1、第十五章第十五章 肝硬化肝硬化 Hepatic cirrhosisHepatic cirrhosis病理治疗临床表现症状实验室检查诊断诊断标准鉴别诊断保护肝脏处理并发症病因和发病机制重 点特征：慢性 进行性 肝病病因：一种或多种原因引起.病理：肝组织纤维化 再生结节 假小叶临床：肝功能减退 +门脉高压重要并发症：上消化道出血 肝性脑病 继发感染.定 义：慢性感染感染原因不明原因不明继发继发化学物质化学物质3.酒精：一般5年以上 男40g/d 女20g/d 换算：g=ml x 度数（%）x 0.84.胆汁5.药物和毒物 甲基多巴 四氯化碳 砷6.循环障碍7.免疫疾病：自身免疫性肝炎8.遗传疾病：
2、血色病，肝豆状核变性9.营养障碍1.病毒：乙、丙、丁 主要：大结节型为主 病程长炎症轻的：小结节型2.寄生虫：血吸虫 肝吸虫 门脉高压显著病 因中国：病毒欧美：酒精病 理正常肝脏肝硬化小结节型大结节型大小结节混合型大小相仿直径小于3mm纤维组织厚薄均匀酒精性肝硬化淤血性肝硬化大小不等直径大于3mm（可达5cm以上）纤维组织厚薄不一肝炎后肝硬化血色病两型同时存在绝大多数肝硬化属此类病 理 类 型不完全分隔型多数小叶被包围形成结节纤维隔不完全分隔小叶结节内再生现象不明显血吸虫病性肝硬化 病 理 类 型肝窦支架坍塌肝细胞反复损伤-再生再生结节、假小叶形成肝功损伤+门脉高压发 病 机 制1.肝细胞的损
3、伤是始动因素2.胶原增生是中心环节 a 肝窦毛细血管化 阻碍肝细胞营养和物质转运 b 纤维隔从汇管区-汇管区或 汇管区-肝小叶中央静脉延申扩展包绕再生结节 假小叶形成3.交通吻合支 导致门脉高压 加重肝细胞营养障碍持续损伤持续损伤-再生循环再生循环再生结节再生结节胶原增生胶原增生纤维隔形成纤维隔形成肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化交通吻合支形成交通吻合支形成 肝细胞肝细胞 血管血管 发 病 机 制代偿期代偿期失代偿期失代偿期非特异非特异症状症状肝功能肝功能减退减退门脉门脉高压高压乏力纳差 肝脾肿大 肝功异常 消化不良营养不良合成障碍内分泌紊乱不规则低热 腹水侧支循环开放脾大脾亢v 两个期两个期临
4、床 表 现消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油肝功能减退 合成、转化合成、转化障碍障碍糖原合成糖原合成，糖异生，糖异生：参与低血糖：参与低血糖白蛋白：低蛋白血症白蛋白：低蛋白血症-水肿水肿胆固醇：胆固醇、胆固醇酯均下降胆固醇：胆固醇、胆固醇酯均下降比值下降比值下降-肝严重损伤肝严重损伤胆红素：胆红素：黄疸黄疸凝血因子：出血倾向凝血因子：出血倾向 早期：早期：VitK依赖的依赖的 II、VII、IX、X 晚期：晚期：I、V肠道代谢物：肝性脑病肠道代谢物：肝性脑病致热源：参与不规则低热致热源：参与不规则低热 营养不良营养不良消瘦、乏力、皮肤干枯消瘦、乏力、皮肤干枯/
5、水肿水肿消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油肝功能减退 激素代谢降解激素代谢降解能力降低能力降低内分泌紊乱内分泌紊乱 胰岛素：胰岛素：参与低血糖参与低血糖 雌激素增加，雄激素减少：肝掌、蜘蛛痣雌激素增加，雄激素减少：肝掌、蜘蛛痣 男男：乳房发育、睾丸萎缩：乳房发育、睾丸萎缩 女女：月经失调、：月经失调、不孕不孕 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能，促黑素细胞激素，促黑素细胞激素 色素沉着，肝病面容色素沉着，肝病面容 胆固醇减少胆固醇减少 雌激素雌激素抑制促肾上腺皮质激素抑制促肾上腺皮质激素分泌分泌，继继发性发性肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退抗利尿激素：参与腹水形
6、成抗利尿激素：参与腹水形成 甲状腺激素：甲状腺激素：TT3、FT3均降低，均降低，FT4正常或增高，严重时正常或增高，严重时FT4也降低也降低 肝脏肝脏T4脱碘减少脱碘减少消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油门脉高压 门脉高压门脉高压1.腹水：肝功减退腹水：肝功减退+门脉高压共同造就，失代偿的标志门脉高压共同造就，失代偿的标志 门脉高压门脉高压-血管静水压血管静水压 低蛋白血症低蛋白血症-血管胶体渗透压血管胶体渗透压 门门脉高压脉高压-肝窦内压肝窦内压-肝淋巴液生成肝淋巴液生成增加增加-漏入腹腔漏入腹腔 有效循环血量不足有效循环血量不足-RAA启动启动 醛固酮、
7、抗利尿激素灭活减少醛固酮、抗利尿激素灭活减少 2.侧支循环开放侧支循环开放1.食管食管-胃底胃底2.腹壁静脉腹壁静脉3.痔静脉痔静脉4.腹膜后吻合支腹膜后吻合支5.脾（左）肾分流脾（左）肾分流 3.脾大脾亢：脾大脾亢：贫血，三系减少贫血，三系减少1.被动淤血，被动淤血，2.肠道抗原刺激肠道抗原刺激组织液回吸收肾脏排水排钠4肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育123腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张“海蛇头海蛇头”可听见静脉杂音可听见静脉杂音黄疸、腹水、水肿、肝性胸水黄疸、腹水、水肿、肝性胸水肝缩小、质硬、表面不光滑，一般无触痛肝缩小、质硬、表面不光滑，一般无触痛 肝细
8、胞呈进行性坏死或伴有肝周围炎时则可有压痛体征总结5脾肿大脾肿大消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油体 征消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油体 征消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油实验室检查：肝功能白蛋白减少球蛋白增加白/球比例降到1:1.5以下甚至倒置。前白蛋白下降常早于白蛋白代偿正常，失代偿期异常血清蛋白：在代偿期多正常或偏低失代偿期总胆固醇、胆固醇酯则低于正常血胆固醇代偿期可正常；失代偿期血清胆红素有不同程度增高胆红素常随肝受损轻重而有不同程度的潴留氨基比林 靛青绿(ICG)廓清试验消化吸收
9、不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油实验室检查：肝功能凝血酶元时间凝血酶元时间（PTPT）血清型前胶元肽（PP）、透明质酸、层连蛋白增高细胞外基质细胞外基质（ECMECM）可轻度增高或正常 如明显增高提示肝细胞严重破坏；肝细胞严重坏死时AST常高于ALT转氨酶（ALT、AST）在肝脏有明显纤维化时往往升高；血清胆碱脂酶(chE)在失代偿期常有下降单氨氧酶(MAO)X100%实验室检查 全血细胞减少 脾亢时白细胞、血小板减少尤为明显 血小板减少最早，是门脉高压信号血常规 细胞免疫：半数以上T细胞低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低 体液免疫：血清IgG、IgA、I
10、gM均可增高，以IgG增高最为显著 部分患者还可出现非特异性自身抗体、平滑肌抗体、抗核抗体、线粒体抗体免疫学检查 漏出液，偶呈轻度乳糜状 并发腹膜炎时呈渗出液 比重 1.018、利凡他（）、WBC 50010/L，血性腹水要考虑结核及肿瘤腹水检查影像检查：B超肝内光点增多、增强或呈网状结构肝内血管走向紊乱，肝包膜不光整、表面凸凹不平，脾肿大：厚径4cm腹水：出现液性暗区门静脉、脾静脉增宽：门静脉-1.3cm，脾静脉1.8cm 流速、流量 影像检查：CT早期早期:征象不明显，可密度低，征象不明显，可密度低，典型改变：典型改变：肝缩小，肝缩小，右叶和左叶内侧段为著锯齿状轮廓锯齿状轮廓密度：密度：脾
11、大：脾大：大于5个肋单元腹水：腹水：低密度，CT值0左右肝裂增宽尾叶和左叶外侧段相对增大高：再生结节低：脂肪含量增高影像检查：CT消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油CTV：门脉高压消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油X线：上消化道钡餐充盈缺损：食道呈串珠样、蚯蚓样 胃底泡沫样、蚯蚓样、肿块样（少见）消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油X线：上消化道钡餐，胃底消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油其他影像 观察食管胃底静脉曲张的程度及范围、出血部位等胃镜：可确定诊断，金
12、标准肝穿剌活检：可直接观查直视下取活检，用于鉴别肝硬化、肝炎、肝癌等腹腔镜检查 消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油诊断：1 病史：肝炎、酗酒等2 症状：肝功减退，门脉高压，肝大或肝界缩小、质硬3 肝功能试验异常4 影象学及内镜检查异常诊断依据1 有明确病史者应加强随访，严密观察2 原因不明之肝脾大者应追综观察3 重视早期临床表现早期诊断注意寻找病因寻找病因有无肝硬化有无肝硬化评估肝功（评估肝功（Child-Pugh）P355鉴别诊断应与缩窄性心包炎、腹膜结核、腹内肿瘤及巨大卵巢囊肿鉴别腹水 腹部膨隆肝炎、肝癌、慢性白血病、黑热病、特发性门脉高压症等鉴别肝脾大肝
13、功异常肝肾综合症：肾炎、肾盂肾炎及其它原因引起的肾衰鉴别肝性脑病：低血糖、酮症酸中毒、尿毒症上消化道出血：溃疡病、胃炎、胃癌等鉴别并发症血管血管相关相关肝相关肝相关其他其他上消化道出血门脉血栓形成 肝肾综合征肝肺综合征肝性脑病肝癌胆石症感染电解质紊乱并 发 症治疗：除非肝移植，没有特效治疗，保护肝功能减少活动，失代偿期有并发症时需卧床休息碳水化合物为主，适量蛋白，足够的维生素营养肠内营养：抗病毒、戒酒病因治疗避免使用损害肝脏的药物慎用药物不要多用，一般1-2个联用，不超过3个熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽保护肝细胞消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、
14、腹泻、厌油油治疗：门脉高压及并发症休息、限制水钠摄入、补充蛋白一般治疗联合、间歇、交替利尿剂的应用迫不得已腹穿放液腹水浓缩回输输入胶体纠正有效循环血容量不足腹腔颈内静脉分流术、颈静脉肝内门体分流术（TIPS）微创治疗脾切除、脾肾静脉分流或肠系膜上静脉下腔静脉分流术手术治疗腹水：根本措施是改善肝功能，提高血浆白蛋白，降低门脉压治疗：门脉高压及并发症禁食、密切观察生命征、镇静、绝对卧床一般措施积极补充血容量必要时给予血浆和/或新鲜全血防治休克 垂体后叶素 生长抑素拟似品 普奈洛尔降低门脉压力 凝血酶、立止血、止血敏、止血芳酸、去甲肾上腺素等 疗效不甚肯定止血药物的应用 雷尼替丁、洛赛克等质子泵抑制
15、剂及H2受体阻滞剂效果尚可，痛苦较大 为内镜争取时间双气囊三腔管压迫止血套扎 硬化剂 组织胶内镜止血 上述处理无效时可考虑但死亡率较高 TIPS 外科手术 上消化道大出血其他并发症 保守治疗为主胆石症 使用抗生素的原则是早期、联用、足量、足程继发感染 抗凝治疗 溶栓治疗 TIPS门静脉血栓形成 限水 托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）低钠血症 补充白蛋白 血管加压素 TIPS 血液透析 人工肝 肝移植 肝肾综合症 吸氧、高压氧 肝移植肝肺综合症病因Child分级预 后A级C级酒精性肝硬化淤血性肝硬化胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化总体预后不良患者大多死于并发症：肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征消化吸收不良消化吸收不良纳差、腹胀、腹泻、厌纳差、腹胀、腹泻、厌油油Child-Pugh分级指标指标1分分2分分3分分肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6A级：56分 手术危险度小，预后最好，12年存活率100%85%B级：79分 手术危险度中等，12年存活率80%60%；C级：10分 手术危险度较大，预后最差，12年存活率45%35%谢谢您Thank you
