1、1充血性心力衰竭常见中医证候诊断标准及充血性心力衰竭常见中医证候诊断标准及演变规律研究演变规律研究 12背背 景景证证:中医学的热点与难点中医学的热点与难点 诊断标准诊断标准:甄别证候的准则甄别证候的准则 以主、次症以及或见症来规范等以主、次症以及或见症来规范等 同一种证候在不同的诊断标准中有不同的症状组同一种证候在不同的诊断标准中有不同的症状组合，合，可重复性较差可重复性较差 定性为主，缺乏量化诊断标准，定性为主，缺乏量化诊断标准，客观性不足客观性不足 难以反映演变规律难以反映演变规律证候证候标准化标准化：中医学研究取得突破性进展的关键：中医学研究取得突破性进展的关键3总总 体体 思思 路路
2、 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 文献挖掘文献挖掘病例回顾病例回顾 常见证候常见证候 Delphi Delphi 法法 CHF CHF证候量表证候量表 诊断标准及其规律诊断标准及其规律复杂科学复杂科学综合集成方法综合集成方法 临床流调临床流调病证结合病证结合基于文献挖掘的基于文献挖掘的CHFCHF中医证候及证候要素中医证候及证候要素分布规律研究分布规律研究 p常见中医证候：气虚血瘀证、气阴两虚证、常见中医证候：气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心肾阳虚证（综合文献涉及病例阳虚水泛证、心肾阳虚证（综合文献涉及病例数、出现频次）数、出现频次）p证候要素：气虚、阴虚、阳虚、血瘀、水停证候要素：气虚、
3、阴虚、阳虚、血瘀、水停；心、肾、脾、肺；心、肾、脾、肺4基于临床病例回顾的基于临床病例回顾的CHFCHF常见中医证候规律研究常见中医证候规律研究 CHFCHF常见证候及中医四诊特点：常见证候及中医四诊特点：1.1.气虚血瘀证：胸闷、心悸、气短、舌暗、苔薄、气虚血瘀证：胸闷、心悸、气短、舌暗、苔薄、苔白、脉细。苔白、脉细。2.2.阳虚水泛证：下肢浮肿、乏力、咳嗽、咳痰、小阳虚水泛证：下肢浮肿、乏力、咳嗽、咳痰、小便不利、纳呆、不寐、苔腻、脉弦。便不利、纳呆、不寐、苔腻、脉弦。5基于德尔菲法的基于德尔菲法的CHFCHF常见中医证候及症状权重研究常见中医证候及症状权重研究6基于德尔菲法的基于德尔菲法
4、的CHFCHF常见中医证候及症状权重研究常见中医证候及症状权重研究7CHFCHF中医证候量表的评价中医证候量表的评价81.1.量表维度与条目量表维度与条目9 9个维度个维度,28,28个症状变量个症状变量 主要症状、寒热症状、主要症状、寒热症状、出汗症状、头身症状、出汗症状、头身症状、二便症状、饮食症状、二便症状、饮食症状、呼吸症状、睡眠症状、呼吸症状、睡眠症状、体征情况体征情况 CHFCHF中医证候量表的评价中医证候量表的评价主要症状：主要症状：心悸、胸闷、心烦、心前区疼痛、气短、浮肿、端坐呼吸心悸、胸闷、心烦、心前区疼痛、气短、浮肿、端坐呼吸寒热症状：寒热症状：畏寒、手足心热；出汗症状条目
5、：自汗、盗汗畏寒、手足心热；出汗症状条目：自汗、盗汗头身症状：头身症状：疲乏无力、少气懒言、头晕、胁胀或痛疲乏无力、少气懒言、头晕、胁胀或痛二便症状：二便症状：大便便次、大便便质、小便量、小便次数大便便次、大便便质、小便量、小便次数饮食症状：饮食症状：饮食、口渴饮食、口渴呼吸症状：呼吸症状：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰睡眠症状：睡眠症状：不寐不寐体征情况：体征情况：颈脉怒张、口唇紫暗、面色、唇色颈脉怒张、口唇紫暗、面色、唇色9CHFCHF中医证候量表的评价中医证候量表的评价2.2.信度分析信度分析v总体克朗巴赫系数：总体克朗巴赫系数：0.7090.709v各维度的平均克朗巴赫系数：各维度的平均克朗巴赫
6、系数：0.5100.510v总体分半信度：总体分半信度：0.6400.640v大部分条目大部分条目KappaKappa值：值：0.750.750.9660.9663.3.效度分析效度分析v各条目与其所属维度之间的相关系数：各条目与其所属维度之间的相关系数：0.3200.3200.9630.963，多数，多数0.50.5v实证性因子分析：大部分条目的载荷绝对值均实证性因子分析：大部分条目的载荷绝对值均0.50.5；所有条目的共同；所有条目的共同度均度均0.50.5，提取的共同度为，提取的共同度为51.4%51.4%90.5%90.5%。10CHFCHF中医证候量表的评价中医证候量表的评价4.4.
7、总体评价总体评价CHFCHF中医证候量表共包括中医证候量表共包括9 9个维度，个维度，2828个症状变量，较大程度个症状变量，较大程度地包含了地包含了CHFCHF常见证候的临床症状信息，具有较好的一致性、常见证候的临床症状信息，具有较好的一致性、稳定性与可重复性。稳定性与可重复性。11CHFCHF常见中医证候的诊断标准研究常见中医证候的诊断标准研究证候相关条目筛选证候相关条目筛选1条目赋值、主次症明立条目赋值、主次症明立2证候诊断阈值确定、临床验证证候诊断阈值确定、临床验证31212综综 合合 筛筛 选选 条条 目目证候证候主要症状主要症状寒热症状寒热症状出汗出汗头头身身二二便便饮饮食食呼呼吸
8、吸睡睡眠眠体体征征气虚血瘀去心烦、端坐呼吸去手足心热去盗汗-气阴两虚去端坐呼吸-阳虚水泛去手足心热-1313logistic回归分析，保留进入回归方程且回归分析，保留进入回归方程且OR值大于值大于1的条目的条目表表 CHF常见中医证候相关症状条目常见中医证候相关症状条目 条条 目目 赋赋 值值 四诊条目：四诊条目：X Xj j（X X1 1，X X2 2，X Xm m）有程度轻重的条目按正常、轻度、中度、重度：有程度轻重的条目按正常、轻度、中度、重度：X Xjkjk（X Xj1j1、X Xj2j2、X Xj3j3、X Xj4j4）计算计算X Xjkjk在不同证候在不同证候Y Yi i（Y Y1
9、 1、Y Y2 2、Y Y3 3、Y Y4 4、Y Y5 5）中出现的概率，）中出现的概率，得到得到条件概率条件概率P(XP(Xjkjk/Y/Yi i)应用条件概率换算公式应用条件概率换算公式L Lijkijk=lgP(X=lgP(Xjkjk/Y/Yi i)+1)+1*1010将将P P进一步换进一步换算成算成诊断指数值诊断指数值（-10-101010），明确不同等级的四诊信息在不），明确不同等级的四诊信息在不同证候中的贡献度，作为计量诊断的基础同证候中的贡献度，作为计量诊断的基础1414 赋赋 值值 范范 例例XjXjk气虚血瘀气虚血瘀气阴两虚气阴两虚阳虚水泛阳虚水泛条件概率（%）诊断指数条
10、件概率（%）诊断指数条件概率（%）诊断指数心悸正常11.41 9.2010.90轻度20.8318.4327.94中度30.9529.2530.25重度36.9643.2631.05151414手足心热正常80.09 4.0-482.09轻度16.02 10.0015.02中度4.0-4 25.642.1-7重度0.0-10 60.080.0-10-38-61515表表 常见中医证候赋值范例常见中医证候赋值范例 证候主、次症的确立证候主、次症的确立 主要四诊信息主要四诊信息：胸闷、疲乏：胸闷、疲乏无力、气短、少气懒言、心无力、气短、少气懒言、心悸、不寐、纳差、头晕、浮悸、不寐、纳差、头晕、浮肿
11、、自汗、颈脉怒张、面色肿、自汗、颈脉怒张、面色淡白、口唇紫暗、苔白、脉淡白、口唇紫暗、苔白、脉弦、脉涩弦、脉涩 其他其他：心前区疼痛、面色萎：心前区疼痛、面色萎黄、小便量少、舌青紫、唇黄、小便量少、舌青紫、唇色白、脉细色白、脉细CHF气虚血瘀证气虚血瘀证1616 主症依据：主症依据：症状出现频症状出现频率率30%30%且回归且回归OROR值值11 次症依据：次症依据：20%20%出现频出现频率率30%30%且进入回归方程且进入回归方程；出现频率；出现频率20%20%且未进且未进入四诊条目回归方程的入四诊条目回归方程的症状予以删除症状予以删除 证候主、次症的确立证候主、次症的确立KMOKMO统计
12、量统计量=0.669=0.6690.50.5；BartlettBartlett球形度检验球形度检验2 2=2083.735=2083.735（P P0.00010.0001）。采用主成分分析法，经方差最大化正交旋转，提取）。采用主成分分析法，经方差最大化正交旋转，提取1212个公个公因子，累积贡献率为因子，累积贡献率为67.709%67.709%。因子分析因子分析1717 图图 气虚血瘀证碎石图气虚血瘀证碎石图 表表 气虚血瘀证症状指标方差气虚血瘀证症状指标方差 CHFCHF气虚血瘀证的初步诊断气虚血瘀证的初步诊断 主症主症：胸闷，气短，心悸，浮肿，口唇紫暗，舌青紫，脉：胸闷，气短，心悸，浮肿
13、，口唇紫暗，舌青紫，脉涩，疲乏无力，少气懒言涩，疲乏无力，少气懒言 次症次症：自汗，头晕，颈脉怒张，不寐，纳差，面色淡白，：自汗，头晕，颈脉怒张，不寐，纳差，面色淡白，苔白，脉弦、细，面色萎黄，唇色淡白，心前区疼痛苔白，脉弦、细，面色萎黄，唇色淡白，心前区疼痛1818确定阈值及临床检验方法确定阈值及临床检验方法 采用采用ROCROC曲线曲线确定证候最佳诊断阈值：约登指数最大原则确定证候最佳诊断阈值：约登指数最大原则 对诊断界值进行回顾性、前瞻性对诊断界值进行回顾性、前瞻性检验检验，考查敏感度、特异，考查敏感度、特异度、准确性以及阳性似然比度、准确性以及阳性似然比 应用等比例下降的方法将数值换算
14、为应用等比例下降的方法将数值换算为百分制位数百分制位数，采用，采用四四分位数间距法分位数间距法确定不同程度证候的诊断阈值确定不同程度证候的诊断阈值19CHFCHF气虚血瘀证诊断阈值的确立气虚血瘀证诊断阈值的确立2020图图 气虚血瘀证气虚血瘀证ROCROC曲线曲线ROCROC曲线下面积为曲线下面积为0.9220.922（P0.001P8080岁段：气虚血瘀证（男性）；心气亏虚证（女性）岁段：气虚血瘀证（男性）；心气亏虚证（女性）年龄性别因素年龄性别因素CHF CHF 中中 医医 证证 候候 相相 关关 指指 标标血管活性肽血管活性肽：正虚证正虚证：气虚：气虚 气阴两虚气阴两虚 阳虚阳虚 阳气虚
15、脱阳气虚脱 （ANP、PRA、Ang、ALD、ET)气阴两虚气阴两虚 气虚气虚 阳虚阳虚 阳气虚脱阳气虚脱(CGRP)项目项目对照组对照组气虚证气虚证阳虚证阳虚证气阴两虚证气阴两虚证ANP(pg/ml)231.398.7 325.6115.4 408.5220.3396.4125.6PRA(ng/ml/h)0.610.22 0.860.34 1.240.441.110.24Ang(pg/ml)54.326.795.538.5 137.532.4 89.435.0ALD(pg/ml)175.289.3 292.3123.8391.2112.3301.499.2ET(pg/ml)54.512.3
16、76.415.289.514.3 81.610.9CGRP(pg/ml)51.613.5 69.412.171.410.565.69.9CHF CHF 中中 医医 证证 候候 相相 关关 指指 标标标实证标实证：血瘀：血瘀 血瘀兼痰浊血瘀兼痰浊 血瘀兼水停血瘀兼水停 血瘀兼水停痰浊血瘀兼水停痰浊 （ANP、PRA、Ang、ALD、CGRP)血瘀血瘀 血瘀兼水停血瘀兼水停 血瘀兼痰浊血瘀兼痰浊 血瘀兼水停痰浊血瘀兼水停痰浊(ET）项目项目对照组对照组血瘀血瘀证证血瘀兼水停血瘀兼水停证证血瘀兼痰浊血瘀兼痰浊证证 血瘀兼水停痰浊血瘀兼水停痰浊证证ANP(pg/ml)231.398.7 315.310
17、4.8 413.538.5375.5111.2 484.594.8PRA(ng/ml/h)0.610.22 0.850.45 1.340.35 1.280.27 1.630.43Ang(pg/ml)54.326.789.738.5142.525.999.525.4172.874.6ALD(pg/ml)175.289.3284.4101.8384.999.7351.378.6427.8114.5ET(pg/ml)54.512.375.821.289.817.890.813.9126.915.6CGRP(pg/ml)51.613.5 72.313.579.513.575.810.895.224.5
18、CHF CHF 中中 医医 证证 候候 相相 关关 指指 标标 脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）由低到高：气阴两虚证由低到高：气阴两虚证 气虚血瘀证气虚血瘀证 阳虚水泛证阳虚水泛证CHF CHF 中中 医医 证证 候候 相相 关关 指指 标标 超声心动图超声心动图心功能参数心功能参数 正虚证：气虚正虚证：气虚 阳虚、气阴两虚阳虚、气阴两虚 阳气虚脱阳气虚脱 收缩功能参数收缩功能参数较较舒张功能参数舒张功能参数更能敏感地反映更能敏感地反映CHFCHF的证型特点的证型特点 项目项目对照组对照组气虚证气虚证阳虚证阳虚证阳气虚脱证阳气虚脱证 气阴两虚证气阴两虚证EF(%)72.39.5 54.28.8
19、41.37.734.810.642.56.7 FS(%)33.47.7 28.54.1 27.54.6 20.55.9 26.78.5 SV(ml)69.27.8 53.511.4 43.311.5 38.89.6 42.68.5CI(L/min/m)3.120.24 2.810.22 2.470.21 1.920.11 2.460.24 A(cm/s)52.811.3 64.615.7 66.517.8 72.616.8 67.510.4E(cm/s )73.314.561.510.359.413.852.610.760.113.3 A/E 0.740.25 1.110.23 1.180.3
20、3 1.400.28 1.160.24CHF CHF 中中 医医 证证 候候 相相 关关 指指 标标标实证：标实证：血瘀证血瘀证 血瘀兼水停证，血瘀兼痰浊证血瘀兼水停证，血瘀兼痰浊证 血瘀兼水停痰浊证血瘀兼水停痰浊证项目项目对照组对照组 血瘀证血瘀证 血瘀兼水停证血瘀兼水停证 血瘀兼痰浊证血瘀兼痰浊证血瘀兼水停痰浊血瘀兼水停痰浊证证EF(%)72.39.5 51.56.740.58.944.16.730.35.6 FS(%)33.47.7 27.65.6 2.624.6 28.78.2 20.16.5 SV(ml)69.27.8 51.513.1 40.37.6 43.67.2 31.89.6CI(L/min/m)3.120.24 2.730.19 2.220.20 2.570.25 1.900.12 A(cm/s)52.811.3 62.713.5 65.412.6 67.510.4 75.812.3E(cm/s )73.314.5 65.510.363.410.161.29.350.811.5 A/E 0.740.25 1.030.21 1.100.24 1.10.24 1.380.27CHF CHF 中中 医医 证证 候候 相相 关关 指指 标标心功能心功能 、级级:气虚血瘀证、气阴两虚证气虚血瘀证、气阴两虚证 级级:气虚血瘀证气虚血瘀证 级级:阳虚水泛证阳虚水泛证
