1、小儿急腹症麻醉探讨小儿急腹症麻醉探讨病例病例 患儿，女，3月15天，体重4.5kg；主因腹胀及神情淡漠1天入院。术前诊断：术前诊断：消化道穿孔，感染性休克拟行手术拟行手术：剖腹探查术+肠造瘘术肠造瘘术麻醉方案麻醉方案主诉主诉腹胀及神情淡漠1天查体查体表情淡漠，刺激后可见规避动作，全身皮肤发花，口唇发绀，皮肤弹性稍差，呼吸音粗，心率223次/分，心音低钝。既往史既往史无药物食物过敏史，近半月无上呼吸道感染史。病例介绍病例介绍病例病例 腹部平片腹部平片消化道穿孔血常规血常规白细胞2.85109/L，红细胞4.081012/L，红细胞压积34.5%，血红蛋白113g/L，血小板199.85109/L
2、血生化血生化总蛋白40.9g/L，白蛋白29.8g/L，尿素7.7mmol/L，肌酐79mol/L，Na+145.2mmol/L，Cl-110.1mmol/L，Ca2+2.2mmol/L。病例介绍病例介绍病例病例 术前准备情况术前准备情况放置胃管减压，放置胃管减压，置尿管置尿管 配血配血1U1U术前术前1.51.5小时已经小时已经输注输注2:12:1液液200ml200ml病例病例 依托咪酯1mg，芬太尼10g，琥珀胆碱8mg，顺阿曲库铵1mg。麻醉麻醉诱导诱导 静吸复合插管全麻麻醉麻醉方法方法 瑞芬太尼0.20.5g/kg.min，七氟烷1.5%2.5%，间断静推顺阿曲库铵0.51mg。麻醉
3、麻醉维持维持麻醉方案麻醉方案病例病例 01手术开始前股动脉置管监测动脉血压。02液体管理：第一小时钠钾镁钙葡萄糖注射液150ml，第二小时100ml，总量250ml。03活性药物：多巴胺58g/Kg.min04手术结束前半小时地佐辛1mg静注，完全清醒后拔除导管送回病房。麻醉方案麻醉方案病例病例 小儿急腹症特点小儿急腹症特点病理因素：感染 梗阻 创伤 早期以阵发性腹痛为主，晚期表现为持续性腹痛阵发性加剧，常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液，使大量的体液丢失和进入组织间隙，临床上很快出现脱水，并伴随一系列的局部和全身感染中毒症状，电解质紊乱，感染性休克等。体表面体表面积较大积较大体液代体液代
4、谢旺盛谢旺盛易受外易受外界环境界环境影响影响小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉 小儿围术期心脏骤停（POCA）发生率：ASA 8.5/10000 ASA 51.4/10000 European Journal of Anaesthesiology 2009,Vol26 No 6:409-495 术前准备时间短、术前化验检查不完善询问主观症状困难术前一般情况差比常规手术差病情变化很快、麻醉风险很大。先天性疾病容易被忽略小儿急腹症麻醉特点小儿急腹症麻醉特点饱胃饱胃呼吸系统呼吸系统问题较多问题较多循环容循环容量不足量不足 容量复苏和调节容量复苏和调节水电解质紊乱贯水电解质紊乱贯穿整个围术期穿整个围术期水电
5、解水电解质紊乱质紊乱小儿急腹症麻醉特点小儿急腹症麻醉特点小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉术前评估术前评估呼吸系统的评估术前禁饮食既往史循环系统的评估小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉呼吸系统评估呼吸系统评估 听诊呼吸音上呼吸道感染、哮喘？呼吸系统解剖异常性疾病因外科疾病原因引起的限制性通气小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉是否有脱水?脱水的程度？观察四肢末梢，听诊心脏，心率？心律？心音？是否有先心病？哪一类型？是否存在右向左分流？紫绀型最可怕！备好抢救药物！小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉 体体 征征 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度占体重比 3-5%（50ml/kg）5-10%（50-100ml/kg）10%
6、（100-120ml/kg）精神状态稍差，略烦躁烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤弹性稍差差很差口腔黏膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟稍凹陷明显凹陷深凹陷，眼睑不能闭合眼泪有少量无尿量稍减少减少无呼吸正常深、快深快脉搏正常快、细弱快、微弱休克症状无轻度明显轻度头高位快速诱导，缩短插管时间胃肠减压饱胃饱胃小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉环状软骨按压技术合适的导管合适的喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜等避免紧急气道出现插管困难插管困难小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉紧急手术：边纠正边麻醉手术，贯穿围手术期低血容量休克低血容量休克小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉非紧急手术：适当纠正后麻醉手术小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉低渗型脱水
7、：低渗型脱水：常见于营养不良伴长期慢性腹泻、慢性肾脏疾病、反复使用利尿剂等高渗性脱水：高渗性脱水：多见外界高温，汗液流失，呕吐、腹泻伴高热，使用大量脱水剂。等渗性脱水：等渗性脱水：多发生在呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘及短时期饥饿所致脱水。外科急性失液多见，外科急性失液多见，即使不是等渗性丢失液体，由于患儿肾功能一般良好，通过自身调节，可以使内渗透压平衡。小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉1补液原则：补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。2小儿外科急腹症脱水，不需将脱水完全纠正即可实施手术3术前2:1液补充20ml/kg，必要时可再给与1-2剂。维持生命体征平稳即可，余量可在术中和术后给与。
8、小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉1:11:1液液（0.9%NS1份；5%Glu 1份）1/2张用于没有明显酸碱中毒的呕吐脱水 2:1 2:1液液(0.9%NS 2份；1.4%SB 1份)，等张液主要用于中、主要用于中、重度脱水扩重度脱水扩容容 1:4 1:4液液（0.9%NS1份；5%Glu 4份）1/5张主要用于补充生理维持量2:3:12:3:1液液（0.9%NS 2份；5%Glu 3份；1.4%SB 1份）1/2张主要用于等渗性脱水小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉 乳酸钠林格液 复方氯化钠注射液 5%、10%葡萄糖注射液 0.9%氯化钠注射液 钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加
9、）小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉1、累计损失量：轻度脱水50ml/kg，中度脱水50100ml/L，重度脱水 120ml/Lkg。2、麻醉手术期间损失量：腹腔镜手术23ml/kgh，普通开腹3 5ml/kgh，肠切除肠吻合术515ml/kgh。3、生理需要量 4-2-1法则：人体每日生理需要量4、失血损失量5、补偿性扩容 57ml/kg体重体重液体容量（液体容量（ml/kg）输入速度（输入速度（ml/kg/h）第一个10kg第二个10kg 以后每个10kg100502025421小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉脱水性休克补液：20ml/kg，2:1液，半小时输完，必要时2-3剂。补充累计损失量：计算
10、总量的1/2在6-8小时内补完。补充生理需要量：4:2:1法则手术损失量：补偿性扩容：举例：患儿6岁，22kg，上消化道穿孔，中度脱水。手术时间2小时。20ml/kg22kg=440ml，2:1液，半小时输完80ml22kg-440ml=1320ml1320ml1/26=110ml/h41021012=62ml/h10ml22=220ml/h5ml22=110ml第一小时：11062220110=502ml第二小时：11062220=392ml总量892ml小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉最大允许失血量最大允许失血量(MABL):MABL=EBV(MABL):MABL=EBV(病儿病儿Hct-30
11、)/HctHct-30)/Hct失血量1/3MABL,可输晶体液（2-3倍失血量）失血量1/3MABL,而1MABL用胶体补充失血量MABL,则必须输红细胞，同时应用晶体液维持。4ml/kg4ml/kg悬浮红细胞可提高血红蛋白悬浮红细胞可提高血红蛋白10g/L10g/L1ml/kg1ml/kg悬浮红细胞可提高悬浮红细胞可提高Hct1-1.5%Hct1-1.5%小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉电解质紊乱 补碱量：补碱量：5%NaHCO3(ml)=测定BE体重（kg）0.5 5%NaHCO3(ml)=（22-测得HCO-）体重（kg）0.85 先给估计量的一半，然后根据血气分析结果再评估。先给估计量的
12、一半，然后根据血气分析结果再评估。补钾量：补钾量：需钾量（mmol）=(4-测量值)体重（kg）0.6 1mmol=0.75ml10%氯化钾 外周静脉补液浓度0.3%,速度10体重（kg）ml/h 中心静脉补钾浓度3%，速度体重（kg）ml/h补钾原则：见尿补钾，随时查电解质补钾原则：见尿补钾，随时查电解质补钙原则：补钙原则：10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg，静脉点滴 紧急情况：0.5ml/kg10%葡萄糖酸钙或者氯化钙5mg/kg缓慢静推小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉七氟烷：MAC值 足月新生儿3.3；16月3；6月3岁2.8；312岁2.5咪达唑仑：0.1mg/kg依托咪酯：诱导剂量0.4
13、0.6mg/kg舒芬太尼：诱导剂量0.30.5g/kg琥珀胆碱：2-3mg/kg顺阿曲库铵：诱导0.2mg/kg，间断单次给药0.1mg/kg丙泊酚：小儿诱导剂量2.53.5mg/kg，维持剂量第一个10分钟1218mg/kg.h，第二个10分钟12mg/kg.h，然后以10mg/kg.h维持，根据复合阿片类药物的剂量适量减少。瑞芬太尼：维持剂量0.30.8g/kg.min01单次给药单次给药02镇痛泵镇痛泵术后镇痛术后镇痛对（手术结束前半小时）曲马多2-3mg/kg；地佐辛0.2-0.3mg/kg对 2-3g/kg舒芬太尼，托烷司琼0.15-0.2mg/kg，加生理盐水至100ml，2ml/h，单次给药0.5ml，锁定15分钟麻醉前评估是保障围术期安全的重要步骤，尤其是呼吸麻醉前评估是保障围术期安全的重要步骤，尤其是呼吸循环系统的评估循环系统的评估各检查项目、禁食时间等应根据病情急缓做相应调整各检查项目、禁食时间等应根据病情急缓做相应调整熟悉术中补液和各种麻醉药物的使用方法熟悉术中补液和各种麻醉药物的使用方法抢救药物和设备能及时获得抢救药物和设备能及时获得小儿急腹症麻醉小儿急腹症麻醉
