1、信息化建设与医疗质量管理上海交通大学医学院附属瑞金医院医务处 计算机中心医疗信息化建设进程第一阶段：为临床医疗服务HIS系统、PACS系统、EMR系统、RIS系统、LIS系统、病理系统、手麻系统、ICU监护系统、输液系统等等第二阶段：为医疗管理服务门诊一站式服务系统、病历质量管理系统、手术分级管理系统、药品管理系统、耗材管理系统等等信息化与医疗质量控制信息化质量控制平台终末控制事后控制文书记录控制全程控制实时控制深层医疗控制信息化与医疗质量控制全面的药品管理控制体系医技检查中的质量控制贯穿全程的病历质量控制临床路径对医疗质量持续改进医师资质管理医疗质量控制药品管理门诊药品使用控制抗菌药物使用管
2、理药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药物不良反应上报门诊药品使用控制门诊药品控制管理多种控制手段和步骤药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制药品药理控制：人群及病种用药控制药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制药品用量限制药品用量限制重复开药限制门诊用药控制示例病人就医类型药品使用范围医生资质权限处方金额数量手术名称切口类型卫生部抗菌药物选择要求使用时间颅脑手术类切口第一、二代头孢；头孢曲松48小时颈部外科（含甲状腺）手术类切口第一代头孢24小时乳腺手术类切
3、口第一代头孢24小时周围血管外科手术类切口第一、二代头孢24小时腹外疝手术类切口第一代头孢24小时心脏大血管手术类切口第一、二代头孢48小时一般骨科手术类切口第一代头孢48小时应用人工植入物的手术类切口第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素5天灼伤整形手术类切口无规定+氨基糖甙类48小时眼科手术类切口无规定24小时围手术期抗生素管理抗生素分级管理“非限制使用”药物：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。“限制使用”药物：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需经主治及以上医师同意并签字方可使用。“特殊使用药物”：疗效好，
4、价格昂贵，针对特殊耐药菌，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。特殊使用类抗生素管理明确特殊使用类抗菌药物；副高以上开具，由HIS权限限定；在线填写“特殊使用类抗菌药物电子申请单”；由本科室专家或临床药师在线审核，完成审核后处方生效；审核通过可使用14天，第1周提示，第2周自动停。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，只能1日用量，并做好相关病历记录。如果24小时后未完成审核，将自动停药抗生素分级管理录入特殊使用类抗生素系统提示写申请单特殊使用类抗生素申请单处方点评反馈机制药剂科指定或随机抽取处方药剂师对处方用药进行点评临床科室讨
5、论反馈点评意见处方点评反馈示例药物不良反应在线上报合理用药实时监控要点提示功能兴奋剂提示药物相互作用审查注射药物配伍审查药物过敏史审查老年人用药审查儿童用药审查妊娠期妇女用药审查哺乳期妇女用药审查肝、肾功能不全患者的用药审查药品超极量审查给药途径审查对同种、同类、同成份的药品进行审查对抗菌谱相同的抗菌药品进行审查药事信息管理的要点 程序控制与文件精神相一致 程序控制与药典知识相一致 信息的及时维护和更新 提示与限制的有效运用 信息化管理与智库互补信息化与医疗质量控制全面的药品管理控制体系医技检查中的质量控制贯穿全程的病历质量控制临床路径对医疗质量持续改进医师资质管理医疗质量控制公共学科信息化管
6、理要点 公共学科是全院信息化程度最高的学科群 基础数据采集和分析是管理的基础与重点 大数据时代对公共学科管理机遇与挑战并存 从临床需求出发的质控管理与控制体系是公共学科信息化管理的终极目标2019年以前2009.8电子病历的发展2009.82019.1-闭环的医嘱系统word文书非结构化基于关系表的EMR系统全结构化基于XML的EMR系统电子病历的发展目前，全院70个病区医疗文书共51种护理文书共9种自由文本区智能感知精确定位结构化数据项提供丰富便利的文书读写支持自然语言的输入方式图文并茂的书写区支持医学图例的处理和引用提供常用医学符号、上下标、指标运算表达式等多种工具结构化的模版机制提供院级
7、规范模板和科室病种模板，支持模板嵌套支持各份模板之间的依赖性引用支持DPC多层次嵌套逻辑结构化数据的信息共享和利用从PACS、LIS、体检等应用系统获取病人的检查检验报告引用内容一体化病人综合视图生理指标的变化情况化验指标的变化情况一体化病人综合视图病人的本次及历次住院方便医生全面了解和分析有效的临床知识库整合诊疗常规整合病历书写规范嵌入检验危机值药品配伍禁忌各类医疗评估单诊疗常规知识库支持按照上海市卫生局颁布的医疗护理常规丛书。诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求。提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确
8、认后下达。诊疗常规的支持疾病临床表现描述常规首诊检查医嘱鉴别诊断的提示病历书写规范嵌入病历书写规范事前及过程提示检验危急值知识库提示患者可能正处于危险边缘状态检验结果。举例：血液ph值高于7.6，给予有效干预可挽救患者生命，否则就失去最佳抢救机会。“危急值”处理流程是医疗事故处理条例举例中的重要部分，也是临床实验室认可和体现临床医疗反应能力的重要条件之一。检验危机值警示指标危机值达标判断电脑屏幕和外设警示灯示警点开该灯，出现如下界面临检中心自动生成汇总表危机值处理在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。当班护士在病区危急值记录中进行登记。药品知
9、识库配伍提示和药品说明在门急诊、住院、静脉输液配置中心全面使用用惊叹号、红、黄、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他问题提示药品详细说明书疾病诊断知识库一级索引二级索引+对应一级索引代码三级索引+对应二级索引代码ICD10名称+对应三级索引代码13303个ICD10对应肿瘤形态学分类代码951个ICD10对应损伤、中毒和外因代码320个疾病诊断知识库疾病诊断知识库病历质量控制的内容时限控制按时按成依赖控制顺序正确数量控制防止遗漏逻辑控制内涵质量资质管理医疗安全时限控制入院录在入院后24小时内完成入院时间为病区入院床位确认时间保存入院录时，计算“间隔时间”=“记录时间”-“入院时间”if “间隔时间
10、”20小时，系统提示：“入院录应在入院后24小时完成，即将超时”，请及时完成。时限控制抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记保存抢救记录时，计算“间隔时间”=“抢救记录书写时间”-“抢救时间”If“间隔时间”4小时，系统提示：“抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，请及时完成。时限控制的医疗文书入院录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录首次病程录主治医师首次查房录抢救记录接班记录转入记录术后首次病程记录阶段小结死亡记录死亡病例讨论记录手术记录文书时限控制后台监控文书时限控制超时文书依赖控制首病首次病程录系统自动提示：入院告知和委托书签字了吗？依赖控制主治医师首次查房记录
11、住院志+首病主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录系统自动判断住院志：入院记录或再次或多次入院记录或24小时内入出院记录或24小时入院死亡记录+首病。If 缺，系统提示：请先完成“住院志”和“首次病程记录”依赖控制转科记录转出科记录转入科记录转出科记录要在转出前完成，特殊情况下必须在转出后2小时内完成。如果转出科记录未完成，转入科电脑系统自动提示：“转出科记录未完成，请尽量不要打印。”保存转入科记录，系统自动判定转出科记录是否存在，if 不存在，系统提示：“转出科记录未书写，请保存为草稿”依赖控制防止遗漏数量控制生成首页前清点24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录可以为唯一记录，系统不
12、再判定其他项目。住院志内容1次住院天数48小时，则主治医师首次查房录1次住院天数7天，则科主任或副主任医师首次查房记录1次接班记录次数=交班记录次数转出科记录次数=转入科记录次数数量控制生成首页前清点入院后每720小时，阶段小结1次，720小时内如果有交班记录、接班记录、转出科记录、转入科记录，不判断阶段小结领血单完成的，输血医嘱、输血申请单（血库系统发出）1次输血医嘱=输血反应记录次数手术患者：判断是否进入手术室术前小结1次术后8小时，判断未出院、未死亡，术后首次病程录=1次术后48小时，判断未出院、未死亡，术后次日记录=1次术后72小时，判断未出院、未死亡，术后第三日记录=1次病历文书清点
13、逻辑控制CT、MRI、DSA、核素检查等提示：“大型检查需写明指征，请确认。”大型检查医嘱代码写明指征提示入院录等医疗文书可以性别、年龄等因素显示或屏蔽不同的段落。危重病例报告单后连续三天提示：“请书写：主任医师查房记录，请确认。”医疗过程信息化控制电子病历copy逻辑电子病历基本规范第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY 15个字符电子病历copy逻辑电子病历雷同率比较14121086420复制粘贴率比较图1：平均粘帖次数对比实施前实施后20%0%100%80%60%
14、40%图2：病历复制粘帖比例对比实施前实施后病历质量控制信息化病区病历质控指标组病历质量终末管理病区病历质控评分和分级病历质量终末管理病区未达标病历缺陷分析丙历病历的管理级乙病病历信息化管理的难点 如何提高病历的内涵质量？临床路径、单病种管理记录要求与电子化病历如何衔接？临床数据采集的规范要求和病历记录的随意性如何协调？手术及有创操作资质管理手术及有创操作依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：
15、技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。手术及有创操作资质管理医生按资质也分为4类分别与手术代码ICD9CM3对应。择期手术，任何医生不得擅自开展超出资质范围的手术。急诊手术，通报上级医生并填写理由后允许临时开展资质范围以外的手术。手术及有创操作资质管理手术及有创操作资质管理病区住院号姓名手术时间申请医生主刀医生ICD创伤外科病房z436892荣晓兵2019/4/63:50於平陈晹47.0001阑尾切除术灼四病区z433069张雅彤2019/4/289:00袁克俭袁克俭27.5907小口开大术乳腺疾病诊治中心1z439928朱美红2019/4/2810:30李亚芬吴佳毅85.1102乳房穿刺活检术乳腺疾病诊治中心1z440057黄炜2019/4/2715:00吴佳毅吴佳毅85.2109乳房肿块切除术肾脏病区z439874蒋福林2019/4/2810:40徐天马晓波54.9301腹膜透析管置入术乳腺疾病诊治中心1z440155傅佩君2019/4/2713:05吴佳毅吴佳毅85.2109乳房肿块切除术手术及有创操作资质管理
