1、 传传 染染 病病 学学 第七节第七节 水痘和带状疱疹水痘和带状疱疹 内科教研室内科教研室 周毅周毅 课时安排：课时安排：1.51.5节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：临床表现、诊断、治疗临床表现、诊断、治疗 熟悉：熟悉：传播途径、实验室检查、传播途径、实验室检查、发病机理、病理变化发病机理、病理变化 了解：了解：预防措施预防措施 教教重点与教学难点重点与教学难点 重点重点：临床表现、诊断：临床表现、诊断 难点难点：临床表现、诊断：临床表现、诊断教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段:多媒体教学多媒体教学 第七节第七节 水痘和带状疱疹水痘和
2、带状疱疹概述：概述：水痘及带状疱疹均由水痘及带状疱疹均由VZVVZV引起的，原发感染为水引起的，原发感染为水痘，水痘多见于小儿。痘，水痘多见于小儿。潜伏在感觉神经节的潜伏在感觉神经节的VZVVZV再激活引起带状疱疹。再激活引起带状疱疹。临床特征临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑、丘、疱是分批出现的皮肤粘膜的斑、丘、疱疹及结痂，全身症状较轻。疹及结痂，全身症状较轻。带状疱疹多见于成年人带状疱疹多见于成年人:其特征：其特征：为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，可有局部明显疼痛。的疱疹，可有局部明显疼痛。一一.病原学病原学 1.VZV1.VZV属疱疹
3、病毒科，核心为线形双链属疱疹病毒科，核心为线形双链DNADNA。2.2.能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖，并能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖，并 产生局灶性细胞病变。产生局灶性细胞病变。3.3.只有一个血清型。只有一个血清型。4.4.体外抵抗力较弱：不耐酸、不耐热。体外抵抗力较弱：不耐酸、不耐热。5.5.在疱疹液中在疱疹液中-65-65可长期存活。可长期存活。6.6.人是人是VZVVZV唯一的自然宿主。唯一的自然宿主。二二.流行病学流行病学（一）传染源：（一）传染源：病人病人 唯一传染源唯一传染源 传染期：传染期：出疹前出疹前1d 1d 疱疹全部结痂疱疹全部结痂 2.2.病原体存在于病人体
4、内：病原体存在于病人体内：易感者接触带状疱疹病人可引起水痘，易感者接触带状疱疹病人可引起水痘，而不会引起带状疱疹。而不会引起带状疱疹。血液血液 皮肤粘膜组织皮肤粘膜组织 疱疹液疱疹液 鼻咽部分泌物鼻咽部分泌物 （二）传播途径：传染性很强（二）传播途径：传染性很强 1.1.主要：主要：直接接触疱疹液和空气飞沫传播直接接触疱疹液和空气飞沫传播 2.2.次要：次要：(1)(1)用具、输血（处于潜伏期供血者）用具、输血（处于潜伏期供血者）(2)(2)孕妇分娩前孕妇分娩前6d6d患水痘可感染胎儿患水痘可感染胎儿 出生后出生后10-13d10-13d内发病内发病（三）易感人群（三）易感人群 1.1.儿童发
5、病多见，儿童发病多见，2020岁以后病岁以后病20%20%2.2.病后免疫持久病后免疫持久，但体内高效价抗体不能清除，但体内高效价抗体不能清除潜伏病毒，多年后在人体免疫功能降低时可导潜伏病毒，多年后在人体免疫功能降低时可导致带状疱疹，不能认为是复发。致带状疱疹，不能认为是复发。如如:老年、体弱、患其它病等老年、体弱、患其它病等 三三.发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖（一）水痘发病机制（一）水痘发病机制 VZVVZV直接接触或经呼吸道侵入人体直接接触或经呼吸道侵入人体 在局部皮肤、粘膜细胞及淋巴结内复制在局部皮肤、粘膜细胞及淋巴结内复制 血流和淋巴液，在单核血流和淋巴液，在单核-吞噬细胞系统
6、繁殖吞噬细胞系统繁殖 短期病毒血症（短期病毒血症（3-4d3-4d）,散布全身各组织器官散布全身各组织器官 病变病变 间歇性病毒血症间歇性病毒血症 水痘水痘皮疹分批皮疹分批出现出现单房性水泡单房性水泡不留疤痕不留疤痕部分病毒隐伏部分病毒隐伏带状疱疹带状疱疹（二）水痘病理：（二）水痘病理：1.1.表皮棘状细胞气球样变性、肿胀表皮棘状细胞气球样变性、肿胀 2.2.组织液渗入组织液渗入单房性水疱单房性水疱 透明，内含大量透明，内含大量VZV VZV 疱疹液变浊疱疹液变浊 最后结痂最后结痂（三）带状疱疹发病机理（三）带状疱疹发病机理 患水痘后患水痘后 部分部分VZV经感觉神经纤维传入经感觉神经纤维传入
7、 潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细 胞内，形成慢性潜伏性感染胞内，形成慢性潜伏性感染 免疫力下降后出现病变免疫力下降后出现病变 四四.临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期：12-24d12-24d，以，以14-16d14-16d多见多见（一）前驱期：（一）前驱期：无症状或只有轻微症状，无症状或只有轻微症状，1-21-2天天 低热或中度发热低热或中度发热 头痛头痛 全身不适、乏力全身不适、乏力 食欲下降、恶心食欲下降、恶心 咽痛咽痛 咳嗽等咳嗽等 持续持续1-2d1-2d（二）皮疹特点：（二）皮疹特点：1.1.分批出现分批出现红色斑疹或斑丘疹红色斑疹或
8、斑丘疹，迅速发展为清亮、，迅速发展为清亮、卵圆型、泪滴状小水疱，周围有红晕，无脐眼，卵圆型、泪滴状小水疱，周围有红晕，无脐眼，2424小时小时 水疱内容物变为浑浊，水疱易破溃水疱内容物变为浑浊，水疱易破溃 3-43-4天天 从中心开始干缩，迅速结痂从中心开始干缩，迅速结痂 同一部位可有同一部位可有斑疹、丘疹、疱疹、结痂斑疹、丘疹、疱疹、结痂存在，存在，呈多形性发疹。呈多形性发疹。图图:斑、丘、疱疹斑、丘、疱疹 图图:结痂结痂 2.2.皮疹分布：皮疹分布：分批出现，数个到数百个分批出现，数个到数百个呈呈向心性分布向心性分布可有粘膜疹易破，形成溃疡，伴有疼痛可有粘膜疹易破，形成溃疡，伴有疼痛部位部
9、位:躯干躯干 头皮、面部头皮、面部 四肢远端较少四肢远端较少瘙痒感重瘙痒感重 3.3.粘膜皮疹粘膜皮疹:口腔、结膜、生殖器等处口腔、结膜、生殖器等处易破溃形成浅溃疡易破溃形成浅溃疡 （三）妊娠期患水痘三）妊娠期患水痘 妊娠早期感染水痘妊娠早期感染水痘 胎儿畸形胎儿畸形 孕妇孕妇分娩前分娩前6 6天天患水痘患水痘 新生儿出生后新生儿出生后10-1310-13天天内发病内发病 成为新生儿水痘患者成为新生儿水痘患者 新生儿出生后新生儿出生后5-105-10天发病者天发病者 易形成播散性水痘，可导致死亡易形成播散性水痘，可导致死亡 妊娠早期感染水痘也可引起妊娠早期感染水痘也可引起先天性水痘综合征：先天
10、性水痘综合征：出生体重低出生体重低 痕疤性皮肤病变痕疤性皮肤病变 肢体萎缩、视神经萎缩肢体萎缩、视神经萎缩 白内障白内障 智力低下等智力低下等 （四）并发症：（四）并发症：皮疹继发细菌感染皮疹继发细菌感染 水痘肺炎水痘肺炎 水痘脑炎水痘脑炎 水痘肝炎水痘肝炎 间质性心肌炎和肾炎间质性心肌炎和肾炎（五）免疫力低下者可形成（五）免疫力低下者可形成播散型水痘：播散型水痘：病重病重 高热及全身中毒症状重高热及全身中毒症状重 皮疹多而密集皮疹多而密集 易融合易融合 若多脏器损害，病死率高若多脏器损害，病死率高 （五）带状疱疹：（五）带状疱疹：1.1.发疹前数日：发疹前数日：局部皮肤瘙痒局部皮肤瘙痒 感觉
11、过敏感觉过敏 疼痛（针刺感或灼痛）疼痛（针刺感或灼痛）2.2.局部淋巴结可肿大，可有低热和全身不适。局部淋巴结可肿大，可有低热和全身不适。3.1-3d3.1-3d，也有长达，也有长达8d8d后皮肤出现成簇皮疹，后皮肤出现成簇皮疹，图图:胸部带状疱疹胸部带状疱疹图图:带状疱疹全身皮疹带状疱疹全身皮疹 皮疹特点：皮疹特点：红斑红斑 丘疹丘疹 水疱水疱 5-8d5-8d后干燥结痂，一般不留疤痕后干燥结痂，一般不留疤痕 4.4.病变部位：病变部位：多见于多见于脊神经胸段脊神经胸段 肋间神经受累最多，占肋间神经受累最多，占50%50%其次是其次是三叉神经第一支三叉神经第一支 面部带状疱疹面部带状疱疹:图
12、图 眼部带状疱疹眼部带状疱疹:图图 头部带状疱疹头部带状疱疹:图图 成簇水疱沿着周围神经排列成带状，成簇水疱沿着周围神经排列成带状，且局限于身体的一侧，一般不越过正中线且局限于身体的一侧，一般不越过正中线可感染形成局部脓疱可感染形成局部脓疱:图图带状疱疹霍纳综合征：图带状疱疹霍纳综合征：图膝状带状疱疹：图膝状带状疱疹：图带状疱疹颜面麻痹：图带状疱疹颜面麻痹：图病程病程2-42-4周周 五五.实验室检查实验室检查（一）疱疹刮片：（一）疱疹刮片：刮取新鲜疱疹基底组织涂片：刮取新鲜疱疹基底组织涂片：细胞核内包涵体细胞核内包涵体 （二）病毒分离：对于非典型病例：病程（二）病毒分离：对于非典型病例：病程
13、3-43-4天天 疱疹液接种于人胚纤维母细胞疱疹液接种于人胚纤维母细胞 （三）病毒（三）病毒DNADNA检测：检测：PCRPCR检测检测VZVVZV。（四）免疫学检查：（四）免疫学检查：1.1.查抗原：查抗原：可用直接免疫荧光法检查疱疹基底刮片或疱疹可用直接免疫荧光法检查疱疹基底刮片或疱疹液中抗原。液中抗原。2.2.查抗体：出疹后查抗体：出疹后1-41-4天出现，天出现，6-126-12个月下降个月下降 可作补体结合可作补体结合 中和试验中和试验 间接免疫荧光法等查抗体间接免疫荧光法等查抗体抗体效价呈抗体效价呈4 4倍以是升高，有价值。倍以是升高，有价值。六六.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.
14、1.临床诊断：临床诊断：（1 1）水痘：）水痘：未患过水痘未患过水痘近近2-32-3周内接触过水痘病人周内接触过水痘病人 或带状疱疹病人或带状疱疹病人皮疹分批出现皮疹分批出现呈向心性分布呈向心性分布（2 2）带状疱疹：）带状疱疹：发疹前发疹部位有发疹前发疹部位有神经痛，灼痛明显神经痛，灼痛明显 皮疹沿着周围神经排列，不对称皮疹沿着周围神经排列，不对称2.2.病原诊断：如上所述病原诊断：如上所述4 4种实验室检查。种实验室检查。2.2.鉴别诊断鉴别诊断（一）脓疱病（一）脓疱病 好发于鼻唇周围和四肢暴露部位好发于鼻唇周围和四肢暴露部位 易形成脓疱及黄色厚痂易形成脓疱及黄色厚痂 经搔抓而播散经搔抓而
15、播散 不成批出现不成批出现 无全身症状无全身症状（二）丘疹样荨麻疹（二）丘疹样荨麻疹婴幼儿皮肤过敏性疾病婴幼儿皮肤过敏性疾病 皮疹为红色丘疹皮疹为红色丘疹顶端有小水疱，无红晕顶端有小水疱，无红晕分批出现分批出现离心性分布离心性分布不累及头部和口腔不累及头部和口腔（三）水痘与带状疱疹鉴别（三）水痘与带状疱疹鉴别带状疱疹：带状疱疹：疱疹呈成簇状排列疱疹呈成簇状排列沿身体一侧的皮肤周围神经分布沿身体一侧的皮肤周围神经分布不对称不对称有局部疼痛有局部疼痛 七.治疗（一）一般及对症治疗：（一）一般及对症治疗：不用激素不用激素 1 1、一般治疗：、一般治疗：卧床休息卧床休息 水分与营养补充水分与营养补充
16、避免抓伤避免抓伤 内衣注意消毒内衣注意消毒 2.2.止痒：止痒：0.25%0.25%冰片的炉甘石洗剂冰片的炉甘石洗剂 5%5%碳酸氢钠溶液局部涂擦碳酸氢钠溶液局部涂擦 3.3.局部：局部：阿昔洛韦软膏：抗病毒阿昔洛韦软膏：抗病毒 4.4.疱疹破裂：疱疹破裂：涂甲紫或是抗生素软膏涂甲紫或是抗生素软膏 5.Vit B5.Vit B12,12,Vit BVit B1 1 口服口服 促皮疹干燥结痂促皮疹干燥结痂6.6.镇静及止痛：镇静及止痛：适用于带状疱疹适用于带状疱疹 安定安定 消炎痛消炎痛 芬必得芬必得（二）抗病毒治疗（二）抗病毒治疗 1.1.阿昔洛韦阿昔洛韦 首选首选 2 2岁以上儿童：岁以上儿
17、童：20mg/kg/20mg/kg/次，次，iv gtt qid iv gtt qid 疗程疗程5d5d 成人：成人：0.8g,0.8g,一日一日5 5次，共次，共7-107-10天天 2.2.阿糖腺苷阿糖腺苷 10mg/kg.d iv gtt 5-7d10mg/kg.d iv gtt 5-7d 3.3.盐酸伐昔洛韦片盐酸伐昔洛韦片(明竹欣明竹欣)0.3g bid 0.3g bid 饭前空腹服用饭前空腹服用 带状疱疹连服带状疱疹连服 1010天天,单纯疱疹连服单纯疱疹连服 7 7天天 4.4.病毒唑（利巴韦林）病毒唑（利巴韦林）若有继发感染：抗菌素若有继发感染：抗菌素,一般口服一般口服(三三)
18、激光照射激光照射:带状疱疹带状疱疹 一日一次一日一次,每次每次10-2010-20分钟分钟(四四)中药片中药片:新癀片新癀片 作用作用:清热解毒清热解毒,活血化瘀活血化瘀,消肿止痛消肿止痛.用于用于:热毒瘀血所致的咽喉痛、牙痛、无名肿毒热毒瘀血所致的咽喉痛、牙痛、无名肿毒 用法：一次用法：一次2-42-4片，一日片，一日3 3次次 慎用：胃及十二指肠溃疡者、肾功能不全者及慎用：胃及十二指肠溃疡者、肾功能不全者及 孕妇孕妇(五五)局部用药局部用药 1.1.莫匹罗星软膏：外用莫匹罗星软膏：外用 2.2.阿昔洛韦乳膏阿昔洛韦乳膏:两者交替外用两者交替外用 3.3.带状疱疹带状疱疹:三叉神经引起的眼部
19、病变三叉神经引起的眼部病变 (1)(1)眼药水眼药水:白天使用白天使用 (2)(2)眼药膏眼药膏:晚上使用晚上使用 八八.预防预防（一）管理传染源（一）管理传染源水痘患者：水痘患者：隔离至疱疹全部结痂隔离至疱疹全部结痂 或出疹后或出疹后7d7d。带状疱疹患者不必隔离，带状疱疹患者不必隔离，但避免与儿童和孕妇接触。但避免与儿童和孕妇接触。（二）切断传播途径：（二）切断传播途径：避免与急性期病人接触避免与急性期病人接触 空气、分泌物、污染物品消毒空气、分泌物、污染物品消毒 （三）保护易感人群（三）保护易感人群 自动免疫：自动免疫：减毒活疫苗：减毒活疫苗：效果：效果：68-100%68-100%，持
20、续持续1010年年 被动免疫：被动免疫：水痘带状疱疹免疫球蛋白（水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIGVZIG）5ml im 5ml im 接触病人接触病人12h12h内内使用预防有效使用预防有效 适用于：适用于：细胞免疫缺陷者细胞免疫缺陷者 免疫抑制剂治疗者免疫抑制剂治疗者 白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤 孕妇孕妇 体弱者体弱者 作业作业：1.1.列出典型水痘患者的诊断依据。列出典型水痘患者的诊断依据。2.2.带状疱疹有哪些临床表现？如何治疗？带状疱疹有哪些临床表现？如何治疗？水痘患者水痘患者:面部皮疹面部皮疹 水痘患者面部皮疹水痘患者面部皮疹 水痘患者面部水痘患者面部.胸部皮疹胸部皮疹 水痘患者结膜皮疹水痘患者结膜皮疹 水痘患者舌上疱疹水痘患者舌上疱疹 水痘患者口腔疱疹水痘患者口腔疱疹 水痘合并免疫功能损害水痘合并免疫功能损害 水痘合并麻疹水痘合并麻疹 带状疱疹胸部皮疹带状疱疹胸部皮疹 带状疱疹全身皮疹带状疱疹全身皮疹 带状疱疹颜面麻痹带状疱疹颜面麻痹 带状疱疹：脓疱带状疱疹：脓疱 带状疱疹霍纳综合征带状疱疹霍纳综合征 膝状带状疱疹膝状带状疱疹 带状疱疹结痂带状疱疹结痂 各部位带状疱疹各部位带状疱疹
