1、妇产科相关出凝血话题妇产科相关出凝血话题妇产科医生观点目 录1.产后出血的防治：血液学管理2.女性与出血性疾病：诊断挑战3.接受抗凝治疗女性的月经过多问题临床病例临床病例2929岁女性，岁女性，G1P0G1P0，BMI 33kg/mBMI 33kg/m2 2，妊娠期缺铁，已治疗，妊娠期缺铁，已治疗妊娠妊娠3939+5+5 脉搏脉搏 8888 BP 110/68mmHg BP 110/68mmHg 呼吸呼吸1414次次/分分 CBC Hb 104g/L CBC Hb 104g/L，PLT 152PLT 15210109 9/L/L第第1 1产程，进展缓慢，静脉输注催产素助产产程，进展缓慢，静脉输
2、注催产素助产第第2 2产程产程 6565分钟胎头靠近会阴分钟胎头靠近会阴 不再进展，会阴侧切及胎头吸引不再进展，会阴侧切及胎头吸引 80 80分钟分钟 分娩胎儿分娩胎儿 新生儿新生儿3990g3990g第第3 3产程产程 胎盘分娩完成，胎盘分娩完成，出血出血1200ml1200ml iv iv催产素催产素 子宫摩擦子宫摩擦 促进子宫收缩促进子宫收缩脉搏106次/分呼吸 18次/分血压 98/60mmHg病例病例进展进展转移到手术室 麻醉下探查妊娠物残留、生殖道创伤 脉搏114次/分 血压94/60mmHg 呼吸20次/分估测血液丢失400ml-新换的垫子HB82g/L PLT152109/L发
3、现 宫缩乏力 阴道擦伤、会阴侧切处流血估测失血量1600ml再次给予缩宫素脉搏脉搏118118次次/分分血压血压90/58mmHg90/58mmHg呼吸呼吸2222次次/分分呼叫高年资产科医生和麻醉师产后出血（产后出血（PPHPPH）持续PPH即使采用一线缩宫剂缩宫剂和子宫子宫按摩按摩后，出血仍在继续继续，产后24小时内活动性出血活动性出血1000ml1000mlKadir et al.Transfusion 2014PPH占全球孕产妇死亡的1/41/4产妇严重合并症是由于重度出血75%75%PPHPPH发生率发生率 分娩分娩 Scottish Confidential Audit of Se
4、vere Maternal Morbidity 2011PPHPPH危险因素危险因素CS：剖宫产有经验的产妇治疗团队有经验的产妇治疗团队助产士产科医生麻醉师血液科医生&血库预防预防1 1确认&治疗孕期贫血补铁治疗预防预防2 2积极处理第3产程收缩子宫早期识别、反应早期识别、反应&治疗治疗4Ts4TsTone,Tissue,Trauma,Thrombin张力、组织、创伤、凝血酶PPHPPH防治防治-识别和治疗产前贫血识别和治疗产前贫血Valeri et al.Transfusion 2001,41:977重度PPH患者的纤原水平相对较低PPHPPH防治防治-提升纤原水平提升纤原水平FibFib2
5、g/L2g/L预示更多的血液丢失和输血及侵袭性操作PPHPPH防治防治-提升纤原水平提升纤原水平Fib2g/L对重度PPH有99.3%阳性预测价值Cortet et al.Br J Anaesth.2012;108(6):9841、提升纤原水平-抑制纤溶2、快速检测，在PPH发生前或初始获得纤原等凝血情况可能有助于预防重度PPH发生纤维蛋白原是唯一与严重产后出血相关的实验室指标，其每下降1 g/L，出血风险增加2.63倍。纤维蛋白原4 g/L的阴性预测值为 79%PPHPPH防治防治-提升纤原水平提升纤原水平绝大多数PPH发病2-3hr死亡主要是因为合并纤溶增加或纤溶亢进氨甲环酸（TA）TA是
6、一种抗纤溶制剂，竞争性抑制纤溶酶原激活 TA降低手术出血1 TA减少外伤出血相关死亡2-CRASH2 RCT（n=20211）TA减少PPH相关死亡3WOMAN RCT（n=20060）1g IV 分娩3h内 TA可预防PPH4-Meta分析 25个临床试验(n=4747）1g IV 分娩时PPH防治：氨甲环酸TAPPH：500mL（阴道分娩）或 1000mL（剖宫产后）或 导致血流动力学不稳定的任何血液丢失量氨甲环酸 1g iv安慰剂 iv如果出血持续30分钟或出血停止24h内再次出血给予第2剂 1结果产后42天内全因死亡或子宫切除2结果产后42天内出血相关死亡WOMAN trail col
7、laborators.Lancent 2017;389:2015WOMAN trail：TA治疗PPH氨甲环酸 1g iv安慰剂 ivWOMAN trail：TA治疗PPH3期前瞻性RCT：n=20060妇女，93个国家，TA 1g vs.0.9%NaClN=10 051N=10 009N=227（2.3%）1结果产后42天内全因死亡或子宫切除N=256（2.6%）p=0.16WOMAN trail collaborators.Lancent 2017;389:2015WOMAN trail：TA预防PPH3期前瞻性RCT：n=20060妇女，93个国家，TA 1g vs.0.9%NaCl结论
8、：TA降低PPH出血相关的死亡，且没有增加血栓风险降低出血相关死亡 20%如1-3h内应用 降低出血相关死亡 40%WOMAN trail collaborators.Lancent 2017;389:2015有经验的产妇治疗团队有经验的产妇治疗团队助产士产科医生麻醉师血液科医生&血库预防预防1 1确认&治疗孕期贫血补铁治疗预防预防2 2积极处理第3产程收缩子宫早期识别，反应早期识别，反应&治疗治疗5Ts5TsTone,Tissue,Trauma,Thrombin张力、组织、创伤、凝血酶+Tranexamic acid+Tranexamic acid 氨甲环酸氨甲环酸病例危险因素评估血液丢失评
9、估产妇脉搏收缩压早期检测凝血障碍dont just guesstimatenot good!Fibrinogen replacement critical妇产科医生观点目 录1.产后出血的防治：血液学管理2.2.女性与出血性疾病：诊断挑战女性与出血性疾病：诊断挑战3.接受抗凝治疗女性的月经过多问题临床病例临床病例18岁 女性 严重月经过多 -每月一次，每次持续8-10天 -最重的出血持续2-3天 -月经初潮开始铁缺乏14岁时拔智齿后大出血，需要牙医重新处理容易瘀斑和牙龈渗血无出血性疾病家族史月经过多：每次月经丢失血量（月经过多：每次月经丢失血量（MBLMBL）80mL80mLOehler Ac
10、ta Obstet Gynecol Scand 2003,Knol Am J Obstet Gynecol 2013,Kadir Lancet 1998,Edlund Am J Hematol 1996更换防护用品间隔1h缺铁性贫血频繁浸湿床单每次持续时间7天月经过多的影响月经过多的影响占育龄期女性子宫切除原因的2/3缺铁性贫血缺勤或缺课生活质量下降Kadir Lancet 1998,Kouides Haemophilia 2000,Rae Haemophilia 201330%女性在育龄期某个时间点会发生这些患者中15-30%合并潜在遗传性出血性疾病女性出血性疾病最常见的症状是月经过多（84
11、%）月经过多是一个常见的公共卫生问题月经过多是一个常见的公共卫生问题cta Obstet Gynecol Scand.2003;82(5):405Am J Obstet Gynecol.2013;209(3):202.e1-202.e7.Lancet.1998;351(9101):485Am J Hematol.1996;53(4):234未诊断或诊断延迟未诊断或诊断延迟世界血友病联盟（WFH）估测出血性疾病发生率1/1000 预测加拿大37,500 例患者 -但仅登记8000例 -29,500例没有诊断 -可能大多数为女性？女性从发生出血症状到诊断需要等16年Bowman,JTH 2010;
12、Bowman PB&C 2010,Kirtava Haemophilia 2004https:/fhs.mcmaster.ca/chr/pdf/14/CHRVWD140415.pdf延迟诊断的原因延迟诊断的原因-缺乏正常和异常出血界限的了解，尤其是妇科出血-羞于述说-低估出血的严重性-诊疗的可及性低-患者、家庭和其他专科医生的知识匮乏-疾病分类与命名Transfus Apher Sci.2019;58(5):613定 义vWF质或量异常，最常见的遗传性出血性疾病临床表现-反复皮肤、黏膜出血、女性月经过多血管性血友病血管性血友病VWDVWDJ.E.Sadler er al.J Thromb Ha
13、emost 2006;4:210314.American Society of Hematology.2019:596-600.Br J Haematol.2014;167,453465.Michelle Lavin et al.Blood Adv.2018Michelle Lavin et al.Blood 2017低VWF水平:亦有发生严重出血事件的风险其中月经过多发生率最高实验室检查-血浆VWF水平血浆VWF抗原测定（VWF:Ag）正常下限低vWF水平1、3型 vWD 50 IU/dL30-50 IU/dL 30 IU/dLISTH-BAT月经过多单项评分66%存在基因突变99%有基因突
14、变血管性血友病血管性血友病VWDVWDASH ISTH NHF WFH 关于制定新的VWD的指南2020年进行了一项600VWD相关人群（医疗工作者、患者、看护者等）的问卷其中诊断阈值是大家最关注的问题之一-1型VWD VWF0.3IU/mL VWF0.3-0.5IU/mL合并异常出血（ISTH-BAT 女性6分 男性4分 儿童3分）-2型VWD 血小板依赖的VWF活性/VWF:Ag0.7Haemophilia.2020 Jan;26(1):106Blood Adv.2021 Jan 12;5(1):280血友病携带者血友病携带者血友病A 1/4000例活产男婴,血友病B 1/20000例活产
15、男婴女性血友病携带者：男性血友病3-5倍FVIII/FIX下降：占30%血友病携带者前瞻性研究，38%的女性血友病携带者存在异常出血评分(BS)血友病携带者的平均BS 5.7分 VS 正常对照组 1.43分（P 0.0001）血友病携带者导致FVIII/FIX水平下降原因：扭曲的X染色体失活（lionization）、ABO血型、VWF水平和F8/F9突变的严重程度Haemophilia.2008;14(suppl 3):181Blood.2006;108(1):52 Br J Haematol.2015;170(2):223Haemophilia.2016;22(6):912血友病血友病A/
16、BA/B携带者携带者血友病命名建议ISTH SSC FVIII FIX和女性问题血友病携带者血友病女性出血性疾病女性出血性疾病需完成的检测需完成的检测PLT,PT/aPTT可能正常铁蛋白VWD -VWF:Ag,VWF:GPIbM,FVIII:C,多聚体血友病 -FVIII:C,FIX,基因检测血小板功能异常性疾病-血小板聚集与释放试验其他凝血因子缺乏-因子分析回到临床病例回到临床病例家庭医生Self-BAT=7（异常）HGB 112g/L 小细胞低色素铁蛋白8 mcg/LPT/Aptt 正常开始补铁治疗转诊到血液科血液科医生VWD检测-VWF:Ag=0.25 IU/mL-VWF:GPIbM=0
17、.21IU/mL-FVIII:C=0.56IU/mL-正常VWF多聚体血小板聚集和释放功能正常临床病例临床病例诊断1型VWD-安排去氨加压素试验开始月经期间氨甲环酸1g tid 口服，在VWD专科诊所随访6个月后-精力和注意力提升-月经持续时间缩短至6天结论结论精确诊断VWD至关重要-BATs的价值-高质量的实验室检查-清晰的命名重视月经过多背后的潜在出血性疾病，早期有效治疗可提升QoL妇产科医生观点目 录1.产后出血的防治2.女性与出血性疾病：诊断挑战3.接受抗凝治疗女性的月经过多问题妇产科医生观点临床病例临床病例27岁女性 主诉：乏力、活动耐力下降-2个月前DVT，口服利伐沙班20mg Q
18、d-诊断DVT时停用OCPs-否认鼻衄、黑便和便血-自诉月经“特别多”妇产科医生观点抗凝治疗合并抗凝治疗合并HMBHMB见于70%的有月经女性常常未发现/未诊断与抗凝治疗调整有关Bry et al.Vascul Pharmacol 2016Samuelson Bannow et al.Thromb Res 2021抗凝治疗合并抗凝治疗合并HMBHMB发生率被严重低估发生率被严重低估临床试验常用定义临床试验中采用的CRMNB和MB定义子宫出血，严重低估HMB/AUB发生率但使用MB和CRNMB定义时，其发生率都10%抗凝治疗合并抗凝治疗合并HMBHMB发生率被严重低估发生率被严重低估使用AUB和
19、HMB定义的研究非常少，服用华法林时，AUB/HMB的发生率18-67%，使用利伐沙班时其发生率为20-73%Thromb Res.2015;136(4):749-753.Vascul Pharmacol.2016;87:242.Pak J Med Sci.2019;35(4):887.J Thromb Haemost.2018;16(9):1775.Br J Haematol.2016;173(2):314妇产科医生观点抗凝治疗合并抗凝治疗合并HMBHMB治疗策略治疗策略激素治疗手术治疗抗纤溶治疗调整抗凝剂妇产科医生观点激素治疗激素治疗联合激素口服避孕药（CHCs）-片剂，贴片，阴道环孕激素
20、-仅用于治疗 -左炔孕酮宫内节育器IUD(Mirena*,Skyla*,Liletta*)-皮下植入避孕药（Nexplanon*，Implanon*）-孕激素片剂 -甲羟孕酮妇产科医生观点雌孕激素雌孕激素+抗凝剂抗凝剂VTEVTE风险风险Martinelli et al.Blood 2016妇产科医生观点抗凝治疗后激素治疗抗凝治疗后激素治疗IUD 或 皮下包埋避孕药孕激素片剂避免 -只含雌激素的药物 -甲羟孕酮不要忘了避孕的重要性！IUDTepper et al.Contraception,2016妇产科医生观点子宫内膜切除子宫动脉栓塞子宫切除仅适用于完成生育的女性手术治疗手术治疗妇产科医生观
21、点抗纤溶治疗抗纤溶治疗有效治疗HMB不增加VTE风险 -WOMAN 试验，CRASH-2没有与抗凝治疗联合的数据 -要考虑到纤溶作用对急性VTE的重要性Bryant-Smith Cochrane Database Syst Rev 2018妇产科医生观点抗凝剂调整抗凝剂调整替代抗凝剂的临床试验 -考虑达比加群或阿哌沙班 -避免停药！没有关于暂时下调剂量的数据 -如果患者适于低剂量预防可考虑妇产科医生观点临床病例临床病例实验室评估 -Hgb 8g/dL，MCV 72fL -铁蛋白7 ng/mL立即转诊至妇科放置LNG-IUD因贫血给予静脉补铁讨论关于未来怀孕的计划27岁女性，口服利伐沙班合并严重月经过多和贫血症状 -既往口服OCPs控制月经过多妇产科医生观点结论结论在接受抗凝治疗女性，HMB常见且被低估一线治疗：激素治疗 -避免给停止抗凝的患者雌激素治疗妇产科医生观点Take-home knowledge1.产后出血的防治：血液学管理 补充纤原 早期应用氨甲环酸2.女性与出血性疾病：诊断挑战 重视月经过多背后的出血性疾病3.接受抗凝治疗女性的月经过多问题：常见且严重，需要有效干预
