1、抗高血压药物中国医科大学药学院主讲：郝丽英 教授1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次会议报告：理想血压：120/80mmHg 正常血压：130/85mmHg 正常高限：心脏心脏硝苯地平硝苯地平尼群地平尼群地平尼卡地平尼卡地平普尼地平普尼地平氨氯地平氨氯地平地 尔 硫地 尔 硫卓类卓类动 脉动 脉=心脏心脏地 尔 硫地 尔 硫卓卓 苄 普 地苄 普 地尔尔苯 烷 胺苯 烷 胺类类动 脉动 脉 V降低后负荷明显；对痉挛血管作用显著；扩冠状血管。2)其他平滑肌 有一定的舒张作用。3.抗动脉粥样硬化作用 1)减轻钙超载所致的动脉壁损伤；2)抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白合成，增加血管壁顺
2、应性；3)抑制脂质过氧化，保护内皮细胞；4)nifedipine 使细胞内cAMP溶酶体酶 和胆固醇的水解活性 有助于动脉壁脂 蛋白的代谢 细胞内胆固醇。4.红细胞：抑制钙内流，并保护钠、钙泵的 活性，减轻钙超载对红细胞的损伤。5.血小板：抑制血小板活化。6.肾脏：排钠利尿。对高血压者，降压同时明 显增加肾血流量，对肾小球滤过率影响小。临床应用 1.高血压 2.心绞痛：各种类型均有效。3.心律失常：室上性和后除极触发活动 所致心律失常效果明显。4.脑血管疾病：尼莫地平、氟桂嗪 5.外周血管痉挛性疾病、预防动粥、支气管 哮喘、偏头痛。不良反应 血管扩张：面红，头痛，眩晕，便秘，低血压心肌抑制：心
3、动过缓，房室传导阻滞，心功能抑制钙拮抗药的治疗应用比较表 疾疾 病病 维拉帕米维拉帕米 硝苯地平硝苯地平 地尔硫卓地尔硫卓心绞痛心绞痛稳定型稳定型 +变异型变异型 +不稳定型不稳定型 +心律失常心律失常 +很常用，+常用，+可用，不用。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 +-+-+心房颤动、扑动心房颤动、扑动 +-+-+高血压高血压 +肥厚性心肌病肥厚性心肌病 +-+-外周血管病（雷诺病）外周血管病（雷诺病）+-+-脑血管痉挛（出血后）脑血管痉挛（出血后）-+-+-+很常用，+常用，+可用，不用。降压作用优点：降压作用优点：作用温和，同时降低收缩压和舒张压作用温和，同时降低收缩压和舒张压
4、 降压时不减少肾血流量肾病降压时不减少肾血流量肾病 不引起脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症不引起脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症 长期服用无耐受性长期服用无耐受性缺点：l反射性交感活性增强，尤其短效制剂。l非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞。分类：按化学结构分为：二氢吡啶类：硝苯地平 血管 苯烷胺类：维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓血管=心脏心脏 血管临床应用：高血压、心律失常、心绞痛长效类，起效平缓 t1/2长反射性作用小，防止和逆转心血管重构效佳；尼群地平(nitrendipine):中效拉西地平(lacidipine)：长效氨氯地平(amlodipine)
5、长效注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降，引起心肌缺血，增加猝死率。硝苯地平(nifedipine)：短效谢 谢抗高血压药物中国医科大学药学院主讲：郝丽英 教授三、受体阻断药降压机制：（-）心脏1-心率心力 输出量（-）肾脏1-肾素分泌 RAS（-）中枢受体-外周交感张力（-）交感突触前膜2受体-正反馈-NE分泌PG合成适用于：各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差不良反应：心动过缓 影响生活质量 撤药综合症禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛分类：l 非选择性受体阻断药:普萘洛尔；l 选择性1受体阻断药：吲哚洛尔、阿替洛
6、尔、美托洛尔（贝他洛克）；l 、R阻断药：拉贝洛尔 各种程度原发性高血压 单用或合用 伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症普萘洛尔(propranolol)缺点:血脂 非选择性阻断1 2受体注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量300mg/d 逐渐减量好 选择性1受体阻断药:对血管、支气管影响较小 美托洛尔（贝他洛克）：吲哚洛尔：有ISA（内在拟交感活性）,血脂影响小 阿替洛尔:无ISA,作用时间长 拉贝洛尔(labetalol)、R阻断药 适用于:各种程度高血压及高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全大量:直立性低血压 少数:疲乏.眩晕.上腹不适卡维地洛 阻断1、1、2R
7、阻断药 不影响血脂、，用于有糖尿病的高血压；四、利尿药 利尿药是治疗高血压的基础药物，包括高效、中效和低效利尿药，临床以噻嗪类利尿药为主，其中氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）最为常用。利尿降压药按其降压利尿作用强弱，可分为强效、中效和低效利尿剂三类。1.噻嗪类及噻嗪类：中效降压利尿药，氢氯噻嗪（双氢克尿噻），吲达帕胺。降低血钾、降低血钠、升高血糖、升高血钙等副作用。2.保钾利尿剂：低效利尿剂，常与其他利尿药合用，以防止丢失钾。常用药物用：安体舒通（螺内酯）。3.袢利尿药：强效利尿剂 适用于高血压伴有肾功能不全者，或有钠潴留而噻嗪类利尿药作用不明显时。常用药物有：速尿（呋喃苯胺
8、酸）；利尿酸（依他尼酸）。噻嗪噻嗪类类排钠 Na+Na+-Ca2+Ca2+血管平滑肌舒张2.长期应用:降压机制 1.早期：排钠利尿 减少细胞外液和血容量剂量应尽量小 (-)2 扩张小A、V 优点 1.不引起反射性心率 2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压 1受体阻断药哌唑嗪(prazosin)不良反应首剂现象防:首剂减半用0.5mg 卧位或睡前NE神经末梢阻滞药利血平胍乙啶新型抗高血压药物钾通道开放药米诺地尔(minoxidil)长压定吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil)缺点：l反射性引起交感活性增加，l水钠潴留：利尿药和R阻断药、l多毛症前列环
9、素合成促进药沙克太宁(cicletanine,西氯他宁)PGI2合成,NO扩血管,H1-R阻断,轻度利尿.作用温和肾素抑制药依那克林(enalkiren)雷米克林(remikiren)5-HT受体阻断药 酮色林（ketanserin）阻断5-HT2A、1R、H1受体 抑制交感N放电 作用温和，血压波动性小 老年患者疗效优 内皮素(ET)受体阻断波生坦(bosentan,Ro47-0203)ET-RETA-R,心血管ETB-R,肾.肾上腺.CNS(-)非选择性ETB-R,降压较强第二节 抗高血压药的合理应用1.根据程度:2.根据病情(合并症)：3.联合用药：4.平稳降压，终生治疗：5.个体化治疗
10、；一、根据高血压程度选用药物：l 轻度高血压轻度高血压:血压上升不高且不稳定者，可采取体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等措施。仍未能控制时：一般可首先选用利尿药（氢氯噻嗪）。l 中度高血压：中度高血压：加用或单用其他药物，如受体阻断药、钙拮抗药以及血管紧张素I转化酶抑制药等。l 重度高血压：上述联合用药基础上，改用或加用作用较强的胍乙啶或米诺地尔等。l 高血压危象及高血压脑病：宜静脉给药以迅速降低血压；硝普钠、二氮嗪、粉防已碱；也可用高效以利尿药如呋噻米等；应注意不可降压过快，以免造成重要器官灌流不足等。降压治疗方案:采用不同作用机制的药物1级高血压 无并发症或合并症 单独使用一线抗高血压
11、药物2级高血压 两种或以上降压药联合 三种联合必须有利尿药良好依从性 36个月达到血压控制目标值根据程度 二、根据并发症选药二、根据并发症选药合并严重CHF 心室扩大宜用氢氯噻嗪、ACEI-R(-)合并窦性心动过速，年龄50岁宜用-R(-)扩血管药合并肾功能不良宜用ACEI、硝苯地平、甲基多巴宜用ACEI 噻嗪类合并消化性溃疡宜用可乐定 利血平合并支气管哮喘宜用钙拮抗药 -R(-)合并糖尿病合并精神抑郁利血平 甲基多巴合并痛风噻嗪类尿药 氯沙坦合并高血脂症哌唑嗪-R(-)钙拮抗药老年人高血压 应避免使用：应避免使用：l 能引起体位性低血压的药物（大剂量利尿药，1受体阻断药等）l 影响认知能力的
12、药物（如可乐定、甲基多巴）。高血压危象及脑病时药物的选用ivgtt 硝普钠、呋噻米等 iv 二氮嗪、粉防已碱、拉贝洛尔避免重要器官灌流不足 高血压并发症的选药原则三、联合用药l对于轻、中度高血压患者，首选单药治疗，用利尿药或ACEI类药物均可。l二联用药：常用利尿药以抗水钠潴留；ACEI类药物类药物+利尿药：利尿药：ACEI类药物可阻断利尿药对肾素血管紧张素系统的激活。l三联用药：利尿药+受体阻断药+扩血管药（肼屈嗪、1受体阻断药、钙拮抗药）；利尿药+钙拮抗药+咪唑啉受体激动药；袢利尿药+ACEI类药物+钙拮抗药。四、避免降压过快过剧l从小剂量开始，逐步增量，达到满意效果从小剂量开始，逐步增量
13、，达到满意效果后改维持量以巩固疗效。避免降压过快过后改维持量以巩固疗效。避免降压过快过剧，以免造成重要脏器灌流不足等。剧，以免造成重要脏器灌流不足等。l高血压治疗需要长期系统用药，不宜中途高血压治疗需要长期系统用药，不宜中途随意停药，更换药物时应逐步替代。随意停药，更换药物时应逐步替代。五、采用个体化治疗方案根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗等，使治疗个体化，让患者得到最佳的抗高血压治疗；要防止动脉粥样硬化，控制其他危险因子（如高脂血症、糖尿病、吸烟等），逆转靶器官的损伤，维持和改善患者的生活质量。复习思考题1.常用抗高血压药物的种类及其作用机制2.各类抗高血压药物的临床应用及重要不良反应。谢 谢
