1、病例讨论原发性胸椎肿瘤基本信息基本信息患者女性，49岁主诉：进行性胸背部疼痛伴双下肢麻木无力1月、不能行走1周专科情况：脊柱胸背部压痛，胸腰椎活动受限。脐以下平面浅感觉减退，深感觉存在，上肢肌力正常，双下肢肌力0级，双侧膝腱反射未引出X线片CTMR(T1 sagittal)T2 sagittalMR(Horizontal)感染？肿瘤？原发？转移？原发：良性or恶性？转移：原发灶？诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断初步评估初步评估1.T7-9椎体及附件肿瘤 2.双侧胸腔积液WBB外科分期：4-10区，A-D层，T7-9肿瘤与胸主动脉、肺组织关系密切诊疗计划穿刺活检or直接手术？一期手术：减压手术or全
2、脊椎切除？二期手术+辅助治疗？重建方式？I I期后路减压内固定手术期后路减压内固定手术I I期术后病理期术后病理n病理描述：富于巨细胞性肿瘤，结合光镜形态、免疫组化及影像学，符合骨巨细胞瘤。病理描述：富于巨细胞性肿瘤，结合光镜形态、免疫组化及影像学，符合骨巨细胞瘤。n免疫组化：单核细胞：免疫组化：单核细胞：P63（+），），S-100（-），），Ki-67（+，20-30%）；多核巨细胞：）；多核巨细胞：PGM1（+），），kpl（+）,P16（+）Denosumab治疗术后病理：骨巨细胞瘤地诺赛麦 120mg,皮下注射，1次/4周，共3个疗程术后1周患者肌力恢复至2级术后12周患者肌力恢复至
3、4级3个疗程后复查CT及MRI再次评估治疗效果CTBeforBefore eAfterAfterMR-T1MR-T2MR-T2BeforBefore eAfterAfter治疗后评估治疗后评估T7-9椎体附件骨巨细胞瘤术后WBB外科分期：4-9区，A-C层，T7-9病灶周围骨壳形成，与胸主动脉及肺组织关系较治疗前改善下一步治疗方案继续迪诺赛麦治疗？手术治疗？手术后继续迪诺赛麦治疗？II期术前3D打印模型II期：后路肿瘤整块切除术中胸膜修补及内固定重建术中重建及术后大体标本IIII期术后病理期术后病理p 病理诊断：间叶源性肿瘤，依照临床病史和光镜形态，可符病理诊断：间叶源性肿瘤，依照临床病史和光
4、镜形态，可符合骨巨细胞瘤伴反应性新骨形成，局部囊性变伴出血、纤维合骨巨细胞瘤伴反应性新骨形成，局部囊性变伴出血、纤维组织增生及胶原化。组织增生及胶原化。随访情况讨论：最常见的原发骨肿瘤之一，约占所有骨原发肿瘤的4-5%中国更为常见，约占20%男女均可发病，以20-40岁女性多见好发部位：长骨干骺端和骨骺，约50%发生于股骨远端和胫骨近端，也可发生于中轴骨骨巨细胞瘤具有良性肿瘤的细胞组织学特征，却有恶性肿瘤的生物学行为：局部侵袭性和远处转移性Szendroi M.Giant cell tumor of bone.J Bone Joint Surg Br.2004;86(1):5-12.Niu X
5、,Zhang Q,Hao L,et al.Giant cell tumor of the extremity:retrospective analysis of 621 Chinese patients from one institution.J Bone Joint Surg Am.2012;94(5):461-7.治疗现状仍有争议，至今尚无统一的最佳治疗方法以手术为主，但要考虑以下问题：A.手术方式的选择：广泛切除or囊内切除 B.如何重建：自体骨/异体骨/骨水泥/内固定 C.辅助治疗：双膦酸盐/Denosumab/放疗 D.复杂/难治性骨巨细胞瘤，评估和治疗方式争论较大1.Chares
6、t-Morin R,Fisher CG,Varga PP,et al.En Bloc Resection Versus Intralesional Surgery in the Treatment of Giant Cell Tumor of the Spine.Spine(Phila Pa 1976).2017;42(18):1383-1390.2.Amanatullah DF,Clark TR,Lopez MJ,et al.Giant cell tumor of bone.Orthopedics.2014;37(2):112-20.3.van der Heijden L,Dijkstra
7、PD,van de Sande MA,et al.The clinical approach toward giant cell tumor of bone.Oncologist.2014;19(5):550-61.4.Luksanapruksa P,Buchowski JM,Singhatanadgige W,et al.Management of spinal giant cell tumors.Spine J.2016;16(2):259-69.Denosumab（地诺赛麦)通用名：地诺单抗商品名：Xgeva/Prolia生产商：Amgene公司，2013年FDA批准上市作用机制：RAN
8、KL抑制剂，系完全人化单克隆抗体，通过与RANKL结合，从而阻断RANKL与 RANK的作用，使破骨细胞活化受抑制，促使破骨细胞凋亡，维持骨吸收与形成之间的平衡，抑制肿瘤细胞增殖Lewin J,Thomas D.Denosumab:a new treatment option for giant cell tumor of bone.Drugs Today 2013;49:693700.地诺单抗地诺单抗RANKL抑制剂皮下注射不经过肾脏，而依靠内皮网状系统清除治疗期间不需要监测肾功能急性期副反应少见颌骨坏死发生较早对延缓肿瘤患者骨相关事件（SRE）发生时间上更有优势唑来膦酸唑来膦酸双膦酸盐类静
9、脉注射经过肾脏代谢，可致肾功能不全治疗期间需要监测肾功能急性期副反应多见，如发热、肌肉关节痛颌骨坏死发生较晚延缓肿瘤患者骨相关事件（SRE）的发生1.Tse LF,Wong KC,Kumta SM,et al.Bisphosphonates reduce local recurrence in extremity giant cell tumor of bone:a case-control study.Bone.2008;42(1):68-73.2.Stopeck AT,Lipton A,Body JJ,et al.Denosumab compared with zoledronic aci
10、d for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer:a randomized,double-blind study.J Clin Oncol.2010;28(35):5132-9.3.Chawla S,Henshaw R,Seeger L,et al.Safety and efficacy of denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone:interim anal
11、ysis of an open-label,parallel-group,phase 2 study.Lancet Oncol.2013;14(9):901-8.Denosumab治疗GCT主要适应症（1）难以手术者（2）特殊部位者，如脊柱、骨盆等（3）转移性骨巨细胞瘤降低骨巨细胞瘤外科分期，有利于手术切除、降低手术分级甚至不需要手术标准用法：120mg，1次/4周，第一治疗周期的第8天、15天分别增加120mg负荷剂量临床试验结果：客观有效率为86-96%1.Thomas D,Henshaw R,Skubitz K,et al.Denosumab in patients with giant
12、 cell tumour of bone.:an open-label phase 2 study.Lancet Oncol.2010;11:27580.2.Chawla S,Henshaw R,Seeger L,et al.Safety and efficacy of Denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone:interim analysis of an open-label,parallel group,phase 2 study.Lancet Oncol.20
13、13;14:9018.Denosumab治疗脊柱GCT脊柱区域解剖复杂，疾病特点不同于四肢长骨地诺单抗用于难治性脊柱骨巨细胞瘤逐渐受到重视Pubmed、EMBASE、万方数据库检索公检出21篇相关文献（中文1篇），以个案报道为主，病例数5例者仅有3篇Denosumab辅助治疗+手术效果满意，仍需要大宗病例研究Denosumab目前尚未在我国上市，制约了相关临床研究1.Dubory A,Missenard G,Domont J,Court C.Interest of Denosumab for the Treatment of Giant-cells Tumors and Aneurysmal
14、Bone Cysts of the Spine.About Nine Cases.Spine(Phila Pa 1976).2016;41(11):E654-60.2.Goldschlager T,Dea N,Boyd M,et al.Giant cell tumors of the spine:has denosumab changed the treatment paradigm?J Neurosurg Spine.2015;22(5):526-33.3.杨毅，郭卫，杨荣利等：地诺单抗治疗复发或难治性骨巨细胞瘤疗效和安全性的初步观察。中国骨与关节杂志，2016；5（1）：19Denosum
15、ab治疗GCT待解决的问题尚未有相对统一的治疗方案如何把握Denosumab治疗时机如何确定Denosumab治疗周期，何时停药长期用药后的副反应Denosumab停药后是否会复发 1.Palmerini E,Chawla NS,Ferrari S,et al.Denosumab in advanced/unresectable giant-cell tumour of bone(GCTB):For how long?Eur J Cancer.2017;76:118-124.2.van der Heijden L,Dijkstra PDS,Blay JY,Gelderblom H.Giant cell tumour of bone in the denosumab era.Eur J Cancer.2017;77:75-83.3.Gaston CL,Grimer RJ,Parry M,et al.Current status and unanswered questions on the use of Denosumab in giant cell tumor of bone.Clin Sarcoma Res.2016;6(1):15.
