1、山东省医学影像学研究所山东省医学影像学研究所赵斌2015/10/302015青岛市年会1膝关节后内角的功能与损伤Posteromedial Corner of the Knee:The Neglected Corner山东省医学影像学研究所前言膝关节后内角(PMC)是很重要的解剖部位，MR很易显示，但很易忽略。而膝关节后外角则因缺乏对复杂解剖结构的认知常不被关注，但外伤性韧带病变是很重要的。PMC位于内侧副韧带(MCL)表面的纵向韧带后缘和 PCL的内侧间。PMC的结构虽然复杂，可用图解和图像描述为五个主要部分。PMC的损伤很重要，常可导致关节前内旋转的不稳定性(AMRI)。单一的PMC损伤很
2、少见，常伴有ACL 和PCL的损伤。PMC损伤也可导致ACL和PCL手术补片的失败。所以诊断PMC的损伤至关重要，常需外科同时处理。2015/10/302015青岛市年会2山东省医学影像学研究所TEACHING POINTSn 外科手术中，如忽视PMC的损伤可增加其它结构内韧带的负荷，达不到治疗效果而手术失败。n PMC有五个主要内容：半膜肌腱及延伸部分，斜腘韧带(OPL),后斜韧带(POL),后、内关节囊和内侧半月板后角。n 半膜肌是PMC内主要的稳定成分。n PMC是动态的系统，任何结构内的损伤都可以导致关节囊后内方的功能下降。n PMC损伤的主要问题是前内旋转不稳定（AMRI）。2015
3、/10/302015青岛市年会3山东省医学影像学研究所膝关节解剖膝关节解剖 韧韧带带2015/10/302015青岛市年会4山东省医学影像学研究所膝关节解剖膝关节解剖 半半月月板板及及韧韧带带2015/10/302015青岛市年会5.脂肪饱和的轴位质子密度像，标示PMC的界线。Arrow=main semimembranosus tendon.2015/10/302015青岛市年会6山东省医学影像学研究所半膜肌腱及延伸分支Semimembranosus Tendon and Expansions 在膝关节，半膜肌腱对PMC发挥着很重要的稳定作用，半膜肌腱主要有五个分支：直接支；囊裹支；OPL延
4、伸支；前支（胫支）和下支（腘支）。当然可以有其它的微小分支，有作者分有八个分支。进入直接支和下支的都位于关节下方并从分叉至OPL约2cm处，直接支插入关节下方胫骨内侧髁的后内方结节的结节腱鞘，是从前支的深面到达附着点。在该附着点的前方，直接支附着于内侧半月板后方的冠状韧带的后方。囊裹支与半月板后囊混合共同合成OPL和POL的囊部，延伸至OPL并混入POL。前支插入胫骨内侧，表支从POL的下面插入MCL的表层，下支附着于POL的下方。2015/10/302015青岛市年会7Figures 2,3.(2)图示半膜肌腱和五个主要延伸支。(3)图示后斜肌腱（POL）伴有三个主要分支，和半膜肌肌腱的四个
5、延伸支。2015/10/302015青岛市年会8山东省医学影像学研究所后斜韧带POL(Ligament of Winslow)最早Hughston和Eilers描述POL和它的重要性，最近Robinson等的解剖研究涉及从后到表层MCL的所有结构，没有发现离散韧带，包括后内关节囊，韧带是二层的一部分，是表层MCL的前缘混入后缘，向后混入关节囊（三层），不易区分。多数作者认为韧带起于收肌结节，但LaPrade等的解剖研究发现起于它的远端后方。Wijdicks等还发现该韧带远后方到收肌结节的插入点。远端由三个分支组成，但不易识别。中心支较厚且最重要，向内后下延伸，附着于内侧半月板的内后方和 相邻的
6、胫骨后内方。2015/10/302015青岛市年会9Figure 4.轴位抑脂质子密度示正常膝关节从股骨髁水平(a)，关节间隙水平(b)，关节下线水平(c)，胫骨平台水平(d),胫骨干骺端水平(e)。可见上端的MCL(直箭)和POL(弯箭b)，半膜肌腱(箭头a)，半膜肌腱的延伸(箭头b)，半膜肌腱下支(箭头ce)，半膜肌腱的胫骨支(弯箭d)和半膜肌腱的主支(黑箭d).G=股薄肌gracilis,MG=medial head of the gastrocnemius,(腓肠肌）S=sartorius缝匠肌的肌腱 ST=半腱肌abcde2015/10/302015青岛市年会10Figure 5.抑
7、脂冠状位T2加权示正常的内侧副韧带MCL(箭a)和腘斜韧带POL(弯箭bd)，半膜片肌腱的前支位于内侧半月板的后角(白箭头c)和关节囊的水平(白箭头d)，半膜肌腱的下支(黑箭头c)和斜腘韧带OPL(箭d)。abcd2015/10/302015青岛市年会11Figure 6.以内侧半月板体部为中心抑脂的质子密度像正常膝关节层面 由内向外(a),(b),和(c).。图示半膜片肌胫支(白箭头a)，半膜肌的下支(黑箭头a),腘斜韧带POL(箭b)向前紧邻内侧半月板，后方为斜腘韧带OPL(箭c)。abc2015/10/302015青岛市年会12Figure 7，轴位(a)和矢位(b)为质子密度像示正常的
8、半膜肌腱(箭)和斜腘韧带OPL(箭头)，(c)为冠状抑脂T2加权示正常的斜腘韧带OPL(箭头)。G=gracilis股薄肌，MG=腓肠肌内侧头，S=缝匠肌及肌腱，ST=semitendinosus半腱肌。2015/10/302015青岛市年会13Figure 8.矢状位质子密度像(a)和冠状位抑脂T2加权(b)示正常膝关节的内侧半月板后角(箭)和半月板胫韧带(箭头)。2015/10/302015青岛市年会14山东省医学影像学研究所PMC的生物力学与功能 POL在膝关节屈曲时松驰伸直时紧，当膝关节完全伸展胫骨外旋时，韧带呈螺旋样位置，PMC拉紧，在股骨髁内后方形成小袋状。当胫骨内旋时则松弛，但内
9、后囊和韧带则因半膜肌的收缩而拉紧。当加大屈曲时，后内囊膜变松，囊折上移。PMC是膝关节运动时，肌肉、肌腱、筋膜和关节囊共同发挥协同作用的部位一，保持着膝关节胫骨前内旋时稳定及动态运动。被动运动就是内侧半月板的制动作用。旋转运动是靠半月板冠状韧带支持。反之，当膝关节伸直时和屈伸活动时，就靠表层MCL和POL支持。2015/10/302015青岛市年会15Figure 9.图示内侧半月板和半月板胫韧带在膝关节的制动机制（箭）2015/10/302015青岛市年会16Figure 10.男性，19岁篮球外伤。外斜位x线平片(a)，轴位T1加权像(b)，和矢状位T1加权像(c)，显示半膜肌腱在胫骨平台
10、后方撕脱性骨折并内侧半月板后角撕裂(箭)。2015/10/302015青岛市年会17侧副韧带MCL和腘斜韧带(黑箭)几乎断裂，收缩的MCL清楚可见(箭).内侧网状韧带(白箭头)也撕裂，股肌髁挫伤(*)。(b,c)，中冠位(b)和后冠位(c)抑脂T2加权示MCL(箭b)和POL(箭c)近端完全撕裂并半月板囊分离(箭头c)，同时可见胫骨挫伤(*b)。(d,e)为髁间矢状质子密度像，(d)股骨髁内侧，(e)示PCL近端完全撕裂(白箭d)，后关节囊和斜腘韧带OPL(黑箭d)撕裂，半月板囊分离(箭头e)。Figure 11.21岁篮球运动员MR图像。(a)股骨髁水平轴位质子密度像示半膜肌腱断裂(ST)，
11、与相邻的腓肠肌腱内侧头(MG)间形成缺口，缝匠肌及肌腱(S)和股薄肌腱(G)仍可清楚显示。表层内2015/10/302015青岛市年会18Figure 12.男，22岁，滑雪，跳跃时损伤。冠状位T2加权(a)和轴位质子密度(b)在脂肪饱和的成像上可见POL扭伤(箭)。2015/10/302015青岛市年会19Figure 13.女，22岁，踢足球损伤。(a)轴位抑脂质子密度象关节内后方扭伤，并累及POL和关节囊(箭)。(b)矢状位示半月板囊分离(箭头)和关节积液(箭)。2015/10/302015青岛市年会20Figure 14.男，23岁，橄榄球损伤。(a,b)抑脂质子密度像矢状位(a)和轴
12、位(b)示PCL撕裂(黑箭)，MCL表层近端撕裂(白直箭b)，和近端POL(弯白箭b)。(c,d)中间冠状位(c)和后冠位(d)T2加权示MCL表层(白箭c)、半月板股韧带近端附着点(箭头c),和POL近端(箭d)完全撕裂，外侧胫骨髁挫伤(*c)和PCL撕裂(黑箭c)。2015/10/302015青岛市年会21Figure 15，男，35岁，橄榄球运动员。抑脂矢状位质子密度像示ACL撕裂。髁内结节矢状位(a)和向内一层(b)示ACL撕裂(箭)和半月板关节囊分离(箭头)。2015/10/302015青岛市年会22Figure 16，男，踢足球膝关节损伤，矢状位质子密度示明显的OPL和后关节囊损伤
13、(白箭)，PCL扭伤(黑箭b)。2015/10/302015青岛市年会23山东省医学影像学研究所Treatment of PMC Injuries 孤立的PMC损伤不常见，常伴有 MCL的损伤，治疗要综合考虑当PMC和MCL同时存在，外科需同时处理。单纯的症状性前内旋转不稳定（AMRI)或伴有ACL和PMC损伤都需外科治疗，修补二者的韧带。当 外科也要考虑多发的韧带损伤(ACL,PCL,和MCL)。如果重建ACL手术忽视有PMC的存在，则ACL的手术将因膝运动力学的不正常而失败，主要是造成膝关节内后方的磨损而形成骨性关节炎。复合PCL和PMC损伤，常伴有动力学变化，增加 胫骨平台后方力的传递，重建地PCL如果膝关节内侧没有强化，PCL重建不可能成功。2015/10/302015青岛市年会24山东省医学影像学研究所结论Conclusion PMC损伤是膝关节损伤中发病率最高而且最为重要的部位，其损伤常被复合的损伤的图像所遮掩，所以，在诊断膝关节损伤时要密切注意PMC有无损伤，有利于病人的完全康复，避免造成以后的严重损伤。2015/10/302015青岛市年会25山东省医学影像学研究所2015/10/302015青岛市年会26
