移途径食管癌的转移途径转移转移途径途径血血行行转转移移局部浸局部浸润润淋巴转移淋巴转移（主要）（主要）局部浸润：局部浸润：癌肿在粘膜下向食管全周及癌肿在粘膜下向食管全周及上下扩散，同时也向肌层浸润并侵入邻上下扩散，
11、同时也向肌层浸润并侵入邻近组织。近组织。淋巴转移：淋巴转移：为食管癌的主要转移途径，为食管癌的主要转移途径，上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结，上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结，中段及下段常转移至食管旁淋巴结，食中段及下段常转移至食管旁淋巴结，食管分叉处及腹主动脉旁淋巴结，也可上管分叉处及腹主动脉旁淋巴结，也可上行至锁骨上淋巴结。行至锁骨上淋巴结。血型转移：血型转移：通过血液转移至其他器官，通过血液转移至其他器官，发生较晚。发生较晚。17临床表现临床表现早期：早期：症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的感觉，症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨
12、后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。时轻时重，进展缓慢。18临床表现临床表现中晚期：中晚期：食管癌典型的症状为食管癌典型的症状为进行性咽下困难进行性咽下困难，患者逐渐消瘦、脱，患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状晚期症状，19临床表现临床表现 癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经节，可产生压迫颈交感神经节，可产生
13、HornerHorner综合征；综合征；侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。腔积液、昏迷等状态。20HornerHorner综合征综合征颈交感神经麻痹综合征是由于颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上
14、睑侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。下垂及面部无汗的综合征。21早期早期晚期晚期进展进展期期三感：三感：1.1.咽下食物咽下食物哽噎感哽噎感 2.2.食物通过食物通过停滞感停滞感 3.3.食管内食管内异物感异物感 痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉或擦样疼痛或擦样疼痛营养不良、消瘦、恶病质营养不良、消瘦、恶病质并可出现癌转移、压迫等并发症。并可出现癌转移、压迫等并发症。常因常因咽下困难咽下困难就诊，吞咽困难呈就诊，吞咽困难呈进行性发展进行性发展常伴有常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻呕吐、上腹痛、体重减轻等症状等症状食管癌临床表现特点食管癌临床表现特点22食
15、管癌的诊断食管癌的诊断1.1.病史病史 2.X2.X线食管钡餐检查线食管钡餐检查 3.3.内窥镜检查：内窥镜检查：4.4.食管拉网检查食管拉网检查 5.CT5.CT检查检查 6.6.超声内镜检查超声内镜检查23食管癌的诊断食管癌的诊断内窥镜检查：内窥镜检查：目的：目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：特点：a.a.直观直观 b.b.可以活检可以活检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高80%80%食管拉网食管拉网特点：特点：a.a.简便（可用于普查）简便（可用于普查）b.b.早期癌阳性率高早期癌阳性率高90%90%c.c.分
16、段拉网分段拉网24处理原则处理原则放疗免疫治疗中医中药治疗内镜手术治疗化疗放疗25处理原则处理原则1.1.内镜治疗：内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后五年生存率食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术后五年生存率可达可达80%-100%80%-100%。2.2.手术治疗：手术治疗：首选方法。首选方法。食管癌根治术食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管胃、空肠、结肠代食管)姑息术姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率手术切除率808090%90%，手术死亡率，手术死亡率5%5%手术后五年生存率手术后五年生存率18.118.140.8%40.8%，早期可达，
17、早期可达90%90%26处理原则处理原则3.3.放射治疗：放射治疗：27处理原则处理原则4.4.化学治疗化学治疗:5.5.其他：其他：28病例介绍29一般状况一般状况患者王克俊，男，68岁，汉族，已婚。甘肃省人，退休职工，“因吞咽困难伴上腹痛2年，加重3月”于2017.8.21入科，拟行放疗，患者家庭和睦，家人对其关心有加，经济条件一般。30病史记录病史记录现病史：现病史：患者两年前无明显诱因出现吞咽困难，饮水时即可出现梗阻感，且伴上腹部持续性钝痛，当时患者未予以重视，未进行相关检查及服用相关药物治疗，于此次入院前3月余，患者自觉上述症状无明显诱因逐渐较前加重，且伴干咳，头晕，气促不适。为进一
18、步诊治，遂就诊于我院病理示形态学支持中分化鳞状细胞癌，门诊以“食管恶性肿瘤，未特指”收住，患者神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，常有便秘，小便正常，近两年体重减轻约5Kg.31病史记录病史记录既往史：既往史：40年前因阑尾炎行“阑尾切除术”无高血压，糖尿病等慢性病史，否认有传染病及传染病接触史，预防接种史不详，否认药物过敏史及输血史。阳性体征：阳性体征：辅助检查：辅助检查：门诊查电子胃镜示食管癌（待活检），内镜组织活检与诊断（含2个蜡块）（食管）：形态学支持中分化鳞状细胞癌。血常规，生化，尿，粪等各项指标都正常。32治疗方案治疗方案2017.8.21-242017.8.21-24日日 患者目前
19、诊断“食管癌（中分化鳞状细胞癌）”遵医嘱给予患者抑酸，保护胃黏膜等对症治疗。密切观察患者病情变化，根据病情变化及检查结果回报调整治疗方案。2017.8.252017.8.25日日 患者系食管癌（下段 中分化鳞癌），胃镜提示：距门齿约25-32cm处食管黏膜隆起，致管腔狭窄。病理提示：（食管）形态学支持中分化鳞癌。拟行根治性放疗。具体方案如下：具体方案如下：33治疗方案治疗方案放射源：放射源：直线加速器直线加速器6MV-X;6MV-X;放射治疗目的：放射治疗目的：根治性放疗根治性放疗;放射治疗方法放射治疗方法:三维适形放疗三维适形放疗;放射治疗范围：放射治疗范围：定位定位CTCT勾画靶区，勾画靶
20、区，CTVCTV包括食管病变包括食管病变25-32cm25-32cm上下各扩上下各扩2.5cm2.5cm，隆突下淋巴结及相应淋巴引流区。，隆突下淋巴结及相应淋巴引流区。PTVPTV为为CTVCTV外放外放0.5cm;0.5cm;放射治疗剂量：放射治疗剂量：95%95%的的PTVPTV给予给予DT5600cGy/28f;DT5600cGy/28f;剂量分隔方式：剂量分隔方式：外照射：外照射：200cGy/200cGy/次，次，5 5次次/周周;正常器官剂量：正常器官剂量：双肺双肺V27%,V27%,脊髓脊髓DT4300cGy;DT4300cGy;34入院评估入院评估T T：36.2,P36.2,
21、P：7575次次/分，分，R R：1616次次/分，分，BPBP：105/65mmHg105/65mmHg，身高：，身高：160cm160cm，体重：，体重：50kg50kg，BMIBMI19.53。患者患者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评分：0 0分。分。NRSNRS评分：评分：3 3分。遵医嘱给予三级护理，低盐分。遵医嘱给予三级护理，低盐低脂流质饮食。低脂流质饮食。35个案护理个案护理36入院宣教入院宣教1.准备床单位，并向患者介绍放疗科病区及病室环境，规章制度，主管医生和护士。2.协助患者佩戴腕带标识并向其说明重
22、要性，不可随意摘下。3.向患者讲解静脉采血的目的，时间及注意事项，以取得患者配合。4.告知患者正确留取大小便标本的时间，方法及标本的放置地点。37入院宣教入院宣教5.饮食指导：因患者进食时感食管粘膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物并保持口腔卫生。6.心理疏导：加强与病人及家属的沟通，仔细来了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。营造安静舒适的环境，以促进睡眠。争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。38护理诊断护理诊断/问题问题2017.8.21 2017.8.21 入院第一日入院第一日 T T：36.2,P36.2,P：7575次次/分，分，R R：16
23、16次次/分，分，BPBP：105/65mmHg105/65mmHg，身高：，身高：160cm160cm，体重：体重：50kg50kg。患者。患者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：8585分，跌倒评分：分，跌倒评分：1010分。分。NRSNRS评分：评分：3 3分。分。患者自述进食有梗噎感，上腹部持续性钝痛伴干咳，头晕，患者自述进食有梗噎感，上腹部持续性钝痛伴干咳，头晕，气促不适，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，常有便秘，气促不适，神志清，精神可，饮食及夜间睡眠可，常有便秘，小便正常，近两年体重下降约小便正常，近两年体重下降约5Kg5Kg。遵医嘱急查
24、心电图，血尿粪常规，生化，凝血，胸片，胸部遵医嘱急查心电图，血尿粪常规，生化，凝血，胸片，胸部CTCT腹部腹部CTCT，全身骨扫描等。，全身骨扫描等。遵医嘱给予二级护理，低盐低脂遵医嘱给予二级护理，低盐低脂流质饮食。流质饮食。39护理诊断护理诊断/问题问题P1P1：疼痛：上腹部持续性钝痛疼痛：上腹部持续性钝痛 与疾病有关。与疾病有关。护理目标：护理目标：不影响其休息和睡眠不影响其休息和睡眠护理措施：护理措施：（1 1）明确引起疼痛的原因；）明确引起疼痛的原因；（2 2）指导患者采取舒适的体位）指导患者采取舒适的体位:（3 3）加强心理护理，告知患者家属可采取转移患者注意力的）加强心理护理，告知
25、患者家属可采取转移患者注意力的方式从心理上减轻患者疼痛；方式从心理上减轻患者疼痛；（4 4）保持室内整洁空气清新，定时开窗通风，以使患者感觉）保持室内整洁空气清新，定时开窗通风，以使患者感觉舒适。舒适。效果评价：效果评价：患者睡眠良好患者睡眠良好40护理诊断护理诊断/问题问题P2P2：焦虑焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关。与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关。护理目标：护理目标：与患者沟通无不耐情绪，在病房安静休息。与患者沟通无不耐情绪，在病房安静休息。护理措施：护理措施：（1 1）建立良好的护患关系，鼓励病人以积极的心态面对疾）建立良好的护患关系，鼓励病人以积极的心态面对疾病病:（2 2）
26、分散患者的注意力，鼓励家属多跟患者说说话：）分散患者的注意力，鼓励家属多跟患者说说话：（3 3）给患者讲解疾病的相关知识，并说明主要的治疗方法）给患者讲解疾病的相关知识，并说明主要的治疗方法及药物的作用。及药物的作用。41护理诊断护理诊断/问题问题（4 4）与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需）与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，对患者的需求给予合理满足；求给予合理满足；（5 5）鼓励家人陪伴，给患者心理支持，）鼓励家人陪伴，给患者心理支持，效果评价：效果评价：患者情绪良好，睡眠充足，能积极配合好治疗。患者情绪良好，睡眠充足，能积极配合好治疗。42护理诊断护理诊断/问题问题P3P3：
27、知识缺乏知识缺乏 患者及家属缺乏有关疾病的知识患者及家属缺乏有关疾病的知识护理目标：护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗及患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗及护理。护理。护理措施：护理措施：（1 1）评估病人知识缺乏的程度和接受能力，制定教育计划；）评估病人知识缺乏的程度和接受能力，制定教育计划；（2 2）耐心给患者及家属讲解疾病相关知识及该病的预后及）耐心给患者及家属讲解疾病相关知识及该病的预后及基本治疗方法。基本治疗方法。（3 3）告知患者所用液体主要是抑制胃酸分泌，补液和提高）告知患者所用液体主要是抑制胃酸分泌，补液和提高免疫力的作用免疫力的作用43护理诊断护理诊断/问题
28、问题（4 4）告知患者应多吃富含维生素及蛋白质饮食，饮食应软）告知患者应多吃富含维生素及蛋白质饮食，饮食应软烂，细嚼慢咽少量多餐，多饮水。烂，细嚼慢咽少量多餐，多饮水。效果评价：效果评价：患者自述以基本了解疾病相关知识并按要求配患者自述以基本了解疾病相关知识并按要求配合治疗及护理。合治疗及护理。44护理诊断护理诊断/问题问题P4P4：舒适度的改变舒适度的改变 与疾病引起的疼痛有关。与疾病引起的疼痛有关。护理目标：护理目标：患者痛感不影响睡眠。患者痛感不影响睡眠。护理措施：护理措施：（1 1）开窗通风保持病室环境安静，安全，避免各种嘈杂，）开窗通风保持病室环境安静，安全，避免各种嘈杂，并保持床单
29、位的整洁。告知家属注意病人的个人卫生勤洗并保持床单位的整洁。告知家属注意病人的个人卫生勤洗头发，剪指甲。头发，剪指甲。45护理诊断护理诊断/问题问题（2 2）协助患者采取舒适的体位。）协助患者采取舒适的体位。（3 3）多与患者沟通，了解患者的需求并尽量满足其需求。）多与患者沟通，了解患者的需求并尽量满足其需求。效果评价：效果评价：患者睡眠良好。患者睡眠良好。46护理诊断护理诊断/问题问题2017.8.22-242017.8.22-24日日 放疗前三天放疗前三天T T：36.1-36.6,P36.1-36.6,P：67-7567-75次次/分，分，R R：16-1916-19次次/分，分，BPB
30、P：117-124/64-117-124/64-65mmHg65mmHg，身高：，身高：160cm160cm，体重：，体重：50kg50kg。患者。患者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评评分：分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评分：0 0分。分。NRSNRS评分：评分：0 0分分患者自觉乏力，上腹部压痛，无反跳痛，饮食欠佳，睡眠可，便秘，患者自觉乏力，上腹部压痛，无反跳痛，饮食欠佳，睡眠可，便秘，小便正常。小便正常。遵医嘱给予患者抑酸，保护胃黏膜等对症治疗，密切观察病情变化及遵医嘱给予患者抑酸，保护胃黏膜等对症治疗，密切观察病情变化及检查结果回报。遵医嘱给予三级
31、护理，低盐低脂半流质饮食。检查结果回报。遵医嘱给予三级护理，低盐低脂半流质饮食。47护理诊断护理诊断/问题问题P1 P1 便秘便秘 与疾病引起胃肠蠕动减慢有关。与疾病引起胃肠蠕动减慢有关。护理目标：护理目标：患者当日解出大便。患者当日解出大便。护理措施：护理措施：（1 1）给患者讲解可能引起便秘的原因：）给患者讲解可能引起便秘的原因：（2 2）顺时针腹部按摩每日）顺时针腹部按摩每日4-54-5次；次；（3 3）鼓励患者多喝温开水，对吃水果。）鼓励患者多喝温开水，对吃水果。（4 4）鼓励患者如无不适可多走动，但应注意安全。）鼓励患者如无不适可多走动，但应注意安全。（5 5）鼓励病人养成定时排便习
32、惯。）鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：效果评价：患者暂时未解大便。患者暂时未解大便。48护理诊断护理诊断/问题问题P2P2：疼痛：上腹部压痛疼痛：上腹部压痛 与疾病有关。与疾病有关。护理目标：护理目标：不影响其休息和睡眠不影响其休息和睡眠护理措施：护理措施：（1 1）明确引起疼痛的原因；）明确引起疼痛的原因；（2 2）指导患者采取舒适的体位）指导患者采取舒适的体位:（3 3）加强心理护理，告知患者家属可采取转移患者注意力的方式从心理）加强心理护理，告知患者家属可采取转移患者注意力的方式从心理上减轻患者疼痛；告知患者疼痛会随放疗逐渐消失：上减轻患者疼痛；告知患者疼痛会随放疗逐渐消失：（4 4
33、）保持室内整洁空气清新，定时开窗通风，以使患者感觉舒适。）保持室内整洁空气清新，定时开窗通风，以使患者感觉舒适。效果评价：效果评价：患者自述睡眠良好，患者自述睡眠良好，NRSNRS评分：评分：0 0分分49护理诊断护理诊断/问题问题P3 P3 活动无耐力活动无耐力 与疾病引起的身体不适有关与疾病引起的身体不适有关护理目标：护理目标：患者自觉乏力症状减轻患者自觉乏力症状减轻护理措施：护理措施：（1 1）告知患者多注意休息，合理分配活动与休息时间。告知患者多注意休息，合理分配活动与休息时间。（2 2）注意合理饮食，少量多餐。注意合理饮食，少量多餐。（3 3）鼓励患者多喝水，促进毒素排出。鼓励患者多
34、喝水，促进毒素排出。(4)(4)注意饮食补钾、补钠，多食高钾食物，如：红枣、鲜蘑菇、卷注意饮食补钾、补钠，多食高钾食物，如：红枣、鲜蘑菇、卷心菜，香蕉等心菜，香蕉等效果评价：效果评价：患者自述乏力症状减轻，生活能自理。患者自述乏力症状减轻，生活能自理。50护理诊断护理诊断/问题问题2017.8.252017.8.25日日 放疗第一天放疗第一天T T：36.5,P36.5,P：7878次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：116/72mmHg116/72mmHg。患。患者者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评
35、分：0 0分。分。NRSNRS评：评：0 0分。夜间睡眠约分。夜间睡眠约8 8小时。小时。患者除上腹部压痛外无特殊不适，大小便正常，无需特殊护患者除上腹部压痛外无特殊不适，大小便正常，无需特殊护理，给予常规护理措施。理，给予常规护理措施。遵遗嘱今日开始行食管病变处根治性放疗，无其他特殊治疗。遵遗嘱今日开始行食管病变处根治性放疗，无其他特殊治疗。51护理诊断护理诊断/问题问题P1 P1 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关放疗方面的知识缺乏有关放疗方面的知识护理目标：护理目标：患者了解放疗相关知识并积极配合。患者了解放疗相关知识并积极配合。护理措施：护理措施：（1 1）向患者讲解放疗的方式，主要副反应）向
36、患者讲解放疗的方式，主要副反应（2 2）讲解放疗配合的注意事项：）讲解放疗配合的注意事项：注意休息，保证充足睡眠，注意保暖，预防感冒。注意休息，保证充足睡眠，注意保暖，预防感冒。加强营养饮食指导，告知患者不要吃生冷刺激性食物，多吃软食，加强营养饮食指导，告知患者不要吃生冷刺激性食物，多吃软食，多喝水以促进毒素排出。多喝水以促进毒素排出。52护理诊断护理诊断/问题问题 保持个人卫生，注意口腔清洁，盐水漱口保持个人卫生，注意口腔清洁，盐水漱口6-86-8次次/天。天。勿到人群众多的场所，预防感染。勿到人群众多的场所，预防感染。保护放射野皮肤：保护放射野皮肤：a a 保持局部放射野皮肤的清洁干燥，放
37、射野勿用肥皂、香皂、洗保持局部放射野皮肤的清洁干燥，放射野勿用肥皂、香皂、洗发水、消毒水等化学物涂擦，可用柔软的毛巾沾温水沾洗。发水、消毒水等化学物涂擦，可用柔软的毛巾沾温水沾洗。b b 修剪指甲，勤洗手，避免挠抓局部皮肤。修剪指甲，勤洗手，避免挠抓局部皮肤。53护理诊断护理诊断/问题问题 c c 防止日光直晒，外出戴帽子或打伞，戴纯棉质透气的帽子，防止日光直晒，外出戴帽子或打伞，戴纯棉质透气的帽子，减少皮肤的摩擦损伤。减少皮肤的摩擦损伤。每次放疗后，休息半小时再回病房。每次放疗后，休息半小时再回病房。效果评价：效果评价：患者能说出放射期间注意事项，并愿意配合操作。患者能说出放射期间注意事项，
38、并愿意配合操作。54护理诊断护理诊断/问题问题 P2 P2 有感染的危险有感染的危险 与放疗引起的机体抵抗力下降有关与放疗引起的机体抵抗力下降有关 护理目标：护理目标：患者无任何感染患者无任何感染 护理措施：护理措施：（1 1）保持室内空气新鲜，病室定时开窗通风，房间定时消毒及时处理）保持室内空气新鲜，病室定时开窗通风，房间定时消毒及时处理生活垃圾。生活垃圾。（2 2）向病人及家属进行卫生教育，嘱患者注意保暖，少去公共场所。）向病人及家属进行卫生教育，嘱患者注意保暖，少去公共场所。（3 3）保持破溃处皮肤清洁、干燥及口腔卫生，饭后漱口，定期擦澡更）保持破溃处皮肤清洁、干燥及口腔卫生，饭后漱口，
39、定期擦澡更衣。衣。55护理诊断护理诊断/问题问题 （4 4）保持床单位整洁，每周更换床单一次。如有污染随时）保持床单位整洁，每周更换床单一次。如有污染随时更换。更换。（5 5）监测体温的变化。）监测体温的变化。效果评价：效果评价：患者无感染患者无感染56护理诊断护理诊断/问题问题 2017.8.26-9.062017.8.26-9.06日日 持续放疗中持续放疗中T T：36.1-36.6,P36.1-36.6,P：65-7665-76次次/分，分，R R：16-1916-19次次/分，分，BPBP：124-105/64-124-105/64-65mmHg65mmHg，患者，患者BradenBr
40、aden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评分：0 0分。分。NRSNRS评：评：0 0分。分。2017.9.2日 治疗剂量：DT1200CGY/6次，自述受凉后打喷嚏，流清涕，生命体征平稳，精神面色可。血常规：RBC 4.771012/L HGB 158g/L WBC 7.15109/L PLT 237109/L。57护理诊断护理诊断/问题问题2017.9.06日 患者系食管中下段磷癌，病变长度患者系食管中下段磷癌，病变长度7cm7cm，患者现直线加速器食管病变，患者现直线加速器食管病变 处放疗处放疗DT1600CGY/8DT1600CGY/8
41、次家属拒绝全身化疗，嘱患者软普食，少量多餐，次家属拒绝全身化疗，嘱患者软普食，少量多餐，加强营养。加强营养。患者除上腹部有轻度压痛外，无特殊不适。患者除上腹部有轻度压痛外，无特殊不适。精神睡眠可，精神睡眠可，患者除放疗外无其他特殊治疗患者除放疗外无其他特殊治疗 58护理诊断护理诊断/问题问题2017.9.07-9.102017.9.07-9.10日日 持续放疗，无其他特殊处理。持续放疗，无其他特殊处理。36.1-36.6,P36.1-36.6,P：62-8662-86次次/分，分，R R：16-2016-20次次/分，分，BPBP：124-105/64-124-105/64-65mmHg65m
42、mHg，患者，患者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评分：0 0分。分。NRSNRS评：评：0 0分。分。2017.09.10 患者目前放疗剂量患者目前放疗剂量2200CGY/112200CGY/11次，次，患者无特殊不适，患者无特殊不适，大小便正常，无需特殊护理，给予常规护理措施即可。大小便正常，无需特殊护理，给予常规护理措施即可。592017.9.122017.9.12日日 进行同步化疗进行同步化疗具体化疗计划如下：具体化疗计划如下：治疗目的：同步化疗治疗目的：同步化疗肿瘤指标：食管癌放疗中肿瘤指标：食管癌放疗中化疗方
43、案：化疗方案：DNDN方案同步化疗方案同步化疗=多西他赛多西他赛80mg ivgtt d1+80mg ivgtt d1+奈达铂奈达铂100mg ivgtt d1100mg ivgtt d160护理诊断护理诊断/问题问题2017.9.112017.9.11日，化疗前一日日，化疗前一日T:36.2T:36.2,P,P：7878次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：110/67mmHg110/67mmHg，患者，患者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评分：1010分。分。NRSNRS评：评：0 0分。分。遵医嘱给
44、予地塞米松遵医嘱给予地塞米松19.5mg19.5mg分次口服，讲解用药目的表示了解分次口服，讲解用药目的表示了解 患者自述进食哽咽较前好转，目前行直线加速器根治性放疗中患者自述进食哽咽较前好转，目前行直线加速器根治性放疗中.61护理诊断护理诊断/问题问题2017.9.122017.9.12日，化疗第一日日，化疗第一日T:36.3T:36.3,P,P：6464次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：106/66mmHg106/66mmHg，患者，患者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评分：1010分。分。NRS
45、NRS评：评：0 0分。分。血常规：血常规：WBC:7.15WBC:7.15109/L 血小板：血小板：237237109/L 中性粒细胞：中性粒细胞：4.92109/L。遵医嘱给予一级护理，患者及家属拒绝。遵医嘱给予一级护理，患者及家属拒绝PICC置管，置管，已签署特殊用药知情同意书。讲解用药目的已签署特殊用药知情同意书。讲解用药目的表示了解。表示了解。62护理诊断护理诊断/问题问题P1 P1 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关化疗的相关知识缺乏有关化疗的相关知识护理目标：护理目标：患者了解化疗目的及注意事项患者了解化疗目的及注意事项护理措施：护理措施：（1 1）建立良好的护患关系，使患者及家属对护
46、理人员足够信任。）建立良好的护患关系，使患者及家属对护理人员足够信任。（2 2）向患者及家属讲解化疗的具体方法及化疗药物的不良反应及）向患者及家属讲解化疗的具体方法及化疗药物的不良反应及副作用。副作用。63护理诊断护理诊断/问题问题（3 3）告知患者输注化疗药期间应每天最少喝）告知患者输注化疗药期间应每天最少喝2000-3000ml2000-3000ml温水，以温水，以促进毒素的排出，减轻药物的肾毒性，保护肾脏。促进毒素的排出，减轻药物的肾毒性，保护肾脏。（4 4）饮食方面应以软食，温凉为主，避免过烫过硬，少量多餐。）饮食方面应以软食，温凉为主，避免过烫过硬，少量多餐。效果评价：效果评价：患者
47、能大概说出用药目的及注意事项患者能大概说出用药目的及注意事项64护理诊断护理诊断/问题问题P2 P2 有药物外渗的危险有药物外渗的危险 与患者拒绝与患者拒绝PICCPICC置管有关置管有关护理目标：护理目标：药物无外渗药物无外渗护理措施：护理措施：（1 1）选择患者粗直富有弹性的血管进行）选择患者粗直富有弹性的血管进行PVCPVC穿刺。穿刺。（2 2）向患者及家属讲解药物外渗所带来的后果。）向患者及家属讲解药物外渗所带来的后果。（3 3）告知患者输液侧的肢体尽量不要有较大幅度的活动以免针头）告知患者输液侧的肢体尽量不要有较大幅度的活动以免针头穿透血管壁引起化疗药物外渗引起局部组织坏死。穿透血管
48、壁引起化疗药物外渗引起局部组织坏死。65护理诊断护理诊断/问题问题（4 4）告知患者如在输液过程中感觉有任何不适及时按呼叫器呼叫。）告知患者如在输液过程中感觉有任何不适及时按呼叫器呼叫。（5 5）告知患者家属在输液期间不能离开患者。）告知患者家属在输液期间不能离开患者。（6 6）护士随时巡视病房。）护士随时巡视病房。效果评价：效果评价：患者成功输完液体，药物无外渗。患者成功输完液体，药物无外渗。66护理诊断护理诊断/问题问题2017.9.132017.9.13日，化疗第二日日，化疗第二日T:36.3T:36.3,P,P：6464次次/分，分，R R：1616次次/分，分，BPBP：125/66
49、mmHg125/66mmHg，患者，患者BradenBraden评分：评分：2222分，分，ADLADL评分：评分：9595分，跌倒评分：分，跌倒评分：0 0分。分。NRSNRS评：评：0 0分。分。患者夜间睡眠约患者夜间睡眠约7 7小时，胃肠反应小时，胃肠反应C C度，患者自述进食哽咽较前好度，患者自述进食哽咽较前好转，遵医嘱给予止吐，保肝及补液治疗。转，遵医嘱给予止吐，保肝及补液治疗。67护理诊断护理诊断/问题问题P1 P1 恶心呕吐恶心呕吐 与化疗药物的副作用有关与化疗药物的副作用有关护理目标：护理目标：不影响患者进食不影响患者进食护理措施：护理措施：（1 1）告知患者恶心呕吐的主要原因
50、，并讲解在化疗结束后会逐渐）告知患者恶心呕吐的主要原因，并讲解在化疗结束后会逐渐好转，减轻患者的焦虑。好转，减轻患者的焦虑。（2 2）每次呕吐后要漱口，保持口腔清洁，）每次呕吐后要漱口，保持口腔清洁，（3 3）告知患者恶心时尽量深呼吸，分散注意力，如看电视，与人）告知患者恶心时尽量深呼吸，分散注意力，如看电视，与人聊天等。聊天等。68护理诊断护理诊断/问题问题（4 4）饮食上宜进食清淡易消化的食物，少量多餐，鼓励进食，避）饮食上宜进食清淡易消化的食物，少量多餐，鼓励进食，避免刺激性大的食物，免刺激性大的食物，（5 5）告知患者养成良好的进食习惯，保持病室环境整洁，安静，）告知患者养成良好的进食
