1、慢阻肺患者的评估与管理慢阻肺患者的评估与管理GOLD 与西班牙指南：相同与不同与西班牙指南：相同与不同内内 容容GOLD 与西班牙指南修订的背景与西班牙指南修订的背景慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同Rick Hodder 2009COPD 具有表型多样性具有表型多样性国际上正在进行的慢阻肺表型研究国际上正在进行的慢阻肺表型研究从从 2001 到到 2018，新证据促进新证据促进 GOLD 多章节更新多章节更新GOLD 指南基于证据不断更新，内容不断修改和增加指南基于证据不断更新，内容不断修改和增加2001 年年2006
2、 年年 1 月月2011 年年 1 月月2013 年年 1 月月2015 年年 1 月月2016 年年 11 月月2014 年年 1 月月2016 年年 1 月月2017 年年 11 月月GOLD 指南指南 2018 版多章节更新版多章节更新GOLD 2018 在原有基础上，在原有基础上，主要更新以下内容主要更新以下内容病理生理学病理生理学诊断和评估诊断和评估稳定期治疗稳定期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗吸烟、空气污染和家庭环境等危险因素均影响慢阻肺的吸烟、空气污染和家庭环境等危险因素均影响慢阻肺的发生发展发生发展基于肺功能的诊断需更加谨慎；基于肺功能的诊断需更加谨慎；明确评估体系中急性加重
3、的认定明确评估体系中急性加重的认定更多药物治疗证据涌现更多药物治疗证据涌现增加家庭肺康复和通气、氧疗的新内容增加家庭肺康复和通气、氧疗的新内容急性加重易感性的新证据急性加重易感性的新证据急性加重期干预措施的获益与风险急性加重期干预措施的获益与风险在在 GOLD 基础上面向临床的西班牙指南基础上面向临床的西班牙指南CT 所示所示 COPD 的不同表型的不同表型FEV 1 占预计值占预计值 35%FEV 1 占预计值占预计值 35%图图1慢阻肺临床表型慢阻肺临床表型慢阻肺慢阻肺-哮喘哮喘重叠表型重叠表型加重患者加重患者(C)(D)(每年每年2次或以上次或以上)(B)非频繁加重患者非频繁加重患者(A
4、)(每年每年0-1次次)肺气肿表型肺气肿表型慢支表型慢支表型西班牙慢阻肺指南西班牙慢阻肺指南 慢阻肺的临床表型慢阻肺的临床表型M.Miravitlles et al./Arch Bronconeumol.2012;48(7):247 257基于慢阻肺危险分层、临床表型的个体化诊疗策略基于慢阻肺危险分层、临床表型的个体化诊疗策略Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017西班牙慢阻肺指南西班牙慢阻肺指南 诊疗策略诊疗策略主要内容Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017西班牙慢阻肺指南西班牙慢阻肺指南 更新要点更新
5、要点 患者分层标准改变 仅对高风险患者进行表型分型 稳定期药物治疗策略更新：初始治疗方案及随访期调整方案西班牙慢阻肺指南解读与西班牙慢阻肺指南解读与 GOLD 解读解读内内 容容GOLD 与西班牙指南修订的背景与西班牙指南修订的背景慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同200120112016GOLD-慢阻肺评估标准的演变慢阻肺评估标准的演变 以肺功能测定作为气流受限的金标准以肺功能测定作为气流受限的金标准(所有疑诊所有疑诊 COPD患均应该行肺功能检查患均应该行肺功能检查)COPD 的严重程度评估基于患者的症状、肺功能分级
6、以的严重程度评估基于患者的症状、肺功能分级以及呼衰、右心衰等并发症及呼衰、右心衰等并发症 急性加重病史和合并症仅在疾病进展监测部分提及急性加重病史和合并症仅在疾病进展监测部分提及第一次提出第一次提出“综合评估综合评估”的概念、目标及内容方法的概念、目标及内容方法a)症状的评估症状的评估(mMRC,CAT,CCQ 问卷问卷)b)肺功能评估肺功能评估(FEV1，FVC)，摒弃了，摒弃了 COPD 分期分期(stage)的概念，的概念，改用分级改用分级c)急性加重风险的评估急性加重风险的评估d)合并症的评估合并症的评估由单一指标向更全面、更具体的评估体系演进由单一指标向更全面、更具体的评估体系演进临
7、床症状评估临床症状评估肺功能评估肺功能评估急性加重风险评估急性加重风险评估合并症评估合并症评估症状评估：首选症状评估：首选 CAT 10 分表明临床分表明临床症状较重症状较重风险评估：以下可以三选一风险评估：以下可以三选一 肺功能检查结果肺功能检查结果 400mL 和改善率在 15 以上)强阳性和/或外周血嗜酸性粒细胞增多 300/mm 3Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017哮喘慢阻肺重叠哮喘慢阻肺重叠 支气管扩张剂试验强阳性(FEV1 增加 15%和 400mL)痰中有嗜酸粒细胞 哮喘个人史次要标准次要标准 高水平的总 IgE 特异性个人史 两
8、次支气管舒张试验阳性(FEV1 增加 12%和 200mL)GesEPOC 2014主要标准主要标准GesEPOC 2017年龄 35 岁抽烟(或既往抽烟)10 包 年吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 70%目前诊断为哮喘是否支气管舒张试验 15%和 400mL和/或血嗜酸性粒细胞 300 个/uL是ACOCOPD 患者如满足患者如满足 2 个主要标准及个主要标准及 2个次要标准即可诊断哮喘个次要标准即可诊断哮喘 COPD 重重叠综合征叠综合征Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017哮喘哮喘-慢阻肺重叠诊断慢阻肺重叠诊断内内 容容GOLD 与西班
9、牙指南修订的背景与西班牙指南修订的背景慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同慢阻肺稳定期治疗方案慢阻肺稳定期治疗方案 ABCD 分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗 C 和 D 组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2018 REPORT45如何理解慢阻肺治疗中的升降阶梯策略如何理解慢阻肺治疗中的升降阶梯策
10、略(调整治疗方案调整治疗方案)？现状现状：我们的临床实践研究研究：ECLIPSE 研究发现 A,D 组相对稳定，而 B,C 组变异较大升阶梯升阶梯：加什么药物(激素 or 支气管扩张剂)？降阶梯降阶梯：减什么药物(激素 or 支气管扩张剂)？哮喘与慢阻肺的区别？评价时间评价时间：6 周(WISDOM 研究)？3 个月(按照哮喘控制评价？)患者异质性患者异质性：A-D 组存在慢性支气管炎表型、肺气肿表型、哮喘慢阻肺重叠表型(ACO)、合并支气管扩张表型，治疗个体化临床上可能面临的情境临床上可能面临的情境-慢阻肺合并支气管扩张慢阻肺合并支气管扩张 在慢阻肺中，反复发生的感染和炎症造成的恶性循环引起
11、支气管扩张的发生 在非吸烟者中，其它原因引起的支气管扩张出现固定性气流受限 同一患者中同时存在慢阻肺和支气管扩张症两种疾病独立存在Blasi F,et al.COPD,2014,11:603-604合并支气管扩张的慢阻肺治疗策略合并支气管扩张的慢阻肺治疗策略 支气管扩张应按照常规指南治疗 关于慢阻肺治疗，有些患者可能需要作用更强、持续时间更长的抗生素治疗。吸入型糖皮质激素可能不适用于有细菌定植或反复下呼吸道感染的患者支气管扩张剂使用支气管扩张剂使用 阻塞性肺通气功能障碍者 药物及康复锻炼并重 Beta-受体激动剂，beta-受体激动剂加激素，噻托溴铵粉末吸入剂 并不常规推荐单纯激素吸入治疗 激
12、素治疗可短期减轻气道炎症和缓解症状，减少痰液生成，但可能造成感染增加。部分研究发现可以减少发作次数 支气管扩张剂需要在痰液引流后使用，增加效果 支气管扩张剂可改善肺功能和生活质量临床上经常遇到的情境临床上经常遇到的情境 ACO 吸烟者，早期哮喘表现，逐渐出现固定性气流受限：哮喘慢阻肺重叠综合征哮喘慢阻肺重叠综合征？慢阻肺患者，逐渐出现喘息、过敏反应、气道高反应性：慢阻肺哮喘重叠综合征慢阻肺哮喘重叠综合征？典型哮喘和慢阻肺容易鉴别，但有时候二者同时发生在一个患者中，单独诊断一种疾病会影响疾病的治疗效果诊断哮喘某些哮喘的特点两者共有的特点某些COPD的特点COPD诊断把握哮喘可能为哮喘可能为ACO
13、可能为COPDCOPD哮喘药物不能单用长效2受体激动剂哮喘药物不能单用长效2受体激动剂吸入糖皮质激素，考虑长效2受体激动剂+/或长效抗胆碱药COPD药物COPD药物ACO 的治疗的治疗GOLD,GINAGlobal Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2017 REPORT如何看待含有如何看待含有 ICS 的治疗方案的治疗方案 在优化支气管舒张剂应用的基础上联用在优化支气管舒张剂应用的基础上联用 ICS 过去限制过去限制 ICS 在严重气流受限的患者中才推荐应用，在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GO
14、LD报告中取消了此限制，报告中取消了此限制，只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑如何，都可以考虑 ICS 的联合应用的联合应用 什么病人可以考虑首选什么病人可以考虑首选 ICS/LABA 的治疗方案？的治疗方案？报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的嗜酸细胞报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的嗜酸细胞预测吸入激素预测吸入激素(ICS)疗效是研究的热点疗效是研究的热点Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017慢阻肺治疗目标慢阻肺治疗目标 减少呼吸道症
15、状 减少急性加重的频率和严重程度 改善患者预后，必须同时兼顾患者短期受益(疾病控制)和中长期的目标(减少急性加重风险)危险度分层危险度分层低风险患者教育 提高自我护理 提高治疗依从性 吸入器使用技术体育活动疫苗药物治疗合并症 常规运动 流感疫苗 肺炎疫苗 支气管扩张剂 治疗合并症高风险另加以下治疗药物治疗非药物治疗 根据表型指导 肺康复治疗 家庭氧疗、无创通气Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017慢阻肺干预措施慢阻肺干预措施诊断措施诊断措施 劝告戒烟 特殊治疗 治疗目标教育Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol
16、2017低风险慢阻肺治疗低风险慢阻肺治疗 不建议使用任何类型的抗炎药物，药物治疗应包括长效支气管扩张剂(LABD)，首选 LAMA 按需使用短效支气管扩张剂(SABD)，但绝大多数有症状的慢阻肺患者应持续接受 LABD 治疗 使用单支扩剂仍有明显症状或运动受限时，建议升级为双支扩剂联用Decramer M L,et al.Lancet Respiratory Medicine,2013.噻托溴铵治疗慢阻肺优于茚达特罗噻托溴铵治疗慢阻肺优于茚达特罗Decramer M L,et al.Lancet Respiratory Medicine,2013噻托溴铵治疗慢阻肺优于茚达特罗噻托溴铵治疗慢阻肺
17、优于茚达特罗 高风险非急性加重表型的患者初始治疗是联合使用支气管扩张剂 茶碱：(缓释剂型，200-300mg，Bid)，与支气管扩张剂呈现叠加效应。对膈肌力量有积极的作用，提高呼吸肌肉的功能，减少气体潴留和改善粘膜纤毛清除功能，主要应用已使用双支气管扩张剂治疗而持续出现呼吸困难的高风险患者，使用时注意避免毒副作用Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017高风险非急性加重型的治疗高风险非急性加重型的治疗Price D,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2017双支气管扩张剂改善呼吸困难优于双支气管扩张剂改善呼吸困
18、难优于单支气管扩张剂单支气管扩张剂Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017ACO 的治疗的治疗 ACO 表现为更强的支气管嗜酸性粒细胞炎症，ICS+LABA 作为首选药物 嗜酸性粒细胞炎症与 ACO 稳定期和急性加重期相关，ICS 能有效减少ACO 急性加重的频率。需要定期随访，评估治疗的反应，选择最低限度ICS 长期吸入治疗 病情更加严重的患者可考虑 ICS/LABA/LAMA 三联治疗，三联治疗在治疗气流受限可逆程度较大的慢阻肺患者有良好的效果。噻托溴铵可以用于重症哮喘Siva R,et al.Eur Respir J.2007常规治疗组抗嗜酸性
19、粒细胞气道炎症组抗嗜酸性粒细胞炎症在慢阻肺治疗中的作用抗嗜酸性粒细胞炎症在慢阻肺治疗中的作用Pavord I D,et al.Thorax,2016FP：氟替卡松SAL：沙美特罗ICS+LABA 降低嗜酸性粒细胞增多的降低嗜酸性粒细胞增多的慢阻肺急性加重次数慢阻肺急性加重次数 LABA+LAMA 作为治疗除外 ACO 的急性加重表型的一线治疗 双支气管扩张剂治疗后仍频繁急性加重，权衡利弊的基础上使用三联药物治疗(LAMA/LABA/ICS)化痰药：羧甲司坦、高剂量 NAC(600mg,Bid)能显著降低慢阻肺急性加重次数Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol
20、 2017急性加重肺气肿型的治疗急性加重肺气肿型的治疗Wedzicha J A,et al.New England Journal of Medicine,2016茚达特罗茚达特罗+格隆溴铵格隆溴铵 VS 沙美特罗沙美特罗+氟替卡松氟替卡松 预防慢阻肺急性加重预防慢阻肺急性加重Welte T,et al.American Journal of Respiratory&Critical Care Medicine,2009布地奈德+福莫特罗+噻托溴铵噻托溴铵布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗+噻托溴铵噻托溴铵 VS 噻托溴铵噻托溴铵Zheng J P,et al.Lancet Respirato
21、ry Medicine,2014高剂量高剂量 NAC 显著降低慢阻肺急性加重次数显著降低慢阻肺急性加重次数Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017急性加重慢支型的治疗急性加重慢支型的治疗 起始治疗为双支气管扩张剂 ICS 磷酸二酯酶-4 抑制剂：罗氟司特已被建议作为二线药物治疗慢支急性加重表型和严重气流受限的患者 化痰药 长期使用抗生素 茶碱Fabbri L M,et al.Lancet,2009罗氟司特罗氟司特+LABD 治疗降低治疗降低慢阻肺急性加重次数慢阻肺急性加重次数 建议对近一年发生 3 次以上急性加重的高危慢阻肺患者长期使用大环内酯类抗生
22、素治疗 方案为：红霉素 250 mg，每日 2 次，持续 1 年；阿奇霉素 500 mg，每日 1 次，每周用药 3 天，持续一年，或阿奇霉素 250mg,每日 1 次，持续 1 年 每年评估这种治疗可能的风险与收益 不建议稳定期使用氟喹诺酮类抗生素Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017稳定期抗生素的使用稳定期抗生素的使用Seemungal T A,et al.American Journal of Respiratory&Critical Care Medicine,2008长期使用大环内脂类抗生素降低长期使用大环内脂类抗生素降低慢阻肺急性加重次
23、数慢阻肺急性加重次数 长期家庭氧疗(LTOT)：提高患者生存质量和生存率 -1 抗胰蛋白酶增强疗法：1-抗胰蛋白酶缺乏症Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017其它治疗方法其它治疗方法持续家庭氧疗的指征：静息时：PaO2 55mmHg 静息时：PaO2 为 55-60mmHg,伴缺氧导致的以下问题：肺动脉高压/肺心病 充血性心衰/心律失常 红细胞增多(血细胞比容 55%)Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017LTOTMiravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017慢阻肺
24、初始治疗流程慢阻肺初始治疗流程 加药：疾病进展、症状持续或加重、急性加重，应该增加药物 减药：治疗后改善或达到稳定状态，是否能够减药或撤药目前证据不足 支气管扩张剂：停药或替换作用弱持续时间短的支扩剂，会引起症状和肺功能恶化 ICS：ACO 患者将 ICS 减量维持最低剂量的激素，但不能停药 ICS 对于急性加重表型患者：基于临床判断，停止应用作用最小，短期或长期副作用最大的药物 应该评价长期应用 ICS 的利弊，并评价哪些患者可以安全撤除 ICS 应该定期评价慢阻肺患者的个体化药物治疗慢阻肺随访中调整治疗慢阻肺随访中调整治疗(加药或减药加药或减药)在预防急性加重方面，推荐应用 LAMA(噻托
25、溴铵)对于无急性加重的患者，LAMA 和 LABA 临床疗效无差异 已有的双支扩剂：茚达特罗/格隆溴铵：110/50ug/24h 阿地溴铵/福莫特罗：340/12ug/12h 乌地溴铵/维兰特罗：62.5/25ug/24h 噻托溴铵/奥达特罗：5/5ug/24h问题问题 1、哪种支气管扩张剂可以推荐首选、哪种支气管扩张剂可以推荐首选 单支扩剂治疗后仍然有症状(mMRC=2)的患者 重度或极重度气流受限患者，双支扩剂在改善肺功能方面要优于单支扩剂问题问题 2、应该在什么时候推荐应用双支扩剂、应该在什么时候推荐应用双支扩剂(LABA/LAMA)在预防急性加重方面，茚达特罗/格隆溴铵要优于沙美特罗/
26、氟替卡松问题问题 3、对于有症状、急性加重的患者，、对于有症状、急性加重的患者，首选首选 LABA/ICS 还是还是 LABA/LAMA 双支扩剂双支扩剂在充分治疗后仍然有急性加重采用大剂量与患者讨论可能的费用问题问题 4、黏液溶解剂在预防急性加重中的应用、黏液溶解剂在预防急性加重中的应用罗氟司特已被建议作为二线药物，用于慢支急性加重表型和严重气流受限的患者，预防急性加重药物耐受性差问题问题 5、罗氟司特在预防急性加重中的应用、罗氟司特在预防急性加重中的应用问题问题 6、长期大环内酯类药物在预防、长期大环内酯类药物在预防急性加重中的应用急性加重中的应用建议对那些经过充分治疗，近一年发生 3 次
27、以上急性加重的高危慢阻肺患者，重度气流受限，推荐长期使用大环内酯类治疗警惕药物副作用：QT 间期延长、听力下降、细菌耐药增加问题问题 7、喹诺酮类药物在预防、喹诺酮类药物在预防急性加重中的应用急性加重中的应用不推荐稳定期慢阻肺患者长期用喹诺酮类药物治疗预防急性加重原因：细菌耐药增加长期抗菌药物治疗适应症：合并支气管扩张(炎症反应、急性加重频率、病死率增加)不同严重程度不同严重程度无危险因素的轻中度无危险因素的轻中度 COPD伴危险因素的轻中度伴危险因素的轻中度 COPDFEV 1(%预计值预计值)50%50%常见的致病菌常见的致病菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎链球
28、菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌PRSP*重 COPD 30%-50%极重度 COPD 30%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他卡他 拉菌拉菌PRSP阴性肠杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌PRSP阴性肠杆菌铜绿假单胞菌阴性肠杆阴性肠杆 度 菌，铜绿假单胞菌常在菌，铜绿假单胞菌常在 重度，或极重度的重度，或极重度的 AECOPD 莫莫 患者患者中出现中出现注：*PRSP(Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae)：青霉素耐药的肺炎链球菌Miravitlles M,et al.Am J Respir Cr
29、it Care Med.2013 Aug 7.阴性肠杆菌，铜绿假单胞菌常在重度，阴性肠杆菌，铜绿假单胞菌常在重度，或极重度的或极重度的 AECOPD 患者中出现患者中出现年份年份2011 年年2013 年年2017 年年指南指南/共识共识日本呼吸学会日本呼吸学会 COPD 诊治指南诊治指南 1慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识诊治中国专家共识 3推荐抗菌药物推荐抗菌药物 门诊患者门诊患者口服青霉素、新喹诺酮类 住院患者住院患者注射 -内酰胺类/酶抑制剂、第 3 代/4 代头孢菌素类、碳青霉烯类、新
30、喹诺酮类 对无铜绿假单胞菌感染危险因素者对无铜绿假单胞菌感染危险因素者 病情较轻者病情较轻者青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯、氟喹诺酮类、第 1 代或第 2 代头孢菌素类抗生素 病情较重者病情较重者-内 酰 胺 类/酶 抑 制 剂、第 2 代 头 孢 菌 素 类、氟 喹 诺 酮 类 和第 3 代头孢菌素类 如患者无铜绿假单胞菌感染危险因素如患者无铜绿假单胞菌感染危险因素推 荐 使 用 阿 莫 西 林/克 拉 维 酸，也 可 选 用 左氧 氟 沙 星 或 莫西沙星国内外指南和共识推荐国内外指南和共识推荐初始经验性治疗初始经验性治疗 AECOPD 抗菌药物选择抗菌药物选择1.2010JR
31、S Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264.3.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2017;37(14):1041-1057.慢支炎型肺气肿型哮喘-慢阻肺重叠肺动脉与主动脉横截面11直径CT比值检查检查6分钟最大步数4000步2000-39992000步6MWD450m300-449m3症状表症状表型型影像学检查影像学检查6 分钟步行试验分钟步行试验合并症评估合并症评估or 慢阻肺的综合评估，在应用
32、肺功能评估气流受限程度，症状及急性加重史进行分组之后，应进一步进行个体化评估以指导治疗药物的选择，包括对于症状表型的分型，胸部 CT 检查的评估，6 分钟步行试验以及对于合并症的评估，这些指标与慢阻肺的急性加重风险或者疾病的预后有密切相关关系GOLD2017 Ann Am Thorac Soc Vol 12,No 3,pp 349 356,Mar 2015Kim V,et al.Chest.2011 Sep;140(3):626-633 Am J Respir Crit Care Med Vol 186,Iss.2,pp 155 161,JulWells JM,et al.N Engl J Med 2012;367(10):913-21 15,2012对于慢阻肺综合评估的思考对于慢阻肺综合评估的思考
