1、血液透析适应症及临床应用血液透析适应症及临床应用涂卫平涂卫平 一、血液透析的适应证一、血液透析的适应证 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭下述透析指征可供参考：下述透析指征可供参考：1、急性肺水肿；急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾、高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电图提示高或心电图提示高钾）；钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升177umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、）、钾上升钾上升1-2mmol/L1-2mmol/L、血
2、清、血清HCOHCO3 3下降下降2mmol/L2mmol/L；一、血液透析的适应证一、血液透析的适应证急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天以上、天以上、血肌酐血肌酐442 umol442 umol/L/L（约（约5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除率）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m7-10ml/min/1.73m2 2、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2结合率结合率13mmol/L13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、
3、意识障碍等；、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；6 6、误型输血者，游离血红蛋白、误型输血者，游离血红蛋白800800mg/Lmg/L。一、血液透析的适应证一、血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：目前多主张当肌酐清除率为目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮、血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L（80mg/dl80mg/dl）；）；2、血肌酐、血肌酐707.2 umol707.2 umol/L/L（约（约8mg/dl8mg/dl）；）；3、有高钾血症；、有高钾血症
4、；4、有代谢性酸中毒、有代谢性酸中毒；一、血液透析的适应证一、血液透析的适应证慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：5 5、有尿毒症症状；、有尿毒症症状；6 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；竭征兆；7 7、并发贫血（血球容积、并发贫血（血球容积15%15%）、心包炎、高血）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。一、血液透析的适应证一、血液透析的适应证w 其他：其他：急性药物或毒物中毒、难治急性药物或毒物中
5、毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应低血压低血压失衡综合征失衡综合征肌肉痉挛肌肉痉挛致热原反应致热原反应首次使用综合征首次使用综合征2 2-MG-MG淀粉样变性骨关节病淀粉样变性骨关节病其他其他二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应 低血压低血压：原因：原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，
6、心源性及透析膜生物血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。相容性差，严重贫血及感染等。表现：表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。过性意识丧失，甚至昏迷。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应低血压低血压：处理：处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，
7、必要时快速补充生理盐水氧，必要时快速补充生理盐水100200ml或或50%葡萄糖葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。对因处理。预防：预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。制感染等。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应失衡综合征失衡综
8、合征：是指在透析中、透析后期或结束是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征。的一组综合征。原因：原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中值梯度增大即脑脊液中PH值
9、相对较低有关。值相对较低有关。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应失衡综合征：失衡综合征：表现：表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。处理：处理：根据病情给予根据病情给予50%50%葡萄糖或葡萄糖或3%3%氯化钠氯化钠10ml10ml，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。疗。预防：预防：初始透析应缩短透析时间，增加
10、透析频率，初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。透析过程中可适量提高钠浓度。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应肌肉痉挛肌肉痉挛 原因：原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。表现：表现：多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约一般持续约1010分钟，病人焦虑，疼痛难忍。分钟，病人焦虑，疼痛难忍。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并
11、发症或不良反应症或不良反应肌肉痉挛肌肉痉挛处理：处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml100-200ml或高或高渗糖水及高渗盐水。渗糖水及高渗盐水。预防：预防：对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。或改用序贯透析，血液滤过等。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应致热原反应致热原反应原因：原因：透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。内毒素。复用透析
12、器及残血或消毒不充分。表现：表现：好发于透析开始后好发于透析开始后1 1小时内出现发冷、寒战，继而发小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达热，伴有全身不适，体温达3838以上，持续数小时后体温以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应致热原反应致热原反应:处理：处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。可酌情使用。预防：预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用透析用水最好采用反
13、渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMIAMMI）标准，透析）标准，透析器及管路复用严格。器及管路复用严格。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应首次使用综合征首次使用综合征：是指使用新透析器时病人是指使用新透析器时病人发生的一系列临床症状。临床上分为甲型（即刻发生的一系列临床症状。临床上分为甲型（即刻变态反应）和乙型（非特异性胸背痛）两种，具变态反应）和乙型（非特异性胸背痛）两种，具体见下表。体见下表。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应首次使用综合
14、征首次使用综合征甲型甲型 乙型乙型 原因原因 病因不十分清楚，部分病例与消病因不十分清楚，部分病例与消毒剂环氧乙烷引起的免疫反应有毒剂环氧乙烷引起的免疫反应有关关病因不清楚，可能与膜的生物相病因不清楚，可能与膜的生物相容性有关容性有关临床临床表现表现轻者有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、流轻者有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛或腹泪和流涕，也可有腹肌痉挛或腹泻泻;重者可突然心跳骤停甚至死亡重者可突然心跳骤停甚至死亡症状较轻，主要表现为胸背痛症状较轻，主要表现为胸背痛处理处理轻者应严密观察，必要时中止血轻者应严密观察，必要时中止血液透析，给予吸氧、抗过敏药或液透析，给予吸氧、抗过敏药或激素等激
15、素等吸氧、抗过敏、止痛吸氧、抗过敏、止痛预防预防彻底冲洗透析器，避免使用同样彻底冲洗透析器，避免使用同样膜材料或消毒方法的透析器膜材料或消毒方法的透析器彻底冲洗透析器，选择生物相容彻底冲洗透析器，选择生物相容性好的透析器性好的透析器二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应2 2-MG-MG淀粉样变性骨关节病淀粉样变性骨关节病:原因：肾功能减退时原因：肾功能减退时2 2-MG-MG排出减少，膜清除排出减少，膜清除能力差，以及透析液中的内毒素污染和透析能力差，以及透析液中的内毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活补体，使膜的生物不相容性又可激活补体，使2 2
16、-MG-MG释放增加，导致血中释放增加，导致血中2 2-MG-MG升高并沉积到骨升高并沉积到骨关节等组织中，引起病变。关节等组织中，引起病变。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应2 2-MG-MG淀粉样变性骨关节病淀粉样变性骨关节病:表现表现：临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨：临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。损害等。腕管综合症：是透析病人因淀粉样物质沉着引腕管综合症：是透析病人因淀粉样物质沉着引起腕管相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域起腕管相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域的感觉，运动障碍和肌肉萎缩。的感觉，运动障碍和肌肉
17、萎缩。弥漫性关节病：表现为关节疼痛、僵直、肿胀、弥漫性关节病：表现为关节疼痛、僵直、肿胀、功能丧失。功能丧失。骨损害：表现为骨囊性变，病理性骨折。骨损害：表现为骨囊性变，病理性骨折。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应2 2-MG-MG淀粉样变性骨关节病淀粉样变性骨关节病:处理：对症处理，重者手术治疗。处理：对症处理，重者手术治疗。预防：使用高效透析膜，增加预防：使用高效透析膜，增加2 2-MG-MG排出。选用排出。选用生物相容性好的透析器减少生物相容性好的透析器减少2 2-MG-MG产生。产生。二、血液透析中常见的一些并发二、血液透析中常见的一些并发症或不良反应症或不良反应其他其他：如透析时蛋白质丢失可引起或加：如透析时蛋白质丢失可引起或加重患者的营养不良，而透析过程中的红细重患者的营养不良，而透析过程中的红细胞机械性损伤则与患者的贫血有关等。胞机械性损伤则与患者的贫血有关等。
