1、Target Volume Delineation in Gastric Cancer胃胃 癌癌 放放 射射 治治 疗的疗的 靶区勾靶区勾 画画 胃癌胃癌20152015年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南 放疗技术的实施放疗技术的实施 胃癌放疗靶区勾画胃癌放疗靶区勾画胃癌放疗的靶区勾画胃癌放疗的靶区勾画胃癌术后放疗胃癌术前放疗正常器官的勾画和剂量限制照射技术的比较胃癌胃癌2015NCCN2015NCCN治疗指南治疗指南胃癌胃癌2015NCCN2015NCCN治疗指南治疗指南胃癌胃癌2015NCCN2015NCCN治疗指南治疗指南胃癌术后放疗的靶区勾画胃癌术后放疗的靶区勾画 胃癌术后放疗的适应
2、症胃癌术后放疗的适应症 放疗的范围放疗的范围局部区域复发模式、残胃/瘤床/吻合口/淋巴引流区绝对适应症、相对适应症 胃癌术后放疗的实施胃癌术后放疗的实施定位前准备、CTV/PTV 的靶区勾画IB-III 期、期、D2 清扫术清扫术/R0 术后术后-韩国研究、韩国研究、ARTIST胃癌术后放疗的靶区勾画胃癌术后放疗的靶区勾画 胃胃 癌癌 术术 后后 放放 疗疗 的的 适适 应应 症症 绝绝 对对 适适 应应 症症：IB-III 期、期、D2 清扫术清扫术/R0 术后术后-INT 0116 报告报告R1、R2 术后术后 相相 对对 适适 应应 症症：胃癌术后放疗的靶区勾画胃癌术后放疗的靶区勾画 胃
3、癌术后放疗的适应症胃癌术后放疗的适应症 放疗的范围放疗的范围局部区域复发模式、残胃/瘤床/吻合口/淋巴引流区绝对适应症、相对适应症 放疗技术的实施放疗技术的实施定位前准备CTV/PTV 的靶区勾画胃癌术后放疗的范围胃癌术后放疗的范围 复复 发发 模模 式式局局 部部-区区 域域腹膜腹膜远地转移远地转移临床临床(n=130)38%23%52%再次手术再次手术(n=107)67%41%22%尸检尸检(n=92,28)80-93%30-50%49%瘤床瘤床吻合口吻合口淋巴结淋巴结临床临床(n=130)21%25%8%再次手术再次手术(n=107)54%26%42%尸检尸检(n=92,28)52-68
4、%54-60%52%胃癌术后放疗的范围胃癌术后放疗的范围 局部区域局部区域 复发模式复发模式治疗范围治疗范围:INT 0116 高危区域高危区域 残胃残胃 瘤床瘤床 吻合口吻合口 区域淋巴结区域淋巴结Gunderson,et al.IJROBP,1982;8:1胃癌术后放疗的范围胃癌术后放疗的范围胃癌术后照射范围的变革胃癌术后照射范围的变革 为什么为什么？3 度以上不良反应（放化组）度以上不良反应（放化组）发生数（发生数（%）血液学血液学消化道反应消化道反应感冒样症状感冒样症状感染感染神经毒性神经毒性心脏毒性心脏毒性疼痛疼痛代谢代谢肝毒性肝毒性肺毒性肺毒性死亡死亡148（54）89（33）25
5、（9）16（6）12（4）11（4）9（3）5（2）4（1）3（1）3（1）Mcdonald JS et Al New England Journal of Medicine-2001惊人的数字！惊人的数字！INT 0116 术后放化疗组术后放化疗组3 度度 不良反应发生率：不良反应发生率：41%4 度度 不良反应发生率：不良反应发生率：32%残残 胃胃 需需 要要 照照 射射 么么？吻吻 合合 口口 的的 动动 度度 要要 考考 虑虑 么么？高高 危危 淋淋 巴巴 结结 引引 流流 区区 的的 范范 围围？胃胃 癌癌 术术 后后 照照 射靶射靶 区的变区的变 革革 残残 胃胃 需需 要要 照
6、照 射射 么么？吻吻 合合 口口 的的 动动 度度 要要 考考 虑虑 么么？高高 危危 淋淋 巴巴 结结 引引 流流 区区 的的 范范 围围？胃胃 癌癌 术术 后后 照照 射靶射靶 区的变区的变 革革Heerim Nam,et al.Int.J.Radiat Oncol Biol Phys,2008:71(2):448-455胃胃 癌癌 术术 后后 照照 射靶射靶 区的变区的变 革革 包括残胃包括残胃 vs 除外残胃除外残胃韩国残胃复发回顾性分析韩国残胃复发回顾性分析 1995-2001 年年 D2 术后病例术后病例 大野组：大野组：INT-0116 包括残胃包括残胃 83 例例 小野组：小野
7、组：其他研究其他研究 除外残胃除外残胃 208 例例 比较比较 2 种照射范围预后、副作用种照射范围预后、副作用胃胃 癌癌 术术 后后 照照 射靶射靶 区的变区的变 革革Heerim Nam,et al.Int.J.Radiat Oncol Biol Phys,2008:71(2):448-455大野组大野组(n=83)中位体积中位体积 255 cm 3小野组小野组 (n=208)中位体积中位体积 171 cm 3包括残胃包括残胃vs除外残胃除外残胃Heerim Nam,et al.Int.J.Radiat Oncol Biol Phys,2008:71(2):448-455局部复发局部复发残
8、胃残胃吻合口吻合口十二指肠断端十二指肠断端区域复发区域复发远地转移远地转移总计总计全组全组（N=291）20（6.9%）9（3.1%）14（4.8%）220（6.9%）78（26.8%）93（32.0%）大野组大野组（N=83）9（10.8%）6（7.2%）7（8.4%）09（9.6%）22（26.5%）29（34.9%）小野组小野组（N=208）11（5.3%）3（1.4%）7（3.4%）213（6.3%）56（26.9%）64（30.8%）PNS0.018NSNSNSNSNS胃胃 癌癌 术术 后后 照照 射靶射靶 区的变区的变 革革包括残胃包括残胃 vsvs 除外残胃：除外残胃：复发部位无
9、显著差别复发部位无显著差别Heerim Nam,et al.Int.J.Radiat Oncol Biol Phys,2008:71(2):448-455POS 72.7 72.3 72.9DFS 70.6 70.4 71.0LC -93.5 93.8LRC -89.6 92.1残胃无复发残胃无复发 -94.9 98.9NSNSNSNS0.04胃胃 癌癌 术术 后后 照照 射靶射靶 区的变区的变 革革包括残胃包括残胃 vsvs 除外残胃：除外残胃：生存无显著差别生存无显著差别5-year 全组全组 大野组大野组 小野组小野组（%）（N=291）（N=83）（N=208）%完成治疗完成治疗全组全
10、组（N=291）88.7大野组大野组（N=83）81.9小野组小野组（N=208）91.3P0.039恶心恶心NS1、2 度度3 度度77.34.578.37.276.93.4呕吐呕吐0.0121、2 度度3、4 度度28.22.436.14.825.01.4腹泻腹泻RL（左右）（左右）AP（腹背）（腹背）SI（头脚）（头脚）vs AP（腹背）（腹背）/RL（左右）（左右）（P 值均为值均为 0.000）RLAPSI-20100-10Intrafractional motion(mm)研究结果研究结果-分次间动度示意分次间动度示意研究结果研究结果-分次间动度分次间动度方向方向RL均值均值mm6
11、.1标准差标准差 6.6范围范围0.424.595th15.4SI4.8 4.30.219.310.7AP3.3 3.00.410.410.1 分次间动度大小顺序分次间动度大小顺序-RL（左右）（左右）SI（头脚）（头脚）AP（腹背）（腹背）-左右方向左右方向 分次间动度显著大于分次内动度分次间动度显著大于分次内动度(6.1vs2.5,P=0.018)RLAPSI-30-20-100302010Interfractional motion(mm)研究结果研究结果-疗中胃的容积变化疗中胃的容积变化治疗周治疗周135总体总体疗疗 中中 体体 积积/定定 位位全组均值全组均值0.850.880.79
12、0.84范围范围0.641.200.551.280.431.540.43 1.5400.02.01.51.00.5V/V0351 整体上，控制胃充盈后残胃体积变化整体上，控制胃充盈后残胃体积变化幅度不大幅度不大 控制充盈后残胃体积变化对各方向动控制充盈后残胃体积变化对各方向动度未造成显著影响度未造成显著影响1 号患者疗中残胃变化号患者疗中残胃变化各例患者疗中残胃体积与定位时之比各例患者疗中残胃体积与定位时之比外放边界外放边界=2.5 +0.7 研究结果研究结果-吻合口外放边界吻合口外放边界方向方向左右左右前后前后上下上下系统误差系系统误差系()7.73.25.7随机误差随机误差()7.23.3
13、5.9内边界内边界(mm)24.210.318.3 残残 胃胃 需需 要要 照照 射射 么么？吻吻 合合 口口 的的 动动 度度 要要 考考 虑虑 么么？高高 危危 淋淋 巴巴 结结 引引 流流 区区 的的 范范 围围？胃胃 癌癌 术术 后后 照照 射靶射靶 区的变区的变 革革NO.1NO.1NO.2NO.2NO.3NO.3NO.4saNO.4saNO.4sbNO.4sbNO.4dNO.4dNO.5NO.5NO.6NO.6贲门右淋巴结贲门右淋巴结贲门左淋巴结贲门左淋巴结胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结 abab胃左胃右胃左胃右胃短血管淋巴结胃短血管淋巴结胃网膜左血管淋巴结胃网膜左血管淋巴结胃网膜右血管
14、淋巴结胃网膜右血管淋巴结幽门上淋巴结幽门上淋巴结幽门下淋巴结幽门下淋巴结JGCA guidelines 3rd Edition Gastric cancer;2011;14(2):101-12NO.7NO.7 胃左动脉淋巴结胃左动脉淋巴结NO.8NO.8 肝总动脉淋巴结肝总动脉淋巴结 abab前后前后NO.9NO.9 腹腔干淋巴结腹腔干淋巴结NO.10NO.10 脾门淋巴结脾门淋巴结NO.11NO.11 脾动脉淋巴结脾动脉淋巴结 pdpd近远近远NO.12aNO.12a 肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结NO.12bNO.12b 肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结肝十二指肠
15、韧带内沿胆管淋巴结NO.12pNO.12p 肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结胃癌术后放疗的范围胃癌术后放疗的范围胃癌的淋巴结分组（第胃癌的淋巴结分组（第1-2站）站）NO.13NO.13 胰头后淋巴结胰头后淋巴结NO.14NO.14 肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结 vava静脉动脉静脉动脉NO.15NO.15 结肠中血管淋巴结结肠中血管淋巴结NO.16a1NO.16a1 主动脉裂孔淋巴结主动脉裂孔淋巴结NO.16a2NO.16a2 腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结动周围脉淋巴结NO.16b1NO.16b1 左肾静脉
16、下缘至肠系膜下动脉上缘之左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结间腹主动脉周围淋巴结NO.16b2NO.16b2 肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结间腹主动脉周围淋巴结NO.17NO.17NO.18NO.18NO.19NO.19NO.20NO.20胰头前淋巴结胰头前淋巴结胰腺下缘淋巴结胰腺下缘淋巴结膈下淋巴结膈下淋巴结膈肌食管裂孔淋巴结膈肌食管裂孔淋巴结NO.110NO.110下胸部食管旁淋巴结下胸部食管旁淋巴结NO.111NO.111膈上淋巴结膈上淋巴结NO.112NO.112中纵膈后淋巴结中纵膈后淋巴结胃癌术后放疗的范围胃癌术后
17、放疗的范围胃癌的淋巴结分组（胃癌的淋巴结分组（M1）JGCA guidelines 3rd Edition Gastric cancer;2011;14(2):101-12JGCA guidelines 3rd Edition Gastric cancer;2011;14(2):101-12D1D1全胃全胃1,2,4,5,61,2,4,5,6远远1/31/3十二指十二指肠肠4d,5,64d,5,6中中1/31/3远远1/31/33 31,4sb,4d,5,61,4sb,4d,5,6中中1/3+1/3+近近1/31/31,2,4,5,61,2,4,5,6近近1/31/31-51-5D2D27,7
18、,8a,11p8a,11p9-12a,9-12a,14v14v1,9,12a,14v1,9,12a,14v9,12a9,12a9,10,11d,12a9,10,11d,12a4d,9,10,11d4d,9,10,11dD3D38b,12b,12p,16a2,16b18b,12b,12p,16a2,16b113,19,2013,19,204sb,134sb,132,4sa,10,11d2,4sa,10,11d,13,14v,13,14v14v,19,2014v,19,205,6,12a,19,25,6,12a,19,20 0MM14a,15,16a1,16b2,17,18,110,111,112
19、14a,15,16a1,16b2,17,18,110,111,112-2,4sa,10,11d,12,4sa,10,11d,19,209,2019,2019,20131313,14v13,14v胃癌术后放疗的范围胃癌术后放疗的范围淋巴结分站淋巴结分站贲门旁淋巴结转移率贲门旁淋巴结转移率远端胃癌远端胃癌 0-7%近端胃癌近端胃癌 13-31%Edward C.et al.Perez&Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology(2013-05)幽门淋巴结转移率幽门淋巴结转移率远端胃癌远端胃癌 49%近端胃癌近端胃癌 3%Edward C
20、.et al.Perez&Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology(2013-05)胃癌淋巴结转移模式胃癌淋巴结转移模式淋巴区域淋巴区域分区分区 上上 1/3贲门旁贲门旁小弯、大弯小弯、大弯胃右幽门上胃右幽门上幽门下幽门下胃左胃左肝总肝总腹腔干腹腔干脾门、脾动脾门、脾动脉脉肝十二指肠肝十二指肠韧带韧带其他其他1、23、45678910、111213-1622%25%2%3%19%7%13%11%1%0-5%胃癌淋巴结转移模式胃癌淋巴结转移模式淋巴区域淋巴区域贲门旁贲门旁小弯、大弯小弯、大弯胃右幽门上胃右幽门上幽门下幽门下胃左胃左肝
21、总肝总腹腔干腹腔干脾门、脾动脉脾门、脾动脉肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带其他其他中中 1/39%36%3%15%22%11%8%3%2%0-5%胃癌淋巴结转移模式胃癌淋巴结转移模式淋巴区域淋巴区域贲门旁贲门旁小弯、大弯小弯、大弯胃右幽门上胃右幽门上幽门下幽门下胃左胃左肝总肝总腹腔干腹腔干脾门、脾动脉脾门、脾动脉肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带其他其他下下 1/34%37%12%49%23%25%13%2%8%0-5%Defining the target volume for post-op RT after D2in gastric ca.by CT-based vessel-guided del
22、ineation.Radiotherapy&Oncology,2013胃癌胃癌D2术后淋巴结复发模式术后淋巴结复发模式韩国淋巴结复发模式研究韩国淋巴结复发模式研究 9191例例 pN3pN3 胃癌胃癌 D2D2 术后术后 中位淋巴结阳性数中位淋巴结阳性数 16(7-85)16(7-85)中位淋巴结清扫数中位淋巴结清扫数 43(17-11343(17-113）高转移率、低复发率高转移率、低复发率低转移率、高复发率低转移率、高复发率高复发率高复发率胃癌胃癌D2术后淋巴结复发模式术后淋巴结复发模式韩国淋巴结复发模式的研究韩国淋巴结复发模式的研究绿绿 色色 为为 常常 见复发部见复发部 位位黄黄 色色
23、 为为 较较 常见部位常见部位胃癌胃癌D2术后淋巴结复发模式术后淋巴结复发模式韩国淋巴结复发模式的研究韩国淋巴结复发模式的研究胃癌术后放疗的靶区勾画胃癌术后放疗的靶区勾画 胃癌术后放疗的适应症胃癌术后放疗的适应症 放疗的范围放疗的范围局部区域复发模式、残胃/瘤床/吻合口/淋巴引流区绝对适应症、相对适应症 放疗技术的实施放疗技术的实施定位前准备CTV/PTV 的靶区勾画胃癌放疗技术的实施胃癌放疗技术的实施 定位前准备定位前准备 空腹空腹4 4小时小时 定位前定位前3030分钟饮水分钟饮水300400ml+300400ml+碘化醇碘化醇10ml10ml，以显，以显影小肠影小肠 定位前口服定位前口服
24、300ml300ml半流食（如牛奶），以充盈残胃半流食（如牛奶），以充盈残胃胃癌放疗技术的实施胃癌放疗技术的实施 要点要点 仰卧位，身下垫胸腹平板，仰卧位，身下垫胸腹平板，B B枕，双手交叉置于额头，枕，双手交叉置于额头，热塑体膜固定热塑体膜固定 扫描范围：膈上扫描范围：膈上10cm10cm左右至脐水平（贲门癌，扫描上左右至脐水平（贲门癌，扫描上界需包括全肺），层厚界需包括全肺），层厚5mm5mm 为确定靶区运动情况，可行为确定靶区运动情况，可行4D-CT4D-CT胃癌术后放疗的靶区勾画胃癌术后放疗的靶区勾画 胃癌术后放疗的适应症胃癌术后放疗的适应症 放疗的范围放疗的范围局部区域复发模式、残胃
25、/瘤床/吻合口/淋巴引流区绝对适应症、相对适应症 放疗技术的实施放疗技术的实施定位前准备CTV/PTV 的靶区勾画MGH关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN区区勾画指南勾画指南 4套套CT定位图像定位图像 1套未手术，作为勾画模板套未手术，作为勾画模板 3套胃癌术后：套胃癌术后：Ivor-Lewis食管胃吻合术后、全胃切食管胃吻合术后、全胃切除术后（除术后（Roux-en-Y食管胃吻合术）、远端胃大部食管胃吻合术）、远端胃大部切除术后（毕切除术后（毕II式手术式手术）2.5mm/层，从隔上到髂总血管下层，从隔上到髂总血管下2-3cm，共，共10-12cm长度长度 2位放疗科医生、位放疗科医
26、生、1位影像科和位影像科和1位外科大夫参与位外科大夫参与勾画勾画JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19 1st1st 站：贲门右站：贲门右LNLN区区（森林绿（森林绿）贲贲 门门 与与 肝肝 之间狭长之间狭长 区域区域 下接胃左下接胃左LNLN区区 后后 界界：腹腹 主动脉主动脉JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像1st：贲门右：贲门右 LN 区区MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 2nd2nd站：贲
27、门左站：贲门左LNLN区区（桔黄色（桔黄色）内内 侧侧：胃胃 底外侧底外侧 前外侧：脏层腹膜前外侧：脏层腹膜 后界：脾脏后界：脾脏 上上 界界：左左 隔下隔下 下界：胃大弯顶部下界：胃大弯顶部JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e192nd：贲门左：贲门左 LN 区区 3rd3rd站：胃小弯区（深站：胃小弯区（深蓝色）蓝色）上界：与贲门右上界：与贲门右LNLN区下端区下端相邻相邻 下内侧：为幽门上下内侧：为幽门上LNLN区相区相邻邻 前前 内内 侧侧：肝脏肝脏 外侧：胃体外侧：胃体 后侧：左肾后侧：左肾JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃
28、癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像3rd：胃小弯区：胃小弯区MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 3rd3rd站：胃小弯区站：胃小弯区（深蓝色（深蓝色）4th4th站：胃大弯站：胃大弯LNLN区区（蓝色）（蓝色）上界：贲门右上界：贲门右LNLN下界下界 沿胃短血管、左右胃网膜沿胃短血管、左右胃网膜血管走行血管走行 前前 外外 侧侧：肋骨肋骨 后界：脾脏和脾门后界：脾脏和脾门LNLN区区JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区
29、区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像4th：胃大弯区：胃大弯区MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区1 勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 4th4th站：胃大弯站：胃大弯LNLN区（蓝色）区（蓝色）234567 5th5th：幽门上：幽门上LNLN区（黄区（黄色）色）位于幽门上位于幽门上 肝总肝总LNLN区进入幽门上、再区进入幽门上、再与胃小弯融合与胃小弯融合 前邻肝左叶前邻肝左叶 后邻胰腺后邻胰腺 左侧：胃小弯左侧：胃小弯LNLN区下份区下份JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画
30、指南-未手术图像未手术图像5th：幽门上：幽门上 LN 区区 6th6th：幽门下：幽门下LNLN区（浅蓝色）区（浅蓝色）位于幽门下位于幽门下 位于胰头、肠系膜上血管前方位于胰头、肠系膜上血管前方 1313 thth：胰后方：胰后方LNLN区（酸橙绿）区（酸橙绿）胰腺后方、腹主动脉前胰腺后方、腹主动脉前 1414 thth：肠系膜上：肠系膜上LNLN区（深紫色）区（深紫色）沿血管走行、胰头、颈前方沿血管走行、胰头、颈前方JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像6th6th：幽门下：幽
31、门下LNLN区区1313 thth：胰后方：胰后方LNLN区区1414 thth：肠系膜上：肠系膜上LNLN区区1413 7th7th：胃左：胃左LNLN区（浅蓝区（浅蓝色虚线色虚线）沿沿 胃胃 左左 血血 管走形管走形腹腹 腔腔 干干 上上 外侧外侧右侧：肝脏右侧：肝脏左侧：与胃小弯左侧：与胃小弯LNLN融合、融合、脾动脉脾动脉LNLN相邻相邻 外下方：与腹腔干相邻外下方：与腹腔干相邻JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像7th7th：胃左：胃左LNLN区区MGH 关于胃癌关于胃
32、癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 7th7th：胃左：胃左LNLN区（浅蓝色虚线）区（浅蓝色虚线）8th8th：肝总：肝总A A（深紫罗兰）（深紫罗兰）从从 腹腹 腔腔 干干 分出分出 最终分成肝固有和胃十二指最终分成肝固有和胃十二指肠动脉肠动脉 后后 方方 腹腹 主主 动脉动脉 前方为肝脏前方为肝脏 前下方为幽门上前下方为幽门上A A 侧方为肝十二指肠侧方为肝十二指肠LNLN区区JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像8th8th：肝总：肝总A
33、 A 9th9th：腹腔干：腹腔干A A（粉色）（粉色）从腹腔主从腹腔主A A分出分出 最最 终终 分分 出出 肝总肝总、胃、胃 左和脾左和脾动脉而终止动脉而终止JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像9th9th：腹腔干：腹腔干A AMGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 9th9th：腹腔干：腹腔干A A（粉色）（粉色）（棕棕 色）色）前界：与胃体和胃大弯前界：与胃体和胃大弯LNLN相邻相邻 后界：脾脏后界：脾脏 内侧：左肾内
34、侧：左肾 包括脾门血管包绕包括脾门血管包绕LNLNJY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 10th 站：脾门站：脾门 门门LNLN LNLN区区10th 站：脾门站：脾门 门门LNLN LNLN区区MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 10th 站：脾门站：脾门 门门LNLN LNLN区（棕色）区（棕色）沿沿 脾脾 动动 脉脉 走形走形内内 侧侧：腹腹 腔干腔干外侧：脾门外侧：脾门LNLN区区前界：胃体前界：胃体后侧：左肾后侧
35、：左肾JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 1111站：脾动脉站：脾动脉LNLN区区（天空蓝（天空蓝）111111站：脾动脉站：脾动脉LNLN区区第第1111站：脾动脉站：脾动脉LNLN区（天空蓝）区（天空蓝）MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像111111 12th12th：肝十二指肠：肝十二指肠LNLN区（翠绿色）区（翠绿色）沿沿 肝肝 固固 有有 动脉动脉、胆胆 总管总管和门静脉和门静脉 肝脏表面肝脏表面 十二指肠上段
36、下份十二指肠上段下份JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像12th12th：肝十二指肠：肝十二指肠LNLN区区12MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 12th12th：肝十二指肠：肝十二指肠LNLN区（翠绿色）区（翠绿色）1212（酸橙绿（酸橙绿）胰腺后方、腹主动脉前胰腺后方、腹主动脉前JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图
37、像未手术图像 1313 thth：胰后方：胰后方LNLN区区131313 thth：胰后方：胰后方LNLN区区 14th14th：肠系膜上：肠系膜上LNLN区区（紫罗兰色（紫罗兰色）沿胰腺头颈部上缘走形沿胰腺头颈部上缘走形JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像14th14th：肠系膜上：肠系膜上LNLN区区14区（红色）区（红色）上界：腹腔干起始部上界：腹腔干起始部下下5mm5mm开始开始 沿下腔沿下腔V V与腹主动脉之与腹主动脉之间间 后界为椎体后界为椎体 左侧：旁开左侧：旁开2
38、mm2mm 向下达十二指肠内侧向下达十二指肠内侧JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 16th16th：腹主动脉：腹主动脉LNLN1616th16th：腹主动脉：腹主动脉LNLN区区MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 16th16th：腹主动脉：腹主动脉LNLN区（区（红色红色）161616161 贲贲 门门 右右4 胃胃 大大 弯弯10 脾门脾门10 脾门脾门10 脾门脾门4 胃胃 大大 弯弯3 胃胃 左左 区区11 脾
39、脾 A11 脾脾 A3 胃胃 左左 AMGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-未手术图像未手术图像 4 胃胃 大大 弯弯2 贲贲 门门 左左3 胃胃 左左 区区11 脾脾 A3 胃胃 左左 A16 腹主腹主 A8 肝肝 总总 A4 胃胃 大大 弯弯6 幽幽 门门 下下13 胰腺后胰腺后16 腹主腹主 A胃大弯 LN胃小弯 LN脾动脉LN脾门脾门 LN贲门左右贲门左右 LN 已切除已切除MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-Ivor-Lewis 食管胃吻合术后食管胃吻合术后幽门上 LN9 腹腹 腔腔 干干肝十二指肝十二指肠肠 LN
40、腹膜后腹膜后 LNJY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-Ivor-Lewis 食管胃吻合术后食管胃吻合术后胃大弯 LN胃大弯 LN3 胃胃 左左 A13 胰腺后胰腺后16 腹主腹主 A16 腹主腹主 A16 腹主腹主 A13 胰腺后胰腺后13 胰腺后胰腺后9 腹腹 腔腔 干干11 脾脾 A14 肠系膜上肠系膜上脾门脾门 LN部分部分 LN 区已切除（区已切除（1-4 th）脾门脾门 LNJY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e
41、19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-全胃切除术后全胃切除术后(Roux-en-Y(Roux-en-Y食管胃吻合术食管胃吻合术)幽门上 LN11 脾脾 A11 脾脾 A12 肝固有肝固有 A8 肝肝 总总 AJY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e1913 胰腺后胰腺后MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-全胃切除术后全胃切除术后(Roux-en-Y(Roux-en-Y食管胃吻合术食管胃吻合术)6 幽幽 门门 下下9 腹腹 腔腔 干干脾门脾门 LN16 腹主腹主 A16 腹主腹主 A13 胰腺后胰腺后14
42、肠系膜上肠系膜上MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-部分胃切除术后部分胃切除术后(毕毕 II 式式)2 贲贲 门门 左左1 贲贲 门门 右右脾门脾门 LN部分部分 LN 区已切除（区已切除（5-7 th）胃小弯 LN胃大弯 LN11 脾脾 A脾门脾门 LNJY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19MGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-部分胃切除术后部分胃切除术后(毕毕 II 式式)JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19胃左胃左9 腹腹 腔腔 干干胃大弯 LN胃大弯 LN11 脾脾 A1
43、6 腹主腹主 A16 腹主腹主 A11 脾脾 A胃左胃左8 肝肝 总总 AJY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e1916 腹主腹主 A16 腹主腹主 AMGH 关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN 区区勾画指南勾画指南-部分胃切除术后部分胃切除术后(毕毕 II 式式)14 肠系膜上肠系膜上12 肝固有肝固有 A13 胰腺后胰腺后MGH关于胃癌关于胃癌 术后放疗术后放疗 LN区区勾画指南勾画指南 小结小结 基于基于3种胃癌不同术式种胃癌不同术式+正常胃解剖图像正常胃解剖图像 在不同在不同CT层面上勾画出淋巴结层面上勾画出淋巴结1-16组的图示组的图示 但未给出具体的照射范围
44、建议但未给出具体的照射范围建议JY Wo,et al.Pro,2013;3:e11-e19胃近端胃近端 1/3 淋巴引流淋巴引流照射范围照射范围110,1-37,9-11,16a我单位区域淋巴结照射范围参考我单位区域淋巴结照射范围参考胃中胃中 1/3 淋巴引流淋巴引流照射范围照射范围1-3,5-12a,13,16a，第第 6 组（组（+）则包括则包括 14v我单位区域淋巴结照射范围参考我单位区域淋巴结照射范围参考胃远端胃远端 1/3 淋巴引流淋巴引流照射范围照射范围3-9,11p,12a-13,16a，第，第 6 组（组（+）则包括则包括 14v我单位区域淋巴结照射范围参考我单位区域淋巴结照射
45、范围参考 胃癌胃癌20152015年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南 放疗技术的实施放疗技术的实施 胃癌放疗靶区勾画胃癌放疗靶区勾画胃癌放疗的靶区勾画胃癌放疗的靶区勾画胃癌术后放疗胃癌术前放疗正常器官的勾画和剂量限制照射技术的比较常规照射与常规照射与 3D-CRT/IMRT 计划比较计划比较 3D-CRT 上半野：肿瘤瘤床、吻合口和脾门淋巴结区上半野：肿瘤瘤床、吻合口和脾门淋巴结区 下半野：幽门上下淋巴结区、胰十二指肠淋下半野：幽门上下淋巴结区、胰十二指肠淋巴结区和局部的腹主动脉旁淋巴结区巴结区和局部的腹主动脉旁淋巴结区 常规照射野：常规照射野：AP/PA 野野Leung,et al.Rad
46、iat Oncol,2005;74:301常规照射与常规照射与 3D-CRT/IMRT 计划比较计划比较PTVPTV D99D99PTVPTV V98V98脊髓脊髓 D1/3D1/3脊髓脊髓 V45V45右肾右肾 D1/3D1/3右肾右肾 D2/3D2/3左肾左肾 D1/3D1/3左肾左肾 D2/3D2/3肝脏肝脏 D1/3D1/3肝脏肝脏 D2/3D2/33D-CRT3D-CRT95%95%95%95%17Gy17Gy1%1%18Gy18Gy6Gy6Gy18Gy18Gy5Gy5Gy31Gy31Gy10Gy10GyAP/PAAP/PA93%93%71%71%45Gy45Gy37%37%35Gy
47、35Gy4Gy4Gy40Gy40Gy5Gy5Gy10Gy10Gy2Gy2GyLeung,et al.Radiat Oncol,2005;74:301胃癌术后胃癌术后 5F_3D-CRT/sIMRT30540100180280401201805F_3D-CRT3505F_sIMRT340PTV 和正常器官和正常器官 DVH 图图3DCRTsIMRTPTV脊髓脊髓左肾左肾右肾右肾肝脏肝脏小肠小肠合理靶区设计，避免严重不良反应合理靶区设计，避免严重不良反应INT0116ARTIST我院希罗达我院希罗达 II 期期INT 0116 术后放化疗组术后放化疗组3 度不良反应发生率：度不良反应发生率：41%
48、4 度不良反应发生率：度不良反应发生率：32%3 度毒性度毒性恶恶 心心/呕呕 吐吐腹泻腹泻胃炎胃炎手足综合症手足综合症中性粒下降中性粒下降同步放化疗组同步放化疗组15.6%3.1%1.8%3.1%48.4%3 度毒性度毒性恶恶 心心/呕呕 吐吐腹泻腹泻疲劳疲劳食欲下降食欲下降WBC 下降下降同步放化疗组同步放化疗组10.7/7.1%07.1%7.1%7.1%需需 要要 重重 新审视胃癌的放射治新审视胃癌的放射治 疗疗 胃癌术后到底需不需要放疗胃癌术后到底需不需要放疗 取决于分期取决于分期、D2 手术的水平手术的水平 有待有待 ARTIST II(LN+)的结果的结果 胃癌术前放疗的可行性胃癌术前放疗的可行性？术前放疗、化疗、术前放疗、化疗、同步放化疗均可提高同步放化疗均可提高 OS 入组病例不同、放疗剂量不同、入组病例不同、放疗剂量不同、化疗方案不同化疗方案不同 胃癌放疗的耐受性胃癌放疗的耐受性 显著提高显著提高
