1、ICUICU院内感染与抗菌药物合理使用院内感染与抗菌药物合理使用v一、医院感染的概念一、医院感染的概念v二、二、ICUICU院内感染控制院内感染控制v三、抗菌药物合理使用三、抗菌药物合理使用v医院感染医院感染(Nosocomial Infection,(Nosocomial Infection,Hospital Infection Hospital Infection 或或 Hospital Hospital acquired Infection)acquired Infection)是指住院病人在医是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和
2、在医院内获得出院后发生的感染；感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。也属医院感染。1 1无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院4848小时后发生的感小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2 2本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。3 3在原有感染基础上出现其它部位新的
3、感染在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓除外脓毒血症迁徙灶毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分，或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体离出新病原体(排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染)感染。感染。4 4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5 5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。核杆菌等的感染。6 6医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。1 1皮肤粘膜开放性伤口有细菌定植而无炎症表现。皮肤粘膜开放性伤口有细菌定植而无炎症表现。
4、2 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生炎症表现。3 3新生儿经胎盘获得新生儿经胎盘获得(出生后出生后4848小时内发病小时内发病)感染，感染，如单纯疱疹、弓形体病、如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。水痘等。4 4患者原有慢性感染在医院内急性发作。患者原有慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。感染来源感染来源:内源性（自身）感染内源性（自身）感染 外源性（交叉）感染外源性（交叉）感染感染部位感染部位:下呼吸道感染下呼吸道感染 泌尿道感染泌尿道感染 腹部感染腹部感染 伤口感染伤口感染
5、血源性感染血源性感染与治疗器械关系与治疗器械关系 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 导管相关性菌（败）血症导管相关性菌（败）血症（一）（一）ICUICU院内感染原因院内感染原因（二）（二）ICUICU院内感染特点院内感染特点（三）（三）ICUICU院内感染控制措施院内感染控制措施1 1ICUICU因其收治危重患者，基础疾病危重，侵入性操作较多，因其收治危重患者，基础疾病危重，侵入性操作较多，免疫功能低下及大量使用广谱抗菌药物易致菌群失调免疫功能低下及大量使用广谱抗菌药物易致菌群失调,住院住院时间长时间长,肾上腺皮质激素应用，医院感染率明显高于普通病肾上腺皮质激素应用，医院感染率明显高于普通病房
6、。房。2 2不同病种、不同部位与不同程度感染的危重病人集中，增不同病种、不同部位与不同程度感染的危重病人集中，增加对加对ICUICU内污染细菌分析的复杂性，病人多长时间用过各种内污染细菌分析的复杂性，病人多长时间用过各种抗菌药物，同时又为易感者，使抗菌药物，同时又为易感者，使ICUICU内感染控制造成困难。内感染控制造成困难。3 3医院感染以下呼吸道占首位，其次是血液和泌尿道。下呼医院感染以下呼吸道占首位，其次是血液和泌尿道。下呼吸道感染原因是患者多处于昏迷状态，丧失咳嗽反射能力，吸道感染原因是患者多处于昏迷状态，丧失咳嗽反射能力，长期卧床，分泌物排出困难，机械通气时间愈长，感染发生长期卧床，
7、分泌物排出困难，机械通气时间愈长，感染发生率愈高。率愈高。4 4ICUICU护患比例小于护患比例小于3:13:1，1 1名护士常管理名护士常管理2-32-3名危重病人，使名危重病人，使交叉感染发生成为可能交叉感染发生成为可能5 5、病人转至、病人转至ICUICU之前已用过多种抗菌药物，之前已用过多种抗菌药物，ICUICU内抗菌药物应内抗菌药物应用多为最新最强，如用多为最新最强，如ICUICU产生耐药菌株流行院内将难以控制。产生耐药菌株流行院内将难以控制。在原有疾病基础上并发感染在原有疾病基础上并发感染，感染细菌感染细菌来自医院特殊环境，尤其是耐药性较强条件来自医院特殊环境，尤其是耐药性较强条件
8、致病菌。院内感染主要以致病菌。院内感染主要以G G-杆菌为主，院外杆菌为主，院外感染多是感染多是G G+球菌。感染菌种依次是铜绿假单球菌。感染菌种依次是铜绿假单胞菌、真菌为主、大肠埃希菌、肺炎克雷伯胞菌、真菌为主、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌。菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌。G G+球菌球菌中凝固酶阴性葡萄球菌占主地位。中凝固酶阴性葡萄球菌占主地位。1 1设立专科性设立专科性ICUICU病室，尽量减少综合性病室，尽量减少综合性ICUICU病种复杂性；增加病种复杂性；增加 ICUICU病室单间病房数量。病室单间病房数量。2 2ICUICU病室清洁管理应类似于手术室，进出应
9、更换工作衣和拖鞋。病室清洁管理应类似于手术室，进出应更换工作衣和拖鞋。ICUICU病室常规每月做空气细菌培养病室常规每月做空气细菌培养1 1次，有扫除和定时通风制度。次，有扫除和定时通风制度。3 3ICUICU应设置单间以收治严重创伤、感染及免疫力低下病人。应设置单间以收治严重创伤、感染及免疫力低下病人。4 4危重病人应专人管理，实行责任制护理体制，在给其它病人做治危重病人应专人管理，实行责任制护理体制，在给其它病人做治疗或护理时，必须在洗手后工作。疗或护理时，必须在洗手后工作。5 5所有应用抗菌药物要力求合理，尽可能在做细菌培养及药敏试验所有应用抗菌药物要力求合理，尽可能在做细菌培养及药敏试
10、验后选用抗菌药物。后选用抗菌药物。6 6所有创伤导管拔除时均要做细菌培养，协助室内流行病学调研。所有创伤导管拔除时均要做细菌培养，协助室内流行病学调研。7 7病室空气消毒以病室空气消毒以 4040甲醛甲醛12ml/m12ml/m3 3、高锰酸钾、高锰酸钾6g/m6g/m3 3混匀消毒，封混匀消毒，封闭闭24h24h后打开通风。后打开通风。8.8.床单元及仪器外表（监护屏幕除外）以床单元及仪器外表（监护屏幕除外）以22过氧乙酸擦试消毒。过氧乙酸擦试消毒。用碘氟等溶液浸泡器械。如必须回收塑料制品应在严格清洁消毒用碘氟等溶液浸泡器械。如必须回收塑料制品应在严格清洁消毒后放入福尔马林或环氧乙烷熏箱内消
11、毒后备用。后放入福尔马林或环氧乙烷熏箱内消毒后备用。（一）概论（一）概论（二）合理应用抗菌药物十项注意（二）合理应用抗菌药物十项注意 1 1、抗菌药物发展现状、抗菌药物发展现状 2 2、滥用抗菌药物的危害、滥用抗菌药物的危害1 1）抗菌药物应用广泛，遍及临床各科，有）抗菌药物应用广泛，遍及临床各科，有人认为当今时代是抗菌药物时代人认为当今时代是抗菌药物时代2 2）繁荣中隐藏着危机）繁荣中隐藏着危机（1 1）抗菌药物应用广泛，需求增加）抗菌药物应用广泛，需求增加（2 2）广泛应用必然带来滥用，而且不断开）广泛应用必然带来滥用，而且不断开发、研制新药，使其成为最活跃领域，当发、研制新药，使其成为最
12、活跃领域，当前各类抗菌药物层出不穷，有天然的、人前各类抗菌药物层出不穷，有天然的、人工合成与半合成的，各种抗菌药物频繁换工合成与半合成的，各种抗菌药物频繁换代，使人不能不忧心忡忡。代，使人不能不忧心忡忡。1 1）细菌产生耐药性，降低药物效果）细菌产生耐药性，降低药物效果 耐药性：是指病原体对药物反应性降低的一种耐药性：是指病原体对药物反应性降低的一种状态，尤其在长期应用广谱抗菌药物时易发生。状态，尤其在长期应用广谱抗菌药物时易发生。2 2）易产生二重感染与菌群失调）易产生二重感染与菌群失调二重感染（叠加感染）：在治疗过程中，较长期应二重感染（叠加感染）：在治疗过程中，较长期应用广谱抗菌药物后，
13、敏感细菌受抑，正常寄生于用广谱抗菌药物后，敏感细菌受抑，正常寄生于人体不敏感细菌乘机大量繁殖所造成感染。人体不敏感细菌乘机大量繁殖所造成感染。菌群失调：正常菌群组成和数量关系发生大幅度变菌群失调：正常菌群组成和数量关系发生大幅度变化，超过正常范围的现象，如伪膜性肠炎。化，超过正常范围的现象，如伪膜性肠炎。3 3）抗菌药物不良反应增加）抗菌药物不良反应增加4 4）引发抗菌药物大战，于国于民均有害）引发抗菌药物大战，于国于民均有害1 1 院内感染耐药菌株使常用抗菌药物效果差院内感染耐药菌株使常用抗菌药物效果差或无效或无效;2 2 耐药菌株出现交叉性耐药耐药菌株出现交叉性耐药;3 3 需氧与厌氧菌混
14、合需氧与厌氧菌混合,又有多种条件致病菌又有多种条件致病菌参与感染参与感染,即使联合用药仍不能控制感染即使联合用药仍不能控制感染;4 4 临床医生难以快速、准确地判断和培养出临床医生难以快速、准确地判断和培养出真正的致病菌真正的致病菌,尤其是厌氧菌尤其是厌氧菌,而针对性强而针对性强的抗菌药物又须在药敏结果后选择。的抗菌药物又须在药敏结果后选择。（一）有的放矢、目标明确（一）有的放矢、目标明确（二）心中有数，医生必须熟悉所选抗菌药物特点（二）心中有数，医生必须熟悉所选抗菌药物特点（三）因人制宜，主要注意三种人是达到个体化用药（三）因人制宜，主要注意三种人是达到个体化用药的依据的依据（四）合理联合用
15、药（四）合理联合用药（五）把握剂量与疗程，避免不良反应或浪费，使用（五）把握剂量与疗程，避免不良反应或浪费，使用药恰到好处药恰到好处（六）限制预防用药（六）限制预防用药（七）避免局部用药（七）避免局部用药（八）抗菌药物不抗病毒（八）抗菌药物不抗病毒（九）重视综合治疗（九）重视综合治疗（十）树立药物经济学观念，做到（十）树立药物经济学观念，做到“合理合理”与与“经济经济”完美结合。完美结合。1 1、努力尽早查出致病菌，为正确选择抗菌、努力尽早查出致病菌，为正确选择抗菌药物提供依据。药物提供依据。（1 1）正确采集标本）正确采集标本（2 2）正确判断结果）正确判断结果2 2、根据病原菌，正确选择抗
16、菌药物、根据病原菌，正确选择抗菌药物绿脓杆菌绿脓杆菌19.9%19.9%场球菌场球菌6.5%6.5%大肠杆菌大肠杆菌19.4%19.4%肠杆菌属肠杆菌属6.0%6.0%金葡菌金葡菌19.1%19.1%克雷伯菌属克雷伯菌属5.6%5.6%沙雷菌属沙雷菌属9.5%9.5%变形杆菌变形杆菌5.0%5.0%凝固酶阴性葡菌凝固酶阴性葡菌6.6%6.6%不动感菌不动感菌2.4%2.4%头颈四肢感染头颈四肢感染葡萄球菌为主葡萄球菌为主烧伤创面感染烧伤创面感染葡萄球菌葡萄球菌 绿脓绿脓胸、腹、盆腔感染胸、腹、盆腔感染G G-肠道杆菌肠道杆菌非发酵菌（绿脓、不动）非发酵菌（绿脓、不动）厌氧菌、肠球菌厌氧菌、肠球
17、菌肺部感染肺部感染G G-杆菌占杆菌占75%75%G G+球菌占球菌占25%25%尿路感染尿路感染大肠、葡萄球菌大肠、葡萄球菌葡菌、大肠、绿脓、真菌葡菌、大肠、绿脓、真菌青霉素青霉素 氨苄西林氨苄西林84.0-94%84.0-94%哌拉西林哌拉西林45.0-74.0%45.0-74.0%氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦 头孢唑啉头孢唑啉0.3-2.0%0.3-2.0%亚安培南亚安培南0-0.7%0-0.7%庆大霉素庆大霉素10.0-23.0%(10.0-23.0%(北京北京)1.0-6.0%(1.0-6.0%(湖北湖北)万古霉素万古霉素0 0MSSAMSSA：甲氧西林西林敏感金葡菌：甲氧西林西林敏感金葡
18、菌MSCNSMSCNS：苯唑西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌：苯唑西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 对绝大多数抗菌药物耐药对绝大多数抗菌药物耐药亚胺培南亚胺培南10-56%10-56%万古霉素万古霉素0 0MRSA:MRSA:甲氧西林耐药的葡萄球菌甲氧西林耐药的葡萄球菌MRCNSMRCNS：耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌：耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌青霉素类青霉素类24-29%24-29%头孢菌素类头孢菌素类75%75%以上以上庆大霉素庆大霉素63-92%63-92%万古霉素万古霉素2-9.5%2-9.5%氨苄西林氨苄西林80-95%80-95%亚胺培南亚胺培南0-2%0-2%哌拉西林哌拉西林28-53%2
19、8-53%庆大霉素庆大霉素29-42%29-42%头孢他啶头孢他啶2-12%2-12%阿米卡星阿米卡星2.9-17%2.9-17%其他三代头孢其他三代头孢11.5-27%11.5-27%环丙沙星环丙沙星44-60%(44-60%(大肠大肠)8.2-22%(8.2-22%(克雷伯克雷伯)肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多哌拉西林哌拉西林20.036.0%20.036.0%头孢哌酮头孢哌酮16.019.5%16.019.5%头孢他啶头孢他啶2.015.0%2.015.0%亚胺培南亚胺培南4.014.0%4.014.0%庆大霉素庆大霉素3
20、5.056.0%35.056.0%阿米卡星阿米卡星10.026.7%10.026.7%环丙沙星环丙沙星5.031.0%5.031.0%针对已被污染病人，早期给予抗菌药物治疗，针对已被污染病人，早期给予抗菌药物治疗，但尚无病原学检测结果，或至少在治疗开始时对但尚无病原学检测结果，或至少在治疗开始时对病原菌不能肯定。在紧急情况下根据历年来细菌病原菌不能肯定。在紧急情况下根据历年来细菌耐药株调查资料或医生根据感染部位常见细菌，耐药株调查资料或医生根据感染部位常见细菌，结合平时掌握得耐药情况等临床经验选用药物。结合平时掌握得耐药情况等临床经验选用药物。有关部门要订出常规，对引流液、伤口积液或脓有关部门
21、要订出常规，对引流液、伤口积液或脓液、管胆汁、静脉插管尖端，以及危重病人痰液、管胆汁、静脉插管尖端，以及危重病人痰液作细菌培养和药敏试验，以便积累本部门不同液作细菌培养和药敏试验，以便积累本部门不同时期内耐药菌株流行病学调查资料，以指导临床时期内耐药菌株流行病学调查资料，以指导临床用药。随后再根据具体药敏结果调整用药，不盲用药。随后再根据具体药敏结果调整用药，不盲目和滥用抗菌药物。目和滥用抗菌药物。感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物一般软组一般软组织感染织感染金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌青霉素、苯唑西林、氯青霉素、苯唑西林、氯唑西林唑西林球菌球菌 化脓性化脓性链球菌链球菌氨基
22、甙类（庆大霉素氨基甙类（庆大霉素 阿阿米卡星）米卡星）第一代头孢第一代头孢 MRSAMRSA万古霉素万古霉素 氨基甙类氨基甙类（阿米卡星）（阿米卡星）感染种类感染种类病原菌病原菌可选药物可选药物软组织混合感染软组织混合感染（坏死性筋膜炎、（坏死性筋膜炎、非梭菌坏死性蜂非梭菌坏死性蜂窝织炎、咬伤感窝织炎、咬伤感染）染）厌氧菌（消化球厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、菌、消化链球菌、梭杆菌）梭杆菌）甲硝唑、替硝唑、甲硝唑、替硝唑、苯唑西林、林可苯唑西林、林可霉素、克林霉素霉素、克林霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌链球菌同一软组织感染同一软组织感染感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药
23、物梭菌性蜂窝织炎梭菌性蜂窝织炎或肌肉坏死（气或肌肉坏死（气性坏疽）性坏疽）厌氧产气荚膜梭厌氧产气荚膜梭状芽孢杆菌状芽孢杆菌青霉素、头孢类青霉素、头孢类甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑破伤风破伤风破伤风梭状芽孢破伤风梭状芽孢杆菌杆菌青霉素甲硝唑替青霉素甲硝唑替硝唑硝唑感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物烧伤感染烧伤感染绿脓杆菌绿脓杆菌哌拉西林、阿米卡星、环丙沙哌拉西林、阿米卡星、环丙沙星、头孢哌酮、头孢他啶、氨星、头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南曲南、头孢吡肟、亚胺培南肠道杆菌肠道杆菌见腹腔感染见腹腔感染金葡菌、球金葡菌、球菌、菌、MRSAMRSA万古霉素万古霉素感染种
24、类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物颅脑创伤颅脑创伤或手术后或手术后感染（脑感染（脑膜炎、脑膜炎、脑室炎、脑室炎、脑脓肿）脓肿）金黄色葡球金黄色葡球菌表皮葡萄菌表皮葡萄球菌链球菌球菌链球菌氯霉素、青霉素、氯霉素、青霉素、万古霉素万古霉素肠道杆菌肠道杆菌氨曲南、头孢曲松、头孢氨曲南、头孢曲松、头孢唑肟头孢噻肟、环丙沙星唑肟头孢噻肟、环丙沙星革兰阳性厌革兰阳性厌氧菌氧菌甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胸部外科感胸部外科感染（伤口感染（伤口感染、脓胸）染、脓胸）葡萄球菌、肺炎球葡萄球菌、肺炎球菌菌见一般软组织感染见一般软组织感染肠道杆菌肠道杆
25、菌见腹腔感染见腹腔感染骨和关节化骨和关节化脓性感染脓性感染金葡菌、表皮葡萄金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌、链球菌、肠道杆菌道杆菌林可霉素、克林霉林可霉素、克林霉素、头孢他啶、头素、头孢他啶、头孢呋辛、环丙沙星、孢呋辛、环丙沙星、氧氟沙星氧氟沙星感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔感染腹腔感染大肠杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌克雷伯杆菌氨基糖甙类（庆大、阿米氨基糖甙类（庆大、阿米卡星、奈替米星）哌拉西卡星、奈替米星）哌拉西林、第二、三代头孢菌素林、第二、三代头孢菌素肠杆菌属肠杆菌属（产气、阴（产气、阴沟杆菌）沟杆菌）加酶抑制剂的加酶抑制剂的-内酰胺类、内
26、酰胺类、头孢吡肟、阿米卡星、喹头孢吡肟、阿米卡星、喹诺酮类、亚胺培南诺酮类、亚胺培南不动杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌见烧伤感染见烧伤感染感染感染种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔腹腔感染感染肠球菌肠球菌加酶抑制剂的青霉素（舒安西林、加酶抑制剂的青霉素（舒安西林、力白汀）美洛西林、阿米卡星、氧力白汀）美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星、亚胺培南、万古霉素氟沙星、亚胺培南、万古霉素厌氧类杆菌厌氧类杆菌 甲硝唑、替硝唑、第三代头孢菌素甲硝唑、替硝唑、第三代头孢菌素胆道胆道感染感染肠道杆菌肠道杆菌青霉素类（氨苄、哌拉西林）、头青霉素类（氨苄、哌拉西林）、头孢类（哌酮、三嗪、他啶、拉氧头孢类
27、（哌酮、三嗪、他啶、拉氧头孢）、氨曲南、氨基糖甙类孢）、氨曲南、氨基糖甙类绿脓杆菌绿脓杆菌见烧伤感染见烧伤感染感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胰腺感染胰腺感染 肠道杆菌肠道杆菌喹诺酮类、第三代头孢喹诺酮类、第三代头孢（噻肟、他啶、曲松）、（噻肟、他啶、曲松）、氨曲南、亚胺培南氨曲南、亚胺培南肠球菌肠球菌美洛西林、亚胺培南美洛西林、亚胺培南厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑伪膜性肠伪膜性肠炎炎厌氧难辨梭菌厌氧难辨梭菌甲硝唑、替硝唑、万古霉甲硝唑、替硝唑、万古霉素素v应贯彻应贯彻“全面覆盖全面覆盖”方针方针v覆盖范围是覆盖范围是G G-肠道杆菌、绿脓杆菌和肠道杆菌
28、、绿脓杆菌和G G+球球菌（不含肠球菌）菌（不含肠球菌）v所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大高，成功的机会就越大v方案方案1 1：哌拉西林（：哌拉西林（8-12g/d)+8-12g/d)+氯唑西林（氯唑西林（3-5g/d3-5g/d）+阿米卡星（阿米卡星（0.6-0.8g/d0.6-0.8g/d）v方案方案2 2：第三、四代头孢：第三、四代头孢 如头孢他啶（如头孢他啶（4-6g/d4-6g/d）或）或头孢吡肟头孢吡肟(4-6g/d)+(4-6g/d)+阿米卡星阿米卡星(0.6-0.8g/d)(0.6-0.8g/d)v方案方案3 3：氨曲
29、南（：氨曲南（3-6g/d3-6g/d）+万古霉素万古霉素(2g/d)+(2g/d)+氨基糖氨基糖 甙类甙类v方案方案4 4：亚胺培南（：亚胺培南（2g/d 2g/d）必要时）必要时+氨基糖甙类氨基糖甙类降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗是一种抗感染经验性治疗方案降阶梯治疗是一种抗感染经验性治疗方案,其其具有以下两个特性：具有以下两个特性：1 1 开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效的开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效的抗菌药物抗菌药物,以尽量覆盖可能导致感染的病菌以尽量覆盖可能导致感染的病菌2 2 之后之后(48(48-72-72小时小时)根据微生物学检查和药敏根据微生物学检查和药敏结果调整抗
30、菌药物使用结果调整抗菌药物使用,使之更具有针对性。使之更具有针对性。降阶梯治疗方案目的是避免因细菌耐药而造降阶梯治疗方案目的是避免因细菌耐药而造成抗菌药物反复调试成抗菌药物反复调试，最大可能保障抗感染治疗最大可能保障抗感染治疗的最佳疗效，特别适用于严重或危及生命感染患的最佳疗效，特别适用于严重或危及生命感染患者，在其抵抗力明显低下、感染来势凶险、尚无者，在其抵抗力明显低下、感染来势凶险、尚无药敏结果时，可减少或避免反复盲目调换抗菌药药敏结果时，可减少或避免反复盲目调换抗菌药物或多种联合用药毒副作用。开始广谱抗菌药物物或多种联合用药毒副作用。开始广谱抗菌药物治疗后，病原学诊断仍是临床医生应关注的
31、主要治疗后，病原学诊断仍是临床医生应关注的主要问题问题，在治疗前就留取病原菌培养标本在治疗前就留取病原菌培养标本，若病原若病原菌明确菌明确，应毫不犹豫更换敏感窄谱抗菌药物。应应毫不犹豫更换敏感窄谱抗菌药物。应强调用药早期性和及时性。强调用药早期性和及时性。下列患者适用广谱抗菌药物作为起始降阶梯治疗下列患者适用广谱抗菌药物作为起始降阶梯治疗:1 1 重症肺炎重症肺炎(高热、呼吸频率快、感染性休克高热、呼吸频率快、感染性休克)2 2 存在危险因素存在危险因素(曾接受抗菌药物治疗、住院时间曾接受抗菌药物治疗、住院时间长、机械通气长、机械通气)3 3 药物选择应针对可疑病原体，应充分考虑当前药物选择应
32、针对可疑病原体，应充分考虑当前现状或危险因素及当地流行病学资料，耐甲氧现状或危险因素及当地流行病学资料，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、不动杆菌西林金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、不动杆菌属应首先考虑。属应首先考虑。药物未能覆盖病原菌药物未能覆盖病原菌 在培养和药敏试验上下功夫在培养和药敏试验上下功夫 扩大抗菌谱扩大抗菌谱力度不够力度不够 使用单一使用单一内酰胺类者，加用氨基糖苷内酰胺类者，加用氨基糖苷类或喹诺酮类类或喹诺酮类 原已使用两类抗菌药，可增加原已使用两类抗菌药，可增加内酰胺内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量类用药次数，或增加氨基糖苷类用量v原有药物不能有效进入感染组织原有药物
33、不能有效进入感染组织 根据感染组织特点另选抗菌药物根据感染组织特点另选抗菌药物v病原菌特别耐药病原菌特别耐药 根据耐药特点另定方案根据耐药特点另定方案v存在特殊病原微生物（如真菌）存在特殊病原微生物（如真菌）根据病原微生物调整用药方案根据病原微生物调整用药方案v头孢吡肟良好抗菌活性和临床疗效，被推荐为重症感染头孢吡肟良好抗菌活性和临床疗效，被推荐为重症感染经验性治疗和抗生素干预策略选择药物之一，概括起来经验性治疗和抗生素干预策略选择药物之一，概括起来主要有：主要有：（1 1）中性分子，能迅速穿透）中性分子，能迅速穿透G G-杆菌外膜孔蛋白通道杆菌外膜孔蛋白通道（2 2）对）对-内酰胺酶特别是内
34、酰胺酶特别是AmpCAmpC酶亲和力低，不易被水酶亲和力低，不易被水解，稳定性高。对产解，稳定性高。对产ESBLESBL菌株感染治疗价值有待积累经菌株感染治疗价值有待积累经验，但体外它对部分产验，但体外它对部分产ESBLESBL株株MICMIC均在均在8 8g/mlg/ml以内。以内。（3 3）与细菌细胞壁青霉素结合蛋白（）与细菌细胞壁青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合位点结合位点多（多（PBP1BPBP1B、PBP2PBP2和和PBP3PBP3），亲和力高。，亲和力高。（4 4）抗）抗G G+球菌（不包括球菌（不包括MRSAMRSA、UREURE）活性超过头孢他啶，活性超过头孢他啶，对对
35、G G-杆菌特别是产杆菌特别是产AmpCAmpC酶菌株作用显著优于三代头孢菌酶菌株作用显著优于三代头孢菌素和单环素和单环-内酰胺类。内酰胺类。（5 5）产生耐药机率相对少，速度相对慢。）产生耐药机率相对少，速度相对慢。1 1、药代动力学：个体化给药方案的依据。、药代动力学：个体化给药方案的依据。2 2、抗菌谱：掌握抗菌谱可避免无指征或指征不强、抗菌谱：掌握抗菌谱可避免无指征或指征不强的用药。的用药。3 3、抗菌活性：熟悉抗菌药物抗菌活性可达合理有、抗菌活性：熟悉抗菌药物抗菌活性可达合理有效的目的。效的目的。4 4、不良反应：熟悉药物不良反应是安全用药的根、不良反应：熟悉药物不良反应是安全用药的
36、根本保证。本保证。5 5、了解价格，合理选药。、了解价格，合理选药。6 6、投药时间：抗菌药物投药间隔时间取决于：、投药时间：抗菌药物投药间隔时间取决于：1 1）半衰期；）半衰期；2 2）抗菌药物后效应（）抗菌药物后效应（PAEPAE）指抗菌药物已全部清除后细菌恢复生长的时间指抗菌药物已全部清除后细菌恢复生长的时间延迟。根据以上两个条件，将抗菌药物分为延迟。根据以上两个条件，将抗菌药物分为“时间依时间依赖性赖性”与与“浓度依赖性浓度依赖性”两类：两类：（1 1）时间依赖性）时间依赖性-内酰胺类，投药原则是将间隔内酰胺类，投药原则是将间隔时间缩短，而不增大每次剂量，如时间缩短，而不增大每次剂量，
37、如PNPN类，典型头孢菌类，典型头孢菌素类及大多非典型素类及大多非典型-内酰胺类属此，其杀菌效果主内酰胺类属此，其杀菌效果主要取决于血与组织中药物浓度超过要取决于血与组织中药物浓度超过MICMIC的时间。的时间。（2 2）浓度依赖性：投药原则是延长时间间隔，增大每）浓度依赖性：投药原则是延长时间间隔，增大每次剂量，如氨基甙类、喹诺酮类、其杀菌效果主要取次剂量，如氨基甙类、喹诺酮类、其杀菌效果主要取决于最高血药浓度，氨基甙类无论其半衰期多长，每决于最高血药浓度，氨基甙类无论其半衰期多长，每日日1 1次投药与次投药与2323次投药效果相当，且副作用小。次投药效果相当，且副作用小。介于以上两类中间的
38、抗菌药物有大环内酯类、林介于以上两类中间的抗菌药物有大环内酯类、林可霉素类、糖肽类与可霉素类、糖肽类与-内酰胺中的碳青霉烯类。内酰胺中的碳青霉烯类。1 1、老年人：、老年人：2 2、新生儿（生后、新生儿（生后2 24 4周）周）3 3、妊娠期及哺乳期患者：需考虑母胎（乳）、妊娠期及哺乳期患者：需考虑母胎（乳）儿儿（1 1）药物吸收：由于胃肠血流量减少，胃酸分泌减少，胃肠蠕）药物吸收：由于胃肠血流量减少，胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收不稳定，易发生消化道不良反应，多采用动减弱，药物吸收不稳定，易发生消化道不良反应，多采用非胃肠道给药非胃肠道给药（2 2）药物分布：老年人血浆白蛋白普遍减少，
39、抗菌药物蛋白的）药物分布：老年人血浆白蛋白普遍减少，抗菌药物蛋白的结合率低，致游离药物浓度增高，另外老年人脂肪比例增加，结合率低，致游离药物浓度增高，另外老年人脂肪比例增加，脂溶性药物在组织中分布较多，作用持续时间延长，易发生脂溶性药物在组织中分布较多，作用持续时间延长，易发生药物蓄积中毒。药物蓄积中毒。（3 3）药物代谢：老年人肝脏药物代谢酶数量减少，活性降低，）药物代谢：老年人肝脏药物代谢酶数量减少，活性降低，故使用主要在肝内代谢的抗菌药物时，应酌减量，并注意其故使用主要在肝内代谢的抗菌药物时，应酌减量，并注意其付作用，忌用有肝损害或从胆汁排泄的药物，如红、氯霉素、付作用，忌用有肝损害或从
40、胆汁排泄的药物，如红、氯霉素、四环素、利福平等。四环素、利福平等。（4 4）药物排泄：老年人肾脏血流量减少，应尽量避免有潜在肾）药物排泄：老年人肾脏血流量减少，应尽量避免有潜在肾毒性的药物，若必须用，应监测肌酐清除率。毒性的药物，若必须用，应监测肌酐清除率。（5 5）易发生过敏反应：由于老年人免疫功能下降，自身免疫抗）易发生过敏反应：由于老年人免疫功能下降，自身免疫抗体产生。体产生。（1 1）肝酶系不足或缺乏，应避免使用主要经肝代谢的药物如氯霉素）肝酶系不足或缺乏，应避免使用主要经肝代谢的药物如氯霉素（可发生灰婴综合征），磺胺等。（可发生灰婴综合征），磺胺等。（2 2）肾排泄功能不完备，应避免
41、使用主要经肾排泄的氨基甙类，四）肾排泄功能不完备，应避免使用主要经肾排泄的氨基甙类，四环素类等药；环素类等药；（3 3）细胞外液移容积较大（占体重的）细胞外液移容积较大（占体重的35%35%）致药物半衰期相对长，给）致药物半衰期相对长，给药间期应延长。药间期应延长。（4 4）皮肤、粘膜面积相对大，皮肤吸收作用强，易引起严重反应。）皮肤、粘膜面积相对大，皮肤吸收作用强，易引起严重反应。（5 5）血脑屏障发育不完善通透性大，治疗颅内感染时用药量较幼儿）血脑屏障发育不完善通透性大，治疗颅内感染时用药量较幼儿小。小。（6 6）血浆蛋白药物结合率低，致血游离药物浓度高。）血浆蛋白药物结合率低，致血游离药
42、物浓度高。（7 7）组织对化学刺激的耐受性差，肌注药物易致硬结，影响吸收。）组织对化学刺激的耐受性差，肌注药物易致硬结，影响吸收。（8 8）骨发育不完善，忌用氟喹诺酮类药。）骨发育不完善，忌用氟喹诺酮类药。药物剂量计算：药物剂量计算：1 1、按年龄计算：用成人量的、按年龄计算：用成人量的1/101/101/81/82 2、公式：、公式：0.010.01(月龄月龄+3)+3)成人剂量成人剂量v妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用v早期避免用：早期避免用：TMPTMP、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺。、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺。v后期避免用：磺胺、氯霉素。后期避免用：磺胺、氯霉素
43、。v全过程避免用：四环素、红霉素酯化物、氨基甙类、喹诺酮类、全过程避免用：四环素、红霉素酯化物、氨基甙类、喹诺酮类、万古霉素、异烟肼、磺胺万古霉素、异烟肼、磺胺TMPTMP、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷。、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷。v权衡利幣后谨慎用：氨基甙类、异烟肼、氟胞嘧啶、酮康唑。权衡利幣后谨慎用：氨基甙类、异烟肼、氟胞嘧啶、酮康唑。v全过程可以用：青霉素类、头孢菌素类、其他全过程可以用：青霉素类、头孢菌素类、其他B-B-内酰胺类、大环内酰胺类、大环内酯类（除外酯化物）、林可霉素、磷霉素内酯类（除外酯化物）、林可霉素、磷霉素v哺乳期：在乳汁中分泌。量多，又有毒性的药物应尽量避免或暂哺乳期：在
44、乳汁中分泌。量多，又有毒性的药物应尽量避免或暂停哺乳，如磺胺、异烟肼、氯、红霉素、四环素等。停哺乳，如磺胺、异烟肼、氯、红霉素、四环素等。v目的：为获得肯定的协同作用，延缓细菌耐药性的出目的：为获得肯定的协同作用，延缓细菌耐药性的出现，减少个别药物剂量，降低毒性。现，减少个别药物剂量，降低毒性。v适应症适应症:(1)(1)病因未明的严重感染病因未明的严重感染;(2)(2)单一药物不能有效控制重症感染和混合性感染单一药物不能有效控制重症感染和混合性感染;(3)(3)较长期用药细菌有产生耐药可能者较长期用药细菌有产生耐药可能者;(4)(4)联合用药使毒性较大药物的剂量减少联合用药使毒性较大药物的剂
45、量减少 (5)(5)感染部位药物不易渗入者。感染部位药物不易渗入者。联合应用两种或两种以上抗菌药物，但联合应用两种或两种以上抗菌药物，但不是品种越多越好，注意繁殖期杀菌剂不是品种越多越好，注意繁殖期杀菌剂(-(-内酰胺类、万古霉素内酰胺类、万古霉素)与静止期杀菌与静止期杀菌剂剂(氨基糖甙类、喹诺酮类氨基糖甙类、喹诺酮类)有协同作用，有协同作用，静止期杀菌剂与快速抑菌剂静止期杀菌剂与快速抑菌剂(氯霉素、林氯霉素、林可霉素、大环内脂类可霉素、大环内脂类)有累加作用，有累加作用，-内内酰胺酶抑制剂只对产生超广谱酶的细菌有酰胺酶抑制剂只对产生超广谱酶的细菌有效。效。金葡菌：利福平金葡菌：利福平+庆大霉
46、素庆大霉素/+/+万古霉素万古霉素/+/+头孢唑啉、头孢唑啉、头孢唑啉头孢唑啉/氯唑西林氯唑西林+万古霉素、酶抑制剂万古霉素、酶抑制剂+B-+B-内内酰胺类。酰胺类。结核杆菌：利福平结核杆菌：利福平+异烟肼异烟肼+乙胺丁醇乙胺丁醇绿脓杆菌：氨基糖甙类绿脓杆菌：氨基糖甙类+哌拉西林哌拉西林/头孢他啶、头孢头孢他啶、头孢他啶他啶+氟喹诺酮类氟喹诺酮类各种深部真菌：两性霉素各种深部真菌：两性霉素B+B+氟胞嘧啶氟胞嘧啶注意不同类的药物联合有可能致毒性加强，如：注意不同类的药物联合有可能致毒性加强，如：氨基甙类强利尿剂氨基甙类强利尿剂耳毒性增加耳毒性增加氨基甙类头孢菌素类氨基甙类头孢菌素类肾毒性增加肾
47、毒性增加1 1、剂量不足或疗程不够，可致病情迁、剂量不足或疗程不够，可致病情迁延、复发、转为慢性，造成细菌耐药。延、复发、转为慢性，造成细菌耐药。2 2、剂量过大或疗程过长，易出现毒性、剂量过大或疗程过长，易出现毒性反应或造成浪费。反应或造成浪费。预防性应用：其含义为对估计有污染预防性应用：其含义为对估计有污染可能的病人预先使用抗菌药物。统计资料可能的病人预先使用抗菌药物。统计资料表明目前预防用药占总用药量的表明目前预防用药占总用药量的30-40%30-40%，其中不乏滥用者，确需预防用药者仅占少其中不乏滥用者，确需预防用药者仅占少数，应严加限制，以免造成细菌耐药和浪数，应严加限制，以免造成细
48、菌耐药和浪费，一般认为外科手术前费，一般认为外科手术前2-62-6小时给药，小时给药，术后续用术后续用1-31-3日即可。日即可。v一般不主张用抗菌药物预防感染一般不主张用抗菌药物预防感染v围手术期使用抗菌药物是个例外围手术期使用抗菌药物是个例外v抗菌药物预防手术部位感染的效果毋庸置疑抗菌药物预防手术部位感染的效果毋庸置疑v并非所有手术都要预防性使用抗菌药物并非所有手术都要预防性使用抗菌药物v高危病人（营养不良高危病人（营养不良 糖尿病糖尿病 免疫低下免疫低下 高龄）高龄）v清洁大手术（开颅清洁大手术（开颅 乳腺根治乳腺根治 门脉高压症）门脉高压症）v植入人工材料（血管植入人工材料（血管 心脏
49、瓣膜心脏瓣膜 关节）的手术关节）的手术v术中会发生污染的手术（胸腔术中会发生污染的手术（胸腔 腹腔）腹腔）v已有污染的手术（腹部穿透伤已有污染的手术（腹部穿透伤 其他开放伤）其他开放伤）v提供血和组织中有效的抗菌药物浓度，充分提供血和组织中有效的抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染覆盖手术造成的高危污染v此时流出的血液和组织液有强的杀菌活性，此时流出的血液和组织液有强的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭与立足未稳之际。能把造成污染的细菌杀灭与立足未稳之际。v品种要选好品种要选好 杀菌剂杀菌剂 针对性强针对性强 广谱广谱 杀菌活性强杀菌活性强 较少耐药较少耐药 毒副作用小毒副作用小v剂量要足够
50、剂量要足够v时机要恰当时机要恰当 用在细菌种植之前用在细菌种植之前v应用的时间要短应用的时间要短v-内酰胺类毒副作用小内酰胺类毒副作用小 首选首选v氨基糖苷类有耳、肾毒性氨基糖苷类有耳、肾毒性 慎用慎用v要考虑到感染病原菌，加强针对性要考虑到感染病原菌，加强针对性v要考虑到耐药情况要考虑到耐药情况v不滥用抗厌氧药物不滥用抗厌氧药物一一G+G+球菌为主要目标时，可选用头孢拉定球菌为主要目标时，可选用头孢拉定 头孢唑啉或氨基糖苷类头孢唑啉或氨基糖苷类一一G-G-杆菌为主要目标时，可选用青霉素类杆菌为主要目标时，可选用青霉素类 哌拉西林哌拉西林 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢二代头孢二代
