1、胸主动脉解剖及病理 Thoracic anatomy and pathology主动脉及其分支主动脉及其分支升主动脉左右冠脉主动脉弓1,头臂干 右锁骨下 右颈总 右椎动脉2,左颈总 3,左锁骨下 左椎动脉降主动脉 肋间动脉腹主动脉1,腹腔干 2,肠系膜上动脉 3,双肾动脉 4,腰动脉 5,髂内外动脉胸主动脉解剖头臂干主动脉弓左颈总左锁骨下动脉降主动脉腹腔干肠系膜上动脉左锁骨下动脉胸主动脉重要分支-左.右冠脉胸主动脉重要分支-颈动脉/椎动脉胸主动脉重要分支-颈动脉/椎动脉-造影图胸主动脉重要分支-肋间动脉胸主动脉重要分支-肋间动脉-造影解剖异常常见变异-左侧椎动脉直接起源于主动脉弓1.无名动脉2
2、.左侧颈总动脉3.左侧椎动脉4.左侧锁骨下动脉常见变异-右侧径总动脉和右侧锁骨下动脉直接起源于主动脉弓1.右侧颈总动脉2.右侧锁骨下动脉3.左侧颈总动脉4.左侧锁骨下动脉5.右侧椎动脉常见变异-左侧颈总动脉发自右头臂干1.无名动脉2.左侧颈总动脉3.左侧锁骨下动脉4.右侧颈总动脉胸主动脉瘤的解剖和病理生理-当胸主动脉不可逆扩张达正常 胸主动脉直径的1.5倍-主动脉瘤的病变机理:-中膜退行性变-胶原和弹性蛋白缺乏-动脉粥样硬化胸主动脉疾病可以是以下夹层附壁血肿外伤 假性动脉瘤穿透性溃疡降胸主动脉瘤流行病学统计 老年性疾病(70 岁)相关因素 吸烟,COPD,CAD 男女比例=50:50 5%of
3、 AAA 合并 TAA 50%of TAA 合并 AAA 20%一级亲属家族史引起TAA的原因?遗传学马凡氏综合症非马凡氏综合症患者也显示家族相关性主动脉粥样硬化大部分早期无症状,由检察其他疾病被发现动脉瘤压迫周围组织神经时，出现疼痛和压迫症状。压迫食管吞咽困难压迫气管咳嗽、呼吸困难。压迫交感神经Horner综合征压迫喉返神经声音嘶哑TAA的症状 动脉瘤的大小 增长的速度 吸烟/慢性阻塞性肺病 夹层 年龄 疼痛 高血压 肾衰引起破裂的危险因素TAA 治疗选择 TAA治疗的首要目的是预防死亡,其次是预防破裂 治疗基于瘤体的大小和位置 内科治疗-血压控制-B 阻滞剂-连续成像-监测临床症状的发展变
4、化何时干涉治疗?当降主动脉直径达到5.0cm时,应外科治疗 切除动脉瘤，移植人工血管，恢复正常血流 有症状的主动脉瘤不论大小应该切除修复手术的选择腔内治疗开放性手术胸主动脉外科手术 较高的不确定性和死亡率 钳闭主动脉，限制血流流向大脑和脊髓，高风险，高死亡率，截瘫。很多患者耐受性差，有其他合并症的患者无法进行此手术 仅仅少数中心有经验丰富的专家可以实施 外科医生对实施该种手术比较勉强胸主动脉外科治疗胸主动脉外科治疗开发性手术技术 需要广泛且持续暴露左后侧动脉 “钳夹和缝合”局部低温对脊椎和内脏的保护l开放性手术:缺点许多患者是有禁忌症的超过4小时的手术u胸腹部大切口u30-90 分钟的阻断钳夹
5、 u4-7 天重症监护,14-25 天住院,恢复至少需要数月主动脉手术后发生截瘫的频率腹主动脉瘤 0.2%腹主动脉瘤破裂 2%主动脉狭窄 0.4%慢性外伤后主动脉瘤 5%急性外伤后主动脉瘤 0-24%降胸主动脉瘤 10%胸腹主动脉瘤 10-20%急性夹层或破裂 40%Gharagozloo,Neville and Cox,1998外科治疗Post ELG脊髓主动脉支架释放后升压侧支循环提供了血液流向椎体侧支循环放置脑髓积液(CSF)引流导管的指南 预期支架覆盖T9-T12的薄弱部位(椎前动脉的启始部位)覆盖大部分或全部 DTA DTA(左颈总到腹腔干)以前的AAA修复 截瘫出现在术后 引流必须
6、放置24-48小时 维持CSF 压力小于 5.5 cm(AA/AoD)不稳定的征兆:-胸痛 -不能控制的高血压 -缺血症状在近远端有足够的瘤颈长度:-瘤颈长度 15 mm确(从腹腔干/LSA起)-无挂壁血栓和钙化灶 充足的髂/股动脉入路夹层:入选标准在慢性夹层中的腔内治疗B B型夹层都要做型夹层都要做!人工血管内支架腔内修复术治疗急性主动脉夹层人工血管内支架腔内修复术治疗急性主动脉夹层 目标目标 覆盖内膜破口 恢复真腔血流 缓解假腔压迫导致胸主动脉夹层假腔内导致胸主动脉夹层假腔内血栓形成血栓形成 稳定夹层血管壁 预防夹层破裂封合破口假腔血栓化假腔收缩主动脉重塑New Eng J Med 199
7、9;20:340-6动脉溃疡和壁内血肿夹层有flap穿越动脉腔而得以区分破裂的比率在初发症状中是高的(45%)进展的速率是高的(50%)迟发的破裂是频发的且是致命的常规外科手术适合于有外科手术指针的患者动脉溃疡动脉溃疡外伤性主动脉横断伤10-15%10-15%机动车外伤事故涉及主动脉破裂机动车外伤事故涉及主动脉破裂大面积外伤大面积外伤通常合并其他严重外伤使外科修复更困难通常合并其他严重外伤使外科修复更困难通常是年轻人通常是年轻人,年龄在年龄在20-3020-30岁左右岁左右死亡率死亡率 80%(80%(瞬间瞬间)腔内修补术更有吸引力腔内修补术更有吸引力:它避免开胸手术和主动脉它避免开胸手术和主动脉嵌夹阻断嵌夹阻断,可以免除全面可以免除全面的抗凝治疗的抗凝治疗 主动脉夹层:技术要点 分辨真假腔:确保支架在真腔使用合适长度的支架;避免在近端锚定区使用带倒钩支架慎用球囊;检查远端第二破口的位置检查内脏供血情况使用特硬钢丝开展需要的设备治疗器械CT
