1、血液病病人的麻醉Anesthesia for hematologic patients 教学目的与要求1、了解不同血液病及相应的术前准备和麻醉用药2、掌握血液病人的麻醉及术中管理和并发症的预防和处理3、了解围术期出凝血功能监测及常用制品和药物 教学重点与难点：教学重点与难点：1、重点掌握对血液病人的麻醉及术中管理 2、难点理解止血的生理，处理临床出凝血紊乱病例1 患者，男，患者，男，19岁，拟行腓骨骨折钢钉取出术。既往血友，拟行腓骨骨折钢钉取出术。既往血友病病A A型病史。查体：心肺无特殊，实验室检查型病史。查体：心肺无特殊，实验室检查PTPT、APPTAPPT正常。正常。你的麻醉方案？需要查
2、你的麻醉方案？需要查VIIIVIII水平？活力？水平？活力？病例2 患者，女，患者，女，29岁，孕，孕3939周，周，G1P1G1P1，拟行子宫下段剖宫产，拟行子宫下段剖宫产术。既往术。既往再生障碍性贫血病史再生障碍性贫血病史，已缓解。查体：心肺无特殊，已缓解。查体：心肺无特殊，实验室检查无异常。实验室检查无异常。你的麻醉方案？需要再进行哪些实验室检查吗？你的麻醉方案？需要再进行哪些实验室检查吗？病例病例3 3 患者，男，患者，男，69岁，拟行，拟行再次髋关节置换术再次髋关节置换术。既往冠心病、。既往冠心病、高血脂和高血压史，轻微心脏病发作史，口服阿司匹林，目高血脂和高血压史，轻微心脏病发作史
3、，口服阿司匹林，目前停药前停药7 7天。查体：天。查体：HR58bpmHR58bpm，余无特殊。血库备血，余无特殊。血库备血4 4单位。单位。考虑老年返修，建立动脉监测，置入中心静脉导管后全考虑老年返修，建立动脉监测，置入中心静脉导管后全麻下行全髋置换术。麻下行全髋置换术。手术入路困难，出血较多手术入路困难，出血较多，采用血液回，采用血液回收，收，2 2小时多次血压下降，使用麻黄碱小时多次血压下降，使用麻黄碱6mg6mg，在，在清除髋臼和股清除髋臼和股骨的假体及骨水泥时，感觉出血尤甚骨的假体及骨水泥时，感觉出血尤甚。失血约。失血约1300mL1300mL，期间，期间输入晶体输入晶体200020
4、00，万汶，万汶500mL500mL，血气，血气HB91g/LHB91g/L，RBC2URBC2U，手术医手术医师描述了患者渗血及阿司匹林遗留作用师描述了患者渗血及阿司匹林遗留作用。使用使用移植骨、网栅和髋臼笼重建髋臼盖，在股骨上使用移植骨、网栅和髋臼笼重建髋臼盖，在股骨上使用铰刀明显增加了出血铰刀明显增加了出血。血压进一步下降，。血压进一步下降，MAP55mmHgMAP55mmHg，血气，血气HB77g/LHB77g/L，查凝血，查凝血4 4项，项，INR1.9INR1.9，APPT46sAPPT46s。你的输血方案？出凝血如何监测？如何纠正？你的输血方案？出凝血如何监测？如何纠正？凝血功能
5、异常对患者预后的影响凝血功能异常对患者预后的影响Injury,Int.J.Care Injured(2007)38,298304麻醉前病情评估 Preanesthetic evaluation血液病患者疾病种类 红细胞疾病：贫血、红细胞增多 白细胞疾病：白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨 髓瘤、恶性组织病 出血性疾病：遗传性或获得性血管壁异常、血小板数量减少或功能异常、遗传性或获得性凝血因子异常、原发病致纤溶亢进、抗凝物质增加麻醉前病情评估 Preanesthetic evaluation血液病患者的手术种类：诊断性：活检治疗性：脾切除血液病合并外科情况：阑尾炎、剖腹产围术期血液系统并发症：消耗性（
6、肝病、病理产科、创伤、手术大出血、体外循环）稀释性（大量输血输液）1、贫血(Anemia)：概念（a）常见疾病及症状 （b）2、凝血异常病的分类：遗传性凝血异常（a）获得性凝血异常（b）3、恶性血液病（c）知识点讲解知识点讲解知识点讲知识点讲 解解血液病病情学习（）缺铁性贫血：）缺铁性贫血：（a a）贫血是各种红细胞疾病中最常见的临床症状，是指循）贫血是各种红细胞疾病中最常见的临床症状，是指循环血液的血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的病环血液的血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的病理状态。理状态。（b b）常见的贫血包括：）常见的贫血包括：（）巨幼细胞性贫血：）巨幼细胞性贫血：（
7、）再生障碍性贫血：）再生障碍性贫血：系铁缺乏使红蛋白合成减少系铁缺乏使红蛋白合成减少 系维生素系维生素B B1212或（和）叶酸缺乏引导或（和）叶酸缺乏引导DNADNA异常所致异常所致 各种致病因素导致造血干细胞异常，造血微环境缺各种致病因素导致造血干细胞异常，造血微环境缺陷，或免疫功能异常，以致红骨髓被脂肪代替陷，或免疫功能异常，以致红骨髓被脂肪代替 点击点击知识点知识点系铁缺乏使红蛋白合成减少。系铁缺乏使红蛋白合成减少。临床特点是儿童可出现发育障碍，临床特点是儿童可出现发育障碍，行为异常，粘膜组织变化等。部分病人肝、脾、淋巴结变化等。行为异常，粘膜组织变化等。部分病人肝、脾、淋巴结变化等。
8、部分病人肝、脾、淋巴结及腮腺肿大。部分病人肝、脾、淋巴结及腮腺肿大。各种致病因素导致造血干细胞异常，造血微环境缺陷，或免各种致病因素导致造血干细胞异常，造血微环境缺陷，或免疫功能异常，以致红骨髓被脂肪代替。疫功能异常，以致红骨髓被脂肪代替。临床特点是进行性贫临床特点是进行性贫血、出血和反复感染。感染和出血急性，慢性无力、心悸血、出血和反复感染。感染和出血急性，慢性无力、心悸 返回返回vitBvitB1212、叶酸缺乏及抗肿瘤药致叶酸缺乏及抗肿瘤药致DNADNA合成异常。合成异常。临床特点贫血加精临床特点贫血加精神异常如抑郁、焦虑、行为异常。神异常如抑郁、焦虑、行为异常。（a a）遗传性凝血异常
9、）遗传性凝血异常:血友病：血友病：血管性血友病血管性血友病 ：（b b）获得性）获得性凝血凝血异常：异常：是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏，是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏，并伴有血小板减少，血小板功能异常，异常并伴有血小板减少，血小板功能异常，异常的凝血抑制物及血管壁异常的凝血抑制物及血管壁异常 （c c）恶性血液病：包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤）恶性血液病：包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性组织病和恶性组织病点击知识点击知识点点点击点击知识点知识点点击知识点击知识点点（见表）（见表）凝血系统正常凝血过程（瀑布学说）PF3 磷脂 凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维
10、蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min血友病：血友病：是一组遗传性凝血因子缺陷所引起的出血性疾病，是一组遗传性凝血因子缺陷所引起的出血性疾病，分别由分别由因子因子（FF）和因子）和因子（FIXFIX）缺陷所致。临床特点缺陷所致。临床特点主要是持续而缓慢地渗血，因轻度外伤、拔牙、局部注射或主要是持续而缓慢地渗血，因轻度外伤、拔牙、局部注射或小手术诱发小手术诱发:出血形式有皮肤粘膜
11、出血，深部肌肉血肿，关节出血形式有皮肤粘膜出血，深部肌肉血肿，关节出血及内脏出血等。出血及内脏出血等。血管性血友病：血管性血友病：又称又称Von WillebrandVon Willebrand病，是一种遗传性病，是一种遗传性vWvW因子（因子（vWFvWF）基因缺陷使血浆中）基因缺陷使血浆中vWFvWF数量减少所引起的出血数量减少所引起的出血性疾病。临床表现主要为出血倾向。皮肤紫癜，粘膜出血、性疾病。临床表现主要为出血倾向。皮肤紫癜，粘膜出血、鼻出血。鼻出血。返回返回（b b）获得性凝血异常：）获得性凝血异常：是由上述提到的因子中几个因子是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏，并伴有血小板减少
12、，血小板功能异常，异常的同时缺乏，并伴有血小板减少，血小板功能异常，异常的凝血抑制物及血管壁异常。凝血抑制物及血管壁异常。维生素维生素K K依赖性凝血因子缺乏：依赖性凝血因子缺乏：维生素维生素K K是凝血因子是凝血因子、，蛋白蛋白C C，蛋白，蛋白S S合成时所需因子。当体内维生素合成时所需因子。当体内维生素K K缺乏或有其拮抗剂存在时，缺乏或有其拮抗剂存在时，依赖维生素依赖维生素K K的凝血因子及蛋白的凝血因子及蛋白C C和蛋白和蛋白S S的合成受到影响，可引起四种因的合成受到影响，可引起四种因子及蛋白子及蛋白C C和蛋白和蛋白S S的缺少而发生凝血障碍。的缺少而发生凝血障碍。肝脏疾病的凝血
13、异常：肝脏疾病的凝血异常：严重肝脏疾病时，使凝血因子减少，首先是因严重肝脏疾病时，使凝血因子减少，首先是因子子，其次是因子，其次是因子，其它因子依次是：因子，其它因子依次是：因子、纤维蛋白原、因子、纤维蛋白原、因子、。病理性凝血抑制物的产生：病理性凝血抑制物的产生：病理性的凝血抑制物是异常的内源性血液成病理性的凝血抑制物是异常的内源性血液成分，可作用于凝血的任何阶段，直接抑制某些凝血因子的活性或与凝血因分，可作用于凝血的任何阶段，直接抑制某些凝血因子的活性或与凝血因子相互反应而抑制正常的凝血，最常见的抑制物是子相互反应而抑制正常的凝血，最常见的抑制物是FF抗体。抗体。返回返回凝血异常病分类遗传
14、性凝血异常遗传性凝血异常获得性凝血异常获得性凝血异常血友病甲血友病甲弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血血友病乙血友病乙围术期抗凝围术期抗凝血管性血友病血管性血友病手术时抗凝异常手术时抗凝异常无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原血症 稀释性血小板减少稀释性血小板减少因子缺乏因子缺乏 凝血酶原稀释凝血酶原稀释因子缺乏因子缺乏 大量输血大量输血遗传性出血性毛细血遗传性出血性毛细血管扩张症管扩张症 手术种类（体外循环、脑外伤、矫形手术、泌手术种类（体外循环、脑外伤、矫形手术、泌尿科手术、产科分娩）尿科手术、产科分娩）蛋白蛋白C缺乏缺乏药物性出血药物性出血抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏药物性血小板功能障碍药物性血小板功
15、能障碍血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜返回返回急性淋巴细胞白血病：是淋巴细胞在某一分化阶段的异常克隆性扩增，致使骨髓造血功能紊乱。表现为发热、出血、贫血、骨剧痛、骨梗死慢性淋巴细胞白血病：是单株的免疫无能的淋巴细胞恶性增殖或蓄积性疾病，主要表现为乏力、消瘦、体重减轻，淋巴结、肝、脾肿大返回淋巴瘤 霍奇金病 非霍奇金病 主要表现淋巴结肿大，肝、脾肿大，发热、盗汗第二部分 血液病病人的术前准备、麻醉及围术期处理1.术前准备：针对贫血病病人的术前准备（a）针对凝血异常病病人的术前准备（b）针对恶性血液病病人的术前准备（c）（a a）贫血：）贫血：应除病因 缺铁-补充铁剂 巨幼细胞性贫血-
16、补充叶酸 维生素B12 严重 48小时内补钾 急性再障一般禁忌手术 慢性再障-激素 WBC4109/L PMN1.5109/L Hb80g/L PLT50109/L（b）凝血异常：（c c）获得性凝血异常：获得性凝血异常：（d d）血小板异常的病人）血小板异常的病人 （e）恶性血液病 麻醉选择（a）麻醉特点及处理原则（b）术中管理（c）麻醉并发症的预防及处理（d）血液病人的麻醉麻醉选择 1.麻醉方法的选择麻醉方法的选择 原则：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，原则：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，而应选择全麻而应选择全麻 血液病人行神经阻滞操作时宜轻柔，避免反复穿刺；血液病人行神
17、经阻滞操作时宜轻柔，避免反复穿刺；全麻避免经鼻插管和暴力，困难时经纤支镜插管；全麻避免经鼻插管和暴力，困难时经纤支镜插管；维生素维生素B12B12缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉 麻醉药物的选择麻醉药物的选择 麻醉药物对凝血功能无明显影响麻醉药物对凝血功能无明显影响 维生素维生素B12缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮 严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药 （b）特点及处理原则：1.纠正贫血,慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液2.麻醉耐受性降低,故应减少麻醉药用量3.长期使用皮质激
18、素等,免疫力低下4.全麻药无明显禁忌,但使用时减少剂量.椎管内麻醉避免阻滞平面过高5.加强出凝血功能监测,及时处理异常（c c）术中管理）术中管理 贫血病人:麻醉药需要量减少，椎管内麻醉避免平面过高，巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮 避免氧离曲线左移，避免过度通气，体温降低 术中避免输液过快，避免晶体液过量加重水肿 巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量 再障者易并发感染，严格无菌操作，使用抗生素 术中及时输入全血或红细胞，补充失血（c c）术中管理）术中管理（）遗传性凝血异常病人）遗传性凝血异常病人(1)血友病操作避免损伤,补充凝血因子,调整凝血状态血友病甲术中F浓度60%,血友病乙F30%轻型血友病甲或
19、乙可使用新鲜血/冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物，中重型或大手术，使用浓缩或重组F和F术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物血友病甲或乙的凝血障碍属内源性凝血途径，血友病甲或乙的凝血障碍属内源性凝血途径，APTTAPTT延长为延长为敏感指标，术中可监测敏感指标，术中可监测APTTAPTT指导凝血因子补充指导凝血因子补充（）遗传性凝血异常病人）遗传性凝血异常病人（2）血管性血友病 改善凝血功能，维持血浆vWF水平为0.8-1.0U/ml，补充1U/kg浓缩vWF，可提高血浆vWF 0.02U/ml；孕妇分娩或手术后，vWF迅速下降，应予补充 vWF和F半衰期
20、均为12小时，应注意安排手术计划，并及时补充（）遗传性凝血异常病人）遗传性凝血异常病人（IIIIII）获得性凝血异常）获得性凝血异常 调整凝血功能异常 术中随时检测血小板计数、PT、APTT、ACT、纤维蛋白原及其降解产物，并选用血制品 血小板异常病人术中增加皮质激素用量，防止发生肾上腺皮质危象 输1袋单采血小板可升高血小板数30109/L 输入新鲜冰冻血浆10-20ml/kg，可使凝血因子达到止血要求 PT超过正常对照值2倍时，可输注凝血酶原复合物20U/kg 纤维蛋白含量1g/L时，应补充纤维蛋白制剂，每2g 纤维蛋白制剂可提高纤维蛋白0.5g/L3.手术时血凝异常 纤维蛋白溶解亢进:抗纤
21、溶药氨甲苯酸、止血芳酸、抑肽酶 大量输血：术中尽可能用新鲜血、血浆，监测凝血功能补充冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物 稀释性凝血障碍：根据监测及时补充凝血成分4.恶性血液病病人 麻醉耐受性显著降低，长期使用激素，术中应增加皮质激素应用，严格无菌操作，监测血小板、凝血功能，根据需要及时补充红细胞、新鲜血、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物等四、麻醉并发症的预防及处理四、麻醉并发症的预防及处理1.选择合适的麻醉，术中、术后加强管理和监测选择合适的麻醉，术中、术后加强管理和监测2.吸痰减低吸引负压，吸氧选择软质导管吸痰减低吸引负压，吸氧选择软质导管3.硬外导管待凝血功能正常后拔出硬外导管待凝血功能正
22、常后拔出4.恶性血液病人再障患者住隔离病房恶性血液病人再障患者住隔离病房5.血友病病人术后继续给予替代治疗血友病病人术后继续给予替代治疗第四节 围术期出、凝血功能监测及常用血制品和药物 Monitoring coagulation function and drugs therapy perioperatively“血栓、栓塞、纤维蛋血栓、栓塞、纤维蛋白原白原”的命名人德国的命名人德国Rudolf VirchowRudolf Virchow教授于教授于18561856年提出血栓形成三年提出血栓形成三大要素：大要素：血管壁损伤、血管壁损伤、血流异常、血液成分异血流异常、血液成分异常常 生理生理止
23、血机制止血机制 生理止血机制凝血系统的激活三阶段生理学止血的成分血管系统：内皮素、vWF、TM血液成分 凝血系统：凝血因子 抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、S等 纤溶系统：纤溶酶原、tPA、PAI1等 血小板：血小板数量、功能 红细胞：白细胞血流变系统：粘度、粘弹性、流动、凝聚凝血各成分的作用理解生理止血平衡示意图 出出凝血功能监测凝血功能监测出凝血监测的实验室指标血管 vWF TM血小板 血小板计数 血小板功能实验凝血系统检测 PT APPT TT Fig抗凝功能检查APCRAT-IIIPCPS纤维蛋白溶解检查FDPD-Dimer血栓弹力图检查血小板功能血小板药物监测肝素残留监测vWF（血管）
24、功能监测vWF特殊角色：参与一级止血1、介导血小板粘附于损伤的血管内皮细胞下的胶原2、与部分血小板GPIIb/IIIa结合，参与血小板聚集 vWF（血管）功能监测vWF特殊角色：参与二级止血1、作为FVII载体蛋白，避免被活化蛋白C灭活2、延长FVII的活性，支持凝血系统的持续活化vWF（血管）功能监测 血小板功能监测杯体震荡旋转，周期10秒杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖运动就是反应血块强度系统将检测到信息进行分析 血小板功能监测p血栓弹力图（Thrombelastogram，TEG）在全血状态下判断凝血状态的检测仪器，它通过图像的方法观察血液凝固的动态过程和纤维蛋白形成过
25、程的动力学变化纤维蛋白的监测及应用纤维蛋白原 一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，纤维蛋白的前体检测方法 凝血酶凝固法 将凝血酶加到血浆中使纤维蛋白原变成纤维蛋白，使出现凝固参考范围 2-4g/L临床应用 升高 血栓生成的独立危险因素 降低 导致出血注 意 因为凝血消耗底物，在创伤出血和DIC过程中，降低比其他凝血因子更加明显，应一次性补足！纤维蛋白降解产物的监测纤维蛋白原降解产物（FDP）是不同分子量的纤维蛋白（原）降解碎片的总称血浆FDP增加是体内纤溶亢进的标志参考范围血清或血浆10mg/L(乳胶法)D-二聚体的监测D二聚体是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，是体内活动性血栓形成的特异性分
26、子标志物检测方法 ELISA 胶体金 免疫浊度分析参考范围 0.020.4mg/LDIC的实验室检查治疗策略：严密监测，根据实验室指标补充凝血因子、血浆、血小板和红细胞，随时调整各成分用量检查项目检查项目判断标准判断标准变化特点变化特点血小板计数100109/L逐渐降低PT正常对照10S逐渐延长APTT正常对照10S逐渐延长纤维蛋白原2g/L逐渐降低FDP20mg/L以上逐渐升高D-D二聚体0.5mg/L逐渐升高常见的血制品和药物血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物VIII因子人重组VII因子抗纤溶药：氨甲环酸血小板血小板计数20109/L伴活动性出血应做治疗性输注，手术、急性失血或创伤性检
27、查者血小板计数50109/L，应治疗性或预防性输注。输1袋单采血小板可升高血小板数30109/L血浆制品(1)新鲜冰冻血浆:含所有凝血因子，特别是和因子（输入新鲜冰冻血浆10-20ml/kg，可使凝血因子达到止血要求）(2)普通冰冻血浆：主要含血浆蛋白和稳定的凝血因子(3)冷沉淀：含丰富的血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原、因子、因子和纤维结合蛋白，适用于血友病甲、血管性血友病、因子及纤维蛋白缺乏症、严重创伤、感染、重症肝病等。(4)冻干凝血酶原复合物：含有维生素K依赖的在肝脏合成的四种凝血因子、。主要用于治疗先天性和获得性凝血因子、缺乏症。用量10-20U/kg体重，在出血量较大或大手术
28、时应适当增加剂量（PT超过正常对照值2倍时）(5)冻干人纤维蛋白原：用于各种原因致纤维蛋白原减少。首次用量1-2g，大出血时，需立即输4-8g（纤维蛋白含量1g/L时，应补充纤维蛋白制剂，每2g 纤维蛋白制剂可提高纤维蛋白0.5g/L）(6)冻干人纤维蛋白微球：又称人工血小板，以人血浆白蛋白和纤维蛋白原为原料，可代替人血小板的止血功能。用于各种原因引起的血小板减少所致出血，或预防血小板减少所致出血。凝血因子产品1 1、重组人、重组人VIIVII因子因子常用药物(1)维生素K:促进凝血因子、在肝脏合成，术中常用维生素K1，数小时即发生作用。(2)酚磺乙酸：促血小板数量增加，功能增强，缩短凝血时间。术前或术中静注。(3)立止血：具有类凝血酶及类凝血激酶样作用，缩短出血时间，减少出血量，可用于血小板性和凝血因子减少性出血，2ku/次，1日总量不超过8ku(4)凝血活素：促进凝血酶原转变为凝血酶，用于凝血酶原降低所致的出血。(5)对羧基苄胺和氨基己酸：抑制纤溶酶原激活物，使纤维蛋白溶解酶原不能被激活为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白溶解，达止血作用。(6)氨甲环酸：止血原理同氨基己酸，用于创伤性出血(7)抑肽酶：保护血小板功能，抑制纤维蛋白溶解，用于纤溶亢进抗纤溶明星药物
