1、蛇咬伤的急诊救治毒蛇概述n剧毒蛇：眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等约10种。n天台周围山区主要以五步蛇、竹叶青、银环蛇、蝮蛇为主毒蛇的分类n毒蛇大致可分成三大类n1、以神经毒为主：金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止导致死亡n2、以血液毒为主：五步蛇、蝰蛇、竹叶青等，毒液影响血液及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭n3、兼有神经毒和血液毒：蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。神经毒临床表现n伤口红肿不明显、出血不多，局部出现麻木、知觉丧失或仅有轻微痒感n 伤口半小时后觉头昏、嗜睡、恶
2、心、呕吐及乏力n重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视，最后出现呼吸困难、血压下降及休克。金环蛇海蛇银环蛇血液毒素临床表现n局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止。n 伤口周围常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死。n严重时全身广泛性出血（结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克n救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急、病程较持久，所以危险期也较长。五步蛇 竹叶青混合毒临床表现兼有神经毒及血液毒的症状：从局部伤口看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤，此类伤员，死亡原因仍以神
3、经毒为主。蝮蛇 眼镜蛇 蛇毒主要成分n由多肽和酶类等毒性蛋白质组成n大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，易 受强酸、强碱、氧化剂（如高锰酸钾）及还原剂破坏n还易受蛋白水解酶类（如胰蛋白酶类）所分解、破坏，从而减低毒性甚至失去毒力如何判定是有毒蛇无毒蛇？n1.特殊的牙痕 n2.局部伤情 n3.全身表现 有毒蛇牙痕 无毒蛇牙痕毒蛇咬伤现场急救n一.阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收：1.绑扎法 2.冷敷或冰敷法 3.伤肢制动毒蛇咬伤急救n现场急救：应尽早采取各种急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收与扩散；n医院急救：立即彻底封
4、闭、局部处理、注射抗蛇毒血清、内服及外敷有效的蛇药、全身脏器的保护等；毒蛇咬伤现场急救二.促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出方法有：1.用水冲洗伤口，若有条件可用盐水、肥皂和可用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗伤口，伤口留有蛇牙碎片，迅速除去2.用嘴吸吮，也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出毒蛇咬伤医院急救n常规检查血液常规+血型、尿液常规检查n 严重的病人还要做生化（心肌酶谱、肾功、肝功、电解质、血凝四项以及凝血因子等）n 物理辅助检查（如心电图、超声心动、脏器B超以及头颅等）以便了解病情进展判断预后掌握主动毒蛇咬伤医院急救n1.局部封闭：胰蛋白酶局部注射能本分
5、解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，在伤口基底层及周围进行注射，1224h可重复n2.针刺：三棱针针刺咬伤部位，使残存的蛇毒便于流出。在手或足部时，针刺八邪穴或八风穴起到消肿、排毒作用 秦宇红等.腹蛇咬伤后早期三棱针多点打孔排毒法治疗效果临床观察，临床急诊杂志2012.8血清治疗n抗蛇毒血清是国际公认的治疗的特效药，它通过中和体内的蛇毒和促进体内以吸收蛇毒的排泄。n 因此早期使用抗蛇毒血清是抢救成功的关键。单价血清疗效可高达90，但多价血清疗效仅为50。抗蛇毒血清常用剂量n蝮蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清6000Un五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清2000Un眼镜蛇：一般注射抗眼镜蛇毒血清10
6、00Un银环蛇：一般注射抗银环蛇毒血清 10000Un抗蝮蛇毒血清对竹叶青和烙铁头蛇咬伤亦有效抗蛇毒血清使用注意事项n注射前皮试n成人与小孩剂量相同n 如伤后数小时内病情发展很快，表明体内蛇毒量较大，n可大于产品说明书上的剂量n病情非常严重者可用说明书上规定剂量的36倍中药医治疗n临床常用的蛇药南通蛇药（季德胜蛇药），主要起到清热解毒，消肿止痛作用，用药要早，剂量要大，疗程要长。n同时将药片加白酒或温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处。血必净注射液联合季德胜蛇药片救治蛇咬伤的临床观察解放军药学学报2010年26卷03期n针对毒蛇咬伤后，造成全身多器官损害，我们加强全身抗炎症
7、系统的药物治疗，包括血必净，乌司他丁等，临床观察全身多器官损害程度减轻，局部伤口愈合时间及住院天数缩短 1.赵晓东等，乌司他丁对毒蛇咬伤全身脏器的保护作用研究，中国急救医学杂志2010年06期 2.苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作用，临床急诊杂志2012年03期对症支持治疗呼吸衰竭的防治n蛇毒中的神经毒素主要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头的传递，从而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、严重感染等，可继发呼吸中枢的抑制。n早期给氧，及时清除痰液，n保持呼吸道通畅，维持通气功能。n如发现呼吸机麻痹，及时气管插管或气管切开，行辅助呼吸。对症支持治疗急性肾功能衰竭n血液毒素溶血
8、，血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞；同时引起类组织胺的释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾小球过滤率下降，肾小管坏死；蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急性肾功能衰竭n给予适当碳酸氢钠，以碱化尿液，维持尿pH值7.107.15。利尿剂促毒素及代谢产物排泄，急性肾衰时可进行血液透析。对症支持治疗急性心肌损害n心肌受损是血循毒（心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、细胞毒素）作用的结果n心脏毒素是引起心肌细胞损伤最重要的成分，是一种直接溶解因子，可对心肌细胞产生直接的损伤。n细胞毒素可引起心肌细胞缺血，缺氧状态，使得炎性细胞大量激活，氧自由基产生增多，造成组织细胞受损n治
9、疗：早期保护心肌，积极对症治疗对症支持治疗出凝血系统损害n蝮蛇咬伤除肿胀、皮下瘀血、瘀斑等表现外，也发现在部分患者出现血凝指标异常、Fib减少或测不出等，称之为DIC样综合征。n蛇毒中含有的类凝血酶、纤溶酶、磷脂酶A2等是导致凝血功能异常的主要成份，类凝血酶在蝰蛇科中的蝮亚科蛇毒中的含量最多。n治疗：输注血浆，严重者可血浆置换改善预后对症支持治疗出凝血系统损害n蝮蛇咬伤除肿胀、皮下瘀血、瘀斑等表现外，也发现在部分患者出现血凝指标异常、Fib减少或测不出等，称之为DIC样综合征。n蛇毒中含有的类凝血酶、纤溶酶、磷脂酶A2等是导致凝血功能异常的主要成份，类凝血酶在蝰蛇科中的蝮亚科蛇毒中的含量最多。
10、n治疗：输注血浆，严重者可血浆置换改善预后对症支持治疗抗组织胺药n蝮蛇毒增加组织胺及5-羟色胺等释放，磷脂酶A2是这一作用的主要毒性成分。这些活性物质的释放与局部炎症反应及循环功能紊乱有关。n有实验及临床报告证实，用药后不仅中毒症状减轻，还对患肢肿胀消退有明显效果，起到辅助作用对症支持治疗肾上腺皮质激素n临床及实验都认为大剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒血症状，抑制溶血，防治休克及血清反应，稳定溶酶体膜等作用，改善预后、降低死亡率。n常规宜及早大剂量应用，如氢化可的松，每日常规剂量200mg，静脉滴注，连续23天。对症支持治疗抗生素n毒蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染，尤其在局部组n织坏死时经常发生。n长期行人工呼吸及留置导尿管时，还常会发生呼吸道n及泌尿道感染，一般采用广谱抗生素治疗。n如体温不能控制或有败血症应进行细菌培养及药物敏感性测定，选用有效的抗生素。
