1、胸痛患者的接诊流程主讲人：XX胸痛胸痛中心接诊流程010203Part One胸痛XX医院急诊科概述临床表现诊断病因及常见疾病检查0302010405概述 胸痛胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在3%5%，主动脉夹层动脉瘤的发病率约0.51/10万人，如果误诊其死亡率超过90%。PE的发病率大约70/10万人，自发性气胸发病率2.518/10万人，食管破裂发病率是12.5/10万人。如何快速、准确诊断
2、和鉴别ACS及其他致死性胸痛的病因，成为急诊处理的难点和重点。类别疾病临表特点心血管系统稳定性心绞痛胸骨后压榨感、烧灼感，可放射至前部、颈部、下颌诱发因素：体力活动、精神紧张不稳定性心绞痛症状同上，但持续时间较长，且疼痛更严重休息时或轻体力活动是出现胸痛急性心肌梗死症状同稳定性心绞痛，但疼痛最为剧烈持续时间30min,可伴呼吸困难、乏力、大汗主动脉夹层突发剧烈疼痛，可放射至后背常伴高血压或结缔组织病心包炎表现为胸膜性胸痛，前倾位明显发热、心包摩擦感呼吸系统肺栓塞突发性胸痛及呼吸困难，可表现为胸膜炎性胸痛伴肺梗死呼吸困难，呼吸急促、心动过速肺炎常伴有局限性、胸膜炎性胸痛咳嗽、发热、听诊肺部有啰音
3、自发性气胸单侧、胸膜炎性胸痛，伴呼吸困难急性起病消化系统胃食管反流病胸骨后灼烧感及上腹部不适加重原因：暴饮暴食后或餐后卧位消化道溃疡上腹部或胸骨后持续性烧灼感服用抗酸药或进食后缓解胆道疾病右上腹部痛无诱因或进食后出现胰腺炎上腹部或胸骨后剧痛与酗酒、甘油三酯升高有关骨骼肌肉系统肋软骨炎一过性、局限性疼痛，偶可表现为剧痛常有按压痛颈椎间盘突出突发的一过性疼痛颈部活动后可再次出现疼痛精神神经系统可伴有躯体障碍；突发一过性胸痛；可由颈部活动诱发症状不典型，不能定位到实质器官症状持续存在，但无器质性病变病因及常见疾病检查心电图胸片CT其他 所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者1
4、0分钟内完成。心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。胸片适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。普通胸腹部CT扫描广泛应用于临床工作中，其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛相关疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。包括抽血、超声心电图、心脏负荷试验等。心电图检查12导联心电图 国际上公认的常规12导联是标准、，加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF和单极胸壁导联V1V
5、6。特殊情况下加做V3RV6R、V7、V8、V9导联等，以弥补导联系统的不足。诊断疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位，1.胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位，且局部有明显压痛；2.急性肺炎、肺梗死、自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；3.胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部；4.心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区，且放射至左肩及左臂内侧；5.纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后；6.膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。诊断疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等、性质各异。1.肋音神经疼痛呈刀割样、触电样灼痛；2.肌痛呈酸胀痛，骨痛呈锥痛；3.原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和
6、闷痛；4.心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛，可伴有窒息感；5.主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛；6.食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。诊断疼痛发生方式1.肌痛常在肌肉收缩时加剧；2.骨源性疼痛肿瘤所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛，发生于身体转动或弯曲时；3.胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重，屏住气时疼痛减轻；4.心绞痛常在用力或过度激动时诱发，呈阵发性；5.心肌梗死则常呈持续性剧痛；6.心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转；7.食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。诊断伴随症状1.胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患；2.胸痛同时有高热者考虑肺炎；3.胸痛伴有小量咯血者应考虑肺癌、肺梗死；4.肺结核胸痛突然发生
7、，伴呼吸困难者应想到自发性气胸；5.胸痛伴吞咽困难者考虑食管疾患。Part Two胸痛中心XX医院-急诊科胸痛中心 胸痛中心是通过多学科合作，为胸痛患者提胸痛中心是通过多学科合作，为胸痛患者提供快而准确的诊断，恰当评估危险和治疗方案，供快而准确的诊断，恰当评估危险和治疗方案，提高早期诊疗能力，减少误诊、漏诊，避免治疗提高早期诊疗能力，减少误诊、漏诊，避免治疗不足或过度，以降低死亡率、改善预后。不足或过度，以降低死亡率、改善预后。整合资整合资源，优化流程，提高效率，改善预后，持续改进，源，优化流程，提高效率，改善预后，持续改进，为了患者的未来。为了患者的未来。目的：缩短总缺血时间院内绿色通道出现
8、症状患者相关延迟运转时间院前急救系统总缺血时间医疗系统绿色通道缩短我院现状症状识别识别不足，呼叫延迟呼叫120资源占用急救车与院内缺乏衔接急诊科诊治流程欠规范导管室启动延迟再灌注时间延迟，心肌细胞丧失增加延误最佳抢救时间胸痛从发病到诊治各环节胸痛从发病到诊治各环节延迟延迟改进：胸痛中心建设中对全程的医疗行为进行时间规定：时间要求是对胸痛中心建设的关键改进：胸痛中心建设中发病现场患者发病时间 呼救时间 第一份ECG时间 EMS人员到达时间 EMS转运时间调度指挥中心接到呼叫时间 处理呼救时间 发出指令时间转运中出车时间 达到现场时间 第一份12导联ECG时间 静脉开通时间 给予对抗时间 离开现场
9、时间 达到医院时间医院相关科室到达医院进门时间 首次医学接触时间ECG完成时间 专科会诊时间 影像学检查时间检验时间进入导管室时间 导管进针时间 球囊打开时间改进：胸痛中心建设中Part Three接诊流程XX医院-急诊科胸痛的快速甄别120来院方式胸痛患者的接诊流程自行来院胸痛患者的接诊流程010203胸痛的快速甄别迅速呼叫急诊科医师将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间12h，同意急诊PCI治疗，行术前准备后送入导管室。尽早启动口服抗血小板治疗。分诊护士询问确定为胸痛患者快速评估生命体征A.意识呼吸B.呼吸情况C.循环情况5min内完成危重12导联ECG测量
10、心率、血压、血氧饱和度心电图为STMI、新发LBBB、ST段压低患者进入胸痛中心，急诊科医师继续诊治10min内完成是否p 制定急性胸痛分诊流程图p 分诊人员及首次接诊急性胸痛患者医护人员熟悉分诊流程图p 制订急性胸痛鉴别诊断流程图p 指引一线医师选择最有价值且本院具备的辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道首先快速排除最危险、最紧急的疾病剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用胸痛患者来诊接诊护士确认院外初步诊断，记录时间快速进行ABC评估，启动胸痛患者时间管理表指引家属或协助病人挂号协
11、助完成12/18导联的心电图，内科医生对患者进行综合评估接诊护士立即予患者卧车床，引导转院医生一起入抢救室与内科医生进行交接予卧车床转送至胸痛诊室或内科诊室交接接诊护士立即予患者卧车床，引导转院医生一起入抢救室与内科医生进行交接胸痛抢救室急诊观察室不稳定不稳定稳定稳定院外心电图诊断不明确，或无心电图院外心电图诊断不明确，或无心电图 院外心电图诊断明确院外心电图诊断明确 高、中危高、中危低危低危120转诊自行来诊胸痛患者来诊接诊护士主动询问病人主诉、伴随症状及病史 确定为胸痛患者，记录时间快速进行ABC评估，启动胸痛患者时间管理表 立即予患者卧车床，将病人转运至抢救室，通知抢救室医护人员进行抢救立即予卧车床转送至胸痛诊室或内科诊室，协助医生完成12/18导联的心电图指引家属或协助患者挂号，完善接诊登不稳定记本急诊观察室、治疗低危胸痛患者高、中危胸痛患者THANK YOUFor your listeningXX医院-急诊科
