1、肝豆病护理查房 康复科 陈辉 2015年8月 指导老师：参加人员：程序 1、疾病概况 2、汇报病史 3、护理诊断 4、护理目标 5、护理措施 6、健康教育 7、出院指导肝豆病定义 肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）由Wilson在1912年首先描述，故又称为Wilson病（Wilson Disease,WD）。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，以铜代谢障碍引起的肝硬化、基底节损害为主的脑变性疾病为特点，对肝豆状核变性发病机制的认识已深入到分子水平。WD的世界范围发病率为1/30 0001/100 000，致病基因携带者约为1/90。本病在
2、中国较多见。WD好发于青少年，男性比女性稍多，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早发现、早诊断、早治疗。疾病分类 根据中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组根据中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组肝豆状核变性的诊断与治疗指南肝豆状核变性的诊断与治疗指南，临床分型如下：，临床分型如下：肝型肝型 持续性血清转氨酶增高；持续性血清转氨酶增高；急性或慢性肝炎；急性或慢性肝炎；肝硬化肝硬化(代偿或失代偿代偿或失代偿)；暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性贫血伴或不伴溶血性贫血)。疾病分类 脑型脑型 帕金森综合征帕金森综合征；运动障碍：
3、扭转；运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；口常、共济失调等；口-下颌肌张力障下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等；精神症状。咽障碍等；精神症状。疾病分类 其他类型其他类型 以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。血为主。混合型混合型 以上各型的组合。以上各型的组合。发病原因 肝豆状核变性 为常染色体隐性遗传性疾病。绝大多数限于同胞一代发病或隔代遗传，罕见连续两代发病。致病基因ATP7B定位于染色体13q143，编码一种1411个氨基酸组成的铜转运P型AT
4、P酶。ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或消失，引致血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CP）合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积在体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环(Kayser-Fleischerring，KF环)等。ATP7B基因的变异位点繁多，人类基因组是数据库中记载达300多个位点。基因突变位点具有种族特异性，因此基因检测位点的选择要有针对性。我国WD患者的ATP7B基因有3个突变热点，即R778L,P992L和T935M，占所有突变的60%左右。近年来有研究发现除ATP7B以外其他基因如COMMD1,XIA
5、P,Atox1等也与该病相关。发病机制 正常人每日自肠道摄取少量的铜，铜在血中先与白蛋白疏松结合，在肝细胞中铜与2-球蛋白牢固结合成具有氧化酶活性的铜蓝蛋白。循环中90%的铜与铜蓝蛋白结合，铜作为辅基参与多种重要生物酶的合成。铜在各脏器中形成各种特异的铜-蛋白组合体，剩余的铜通过胆汁、尿和汗液排出。疾病状态时，血清中过多的游离铜大量沉积于肝脏内，造成小叶性肝硬化。当肝细胞溶酶体无法容纳时，铜即通过血液向各个器官散布和沉积。基底节的神经元和其正常酶的转运对无机铜的毒性特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产生症状。铜对肾脏近端小管的损害可引起氨基酸、蛋白以及钙和磷酸盐的丢失。铜在眼角膜弹力层
6、的沉积产生K-F环。与此同时，肝硬化可产生门静脉高压的一系列变化。病理生理 病理改变主要累及肝脑肾角膜等。肝脏表面和切片均可见大小不等的结节或假小叶，逐渐发展为肝硬化，肝小叶由于铜沉积而呈棕黄色。脑的损害以壳核最明显，苍白球、尾状核、大脑皮质、小脑齿状核也可受累，显示软化、萎缩、色素沉着甚至腔洞形成。光镜下可见神经元脱失和星形胶质细胞增生。角膜边缘后弹力层及内皮细胞浆内有棕黄色的细小铜颗粒沉积。临床表现 本病通常发生于儿童和青少年期，少数成年期发病。发病年龄多在5-35岁，男性稍多于女性。病情缓慢发展，可有阶段性缓解或加重，亦有进展迅速者。临床表现 一、神经和精神症状 神经症状以锥体外系损害为
7、突出表现，以舞蹈样动作、手足徐动和肌张力障碍为主，并有面部怪容、张口流涎、吞咽困难、构音障碍、运动迟缓、震颤、肌强直等。震颤可以表现为静止或姿势性的，但不像帕金森病的震颤那样缓慢而有节律性。疾病进展还可有广泛的神经系统损害，出现小脑性共济失调、病理征、腱反射亢进、假性球麻痹、癫痫发作，以及大脑皮质、下丘脑损害体征。精神症状表现为注意力和记忆力减退、智能障碍、反应迟钝、情绪不稳，常伴有强笑、傻笑，也可伴有冲动行为或人格改变。临床表现 二、肝脏异常 肝脏受累时一部分病例发生急性、亚急性或慢性肝炎，大部分病例肝脏损害症状隐匿、进展缓慢，就诊时才发现肝硬化、脾肿大甚至腹水。重症肝损害可发生急性肝功能衰
8、竭，死亡率高。脾肿大可引起溶血性贫血和血小板减少。临床表现 三、角膜K-F环 角膜色素环是本病的重要体征，出现率达95%以上。K-F环位于巩膜与角膜交界处，呈绿褐色或暗棕色，宽约1.3mm，是铜在后弹力膜沉积而成。临床表现 四、其他 肾脏受损时可出现肾功能改变如肾性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。钙、磷代谢异常易引起骨折、骨质疏松。铜在皮下的沉积可致皮肤色素沉着、变黑。诊断及鉴别诊断辅助检查(1)铜代谢相关的生化检查：血清铜蓝蛋白降低：正常为200500mg/L，患者200mg/L，80mg/L是诊断WD的强烈证据。尿铜增加：24h尿铜排泄量正常100g，患者100g；肝铜量：正常250g/g(肝
9、干重)。(2)血尿常规：wD患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞和(或)红细胞减少；尿常规镜下可见血尿、微量蛋白尿等。(3)肝肾功能：患者可有不同程度的肝功能改变，如血清总蛋白降低、球蛋白增高，晚期发生肝硬化。肝穿刺活检测定显示大量铜过剩，可能超过正常人的5倍以上。发生肾小管损害时，可表现氨基酸尿症，或有血尿素氮和肌酐增高及蛋白尿等。(4)脑影像学检查：CT可显示双侧豆状核对称性低密度影。MRI比CT特异性更高，表现为豆状核（尤其壳核)、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号，或壳核和尾状核在T2加权像显示高低混杂信号，还可有不同程度的脑沟
10、增宽、脑室扩大等。（5）基因诊断：WD具有高度的遗传异质性，致病基因突变位点和突变方式复杂，故尚不能取代常规筛查手段。利用常规手段不能确诊的病例，或对症状前期患者、基因携带者筛选时，可考虑基因检测。诊断及鉴别诊断 诊断 根据青少年起病、典型的锥体外系症状、肝病体征、角膜K-F环和阳性家族史等诊断不难。如果CT及MRI有双侧豆状核区对称性影像改变，血清铜蓝蛋白显著降低和尿铜排出量增高则更支持本病。对于诊断困难者，应争取肝脏穿刺做肝铜检测。诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 本病临床表现复杂，应注意和小舞蹈病、青少年性Huntingtou舞蹈病、肌张力障碍、原发性震荡、帕金森病和精神病等鉴别；此外，还应与急
11、、慢性肝炎和肝硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿性关节炎、肾炎及甲状腺功能亢进等相鉴别。疾病治疗 饮食治疗（一）低铜饮食 避免进食含铜高的食物如小米、荞麦面、糙米、豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类、动物的肝脏和血、巧克力、可可。某些中药，如龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎等。疾病治疗（二）中医治疗 肝豆汤(片)具有显著的尿及胆汁排铜作用，对临床症状有明显的缓解作用，为HLD提供了一种有效、低毒、费用低廉的治疗方法。疾病治疗 中药治疗：大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等由于具有利尿及排铜作用而对wD有效，少数患者服药后早期出现腹泻
12、、腹痛。使用中药治疗WD，效果常不满意，中西医结合治疗效果会更好。推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者以及长期维持治疗。疾病治疗 ：（三）西医治疗药物治疗 以驱铜药物为主，驱铜及阻止铜吸收的药物主要有两大类药物，一是络合剂，能强力促进体内铜离子排出，如青霉胺、二巯丙磺酸钠、三乙烯-羟化四甲胺、二巯丁二酸等；二是阻止肠道对外源性铜的吸收，如锌剂、四硫钼酸盐。疾病治疗 药物治疗（1）D-青霉胺（D-penicillamine，PCA）：是本病的首选药物，为强效金属螯合剂，在肝脏中可与铜形成无毒复合物，促使其在组织沉积部位被清除，减轻游离状态铜的毒性。青霉胺与组织中的同类子络合成铜-青霉胺复
13、合物，从尿中排出。本要口服易吸收。药物副作用有恶心、过敏反应、重症肌无力、关节病、无疱疮，少数可以引起白细胞减少和再生障碍性贫血。视神经炎、狼疮综合症。剥脱性皮炎、肾病综合征等较严重的毒副作用。另外，当患者首次用药时应做青霉胺皮试，阴性者才能使用。本病需长期甚或终生服药，应注意补充足量维生素B。疾病治疗（2）二巯基丙磺酸（DMPS）：DMPS 5mg/kg溶于5%葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴，每日1次，6天为1疗程，2个疗程之间休息1-2天，连续注射6-10个疗程。不良反应主要是食欲减退及轻度恶心、呕吐。可用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的肝豆状核病患者。（3）三乙烯-羟化四甲胺（TE
14、TA）：药理作用与D-青霉胺相似，是用于不能耐受青霉胺治疗时的主要药物。副作用小，但药源困难、价格不菲。疾病治疗（4）锌制剂(zinc preparations)：常用有硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等。在餐后1 h服药以避免食物影响其吸收，尽量少食粗纤维以及含大量植物酸的食物。锌剂副反应较小，主要有胃肠道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清胆固醇紊乱等。对胎儿无致畸作用。锌剂的缺点是起效慢(46个月)，严重病例不宜首选。（5）四硫钼酸盐(tetlathiomolybdate，TM)：能促进体内的金属铜较快排出，改善WD的症状与PCA相当，副作用则比PcA少得多。本药在国外仍未商品化
15、，至今国内未有使用的经验。疾病治疗 对症治疗 有震颤和肌强直时可用苯海索口服，对粗大震颤者首选氯硝西泮。肌张力障碍可用苯海索、复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂，还可服用氯硝西泮、硝西泮、巴氯芬，局限性肌张力障碍药物治疗。无效者可试用局部注射A型肉毒毒素。有舞蹈样动作和手足徐动症时，可选用氯硝西泮、硝西泮、氟哌啶醇，合用苯海索。对于精神症状明显者可服用抗精神病药奋乃静、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平，抑郁患者可用抗抑郁药物。护肝治疗药物也应长期应用。疾病治疗 手术治疗 对于有严重脾功能亢进者可行脾切除术，严重肝功能障碍时也可以考虑肝移植治疗。药物治疗的监测 开始用药后应检查肝肾功能、24 h尿铜、血
16、尿常规等，前3个月每月复查1次，病情稳定后3个月查1次。肝脾B超36个月检查1次。同时必须密切观察药物的副反应。疾病预后 本病若早发现早诊断早治疗，一般较少影响生活质量和生存期。晚期治疗基本无效，少数病情进展迅速或未经治疗出现严重肝脏和神经系统损害者预后不良，会致残甚至死亡。肝豆状核变性患者的主要死因是肝衰竭、自杀和肿瘤。尽管20年来早期诊断和治疗水平有了较大的进步，但肝豆状核变性患者的死亡率还是较高，预后不佳。疾病预防 对WD患者的家族成员测定血清铜蓝蛋白、血清铜、尿铜及体外培养皮肤成纤维细胞的含铜量有助于发现WD症状前纯合子及杂合子，发现症状前纯合子可以及早治疗。杂合子应禁忌与杂合子结婚以
17、免其子代发生纯合子。产前检查如发现为纯合子，应终止妊娠，以杜绝患者的来源。康复及心理治疗 有研究发现抑郁症在WD患者中非常常见，已有的调查发现约30-60%患者存在抑郁。因此要加强对WD患者的心理疏导。加强公共宣传与教育，减少对患者的歧视。不断提高医护人员的业务和综合素质，学习心理学、沟通技巧，与患者建立良好的关系。加强生活护理。通过对患者进行文娱体疗和各种技能训练，有利于改善睡眠与精力、进食、运动与感觉等躯体功能状况，创造宽松舒适的住院环境和丰富的训练活动，有利于缓解精神紧张，减轻焦虑、抑郁等负性情感。康复及心理治疗 加强对患者进行心理辅导和干预。心理健康状况和生活质量相关，心理干预，对改善
18、患者生活质量有帮助。患者的预后与家庭支持有密切关系，患者家庭作为其最主要的支持系统，对患者心理及身体的康复起着至关重要的作用。护理评估病史 8床，张代云，男，22岁，学生，因“进行性吞咽困难、言语不清、流延，行走困难2年余”入院。患者于2年前开始出现言语不清，说话声音低微，口水较前增多，进食时明显，当时未予重视。2013年2月出现进食时咀嚼费力，吞咽速度较前减慢。2013年4月出现轻微双手不自主抖动，动作较前笨拙，写字变丑。外院MRI示：双侧壳核异常信号，考虑“肝豆状核变性”可能。2013年7月入住安徽中医药大学神经病学研究所附属医院，诊断为“肝豆状核变性”并予以驱铜治疗。患者病情一直未见好转
19、，2014年10月12日入住我科。2015年7月31日再次入院训练吞咽功能，拟“肝豆状核变性”入住我科。T：36.7度，P：84次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg护理评估体格检查 患者体温：36.7 度 脉搏：84次/分 呼吸：22次/分 血压：110/70mmHg,神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，不能言语，查体合作，计算力、理解力、判断力可，四肢肌力3级。安全评估：防压疮评估：分，防跌倒评估：分，生活自理能力：分手功能评定：护理评估辅助检查 2013年5月 芜湖市某医院CMRI提示双侧可见对称性长T1长T2信号；2013年7月安徽中医药大学神经病研究所附属医院，铜生化
20、血清铀3.9umo1/L，铜氧化酶0.039，铜蓝蛋白63.5，腹部彩超提示：肝豆肝病样改变（岩层型），胆囊炎，脾稍大，肝豆样肾病改变（轻度）。诱发电位提示：听觉-脑干径路；左侧III波潜伏期和I-III波波间延长。护理诊断 1、有受伤的危险：与肢体活动障碍有关 2、焦虑：与病情进行性加重有关 3、知识缺乏：对疾病知识不了解有关 4、言语障碍：与语言中枢功能受损有关 5、躯体移动障碍：与疾病导致行走困难有关 6、生活能力缺陷：与肢体行走困难有关 7、潜在并发症：肝衰竭护理目标 1、病人卧床期间感到舒适，生活需求得到满足。2、病人能进行自理活动，如：洗脸、穿衣、入厕等。3、病人基本恢复到原来的日
21、常生活自理水平。护理措施 1、协助病人完成部分生活护理(1)将人活动经常使用的物品放在易拿取的地方，以便于病人随时取用，呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复，鼓励病人独立完成生活自理活动，以增强病人自我照顾的能力和信心（2）协助病人洗脸、刷牙、漱口、擦洗时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。（3）自行外出或站立行走时一定有专人陪护，以防跌倒。护理措施 2、心理护理：病人发病时肢体功能障碍，生活不能自理，常产生消极心理，甚至情绪改变，护士多与病人接触交流，了解其心理动态及情绪，鼓励家属多陪护，给予精神和心理的支持 3、康复护理：在病情稳定后及早进行康复锻炼，说明康复功能锻炼的重要性，例如
22、：（1）被动功能锻炼，（2）保持肢体功能位，（3）主动功能练习，（4）言语训练等护理措施4、注意饮食 避免进食含铜量高的食物：小米、养麦面、糙米、豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类、动物的肝和血、巧克力、可可。某些中药(龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎)等。适宜的低铜食物：精白米、精面、新鲜青菜、苹果、桃子、梨、鱼类、猪牛肉、鸡鸭鹅肉、牛奶等。高氨基酸或高蛋白饮食。勿用铜制的食具及用具。护理措施 5、向病人及家属讲解疾病相关知识：按时服药及功能锻炼以控制原发病；向病人解释所疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心
23、。康复护理 运动疗法的方法（1）垫上体重转移训练（2)在垫上用臀“行走”（3）平衡训练（4）关节运动范围的训练（5）协调性训练（6）面肌活动（7）步行训练 松驰训练：（1）头颈及上肢的旋转运动（2）胸部与骨盆的旋转运动 康复重点内容 康复一：面部动作锻炼 由于面部肌肉僵硬，导致面部表情呆板，因此做一些面部动作的锻炼是必要的。如皱眉动作、鼓腮锻炼、露齿和吹哨动作。并经常让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等动作。康复二：手部的锻炼康复护理 病人的手部关节众多，容易受肌肉僵直的影响。针对这种情况，患者应该经常伸直掌指关节，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压，防止
24、掌指关节畸形。还可以反复练习手指分开和合并的动作。为防止手指关节的畸形，可反复练习握拳和伸指的动作。康复三：躯干的锻炼 应经常进行侧弯、转体运动。并注意腹肌锻炼及腰背肌的锻炼。康复四：上肢及肩部的锻炼 两肩尽量向耳朵方向耸起，然后尽量使两肩下垂。伸直手臂，高举过头并向后保持10秒钟。双手向下在背后扣住，往后拉5秒钟，反复多次。手臂置于头顶上，肘关节弯曲，用双手分别抓住对侧的肘部，身体轮换向两侧弯曲。康复护理 吞咽功能治疗：克制流涎，口唇张力训练：（1）用冰棒拍打四周（2）咂唇（3）咀嚼肌训练咬棉签（4）夸张的吮吸动作（5）闭唇鼓腮（6）发音（7）舌头灵活度训练 冷刺激咽腭弓前部是治疗吞咽困难最
25、传统的间接方法 言语障碍的训练 唇和上下颌的锻炼 舌运动的锻炼 唱歌练习 朗读锻炼健康教育 1、心里护理：多与病人交流，了解病人心理动态，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质，预后，治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：3、休息与活动指导：生活起居要有规律，克服不良嗜好，保证充足的睡眠。出院指导 1、指导患者出院后注意休息，合理饮食，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持肢体和言语功能锻炼。3、按时服药 4、注意保持皮肤清洁，注意安全，防止跌倒。5、定期复诊。护理评价 患者经过治疗和护理，以解决的护理问题有：1、生活自理能力较前有所提高，肢体活动有所改善，能独立行走、穿衣、吃饭、洗漱，生活自理能力评分为90分。2、焦虑：病人对肢体功能恢复充满信心，积极锻炼。3、因为患者是大学生，对疾病相关知识非常了解，所以能积极配合治疗与康复锻炼。4、住院期间，因护理得当，未发生跌倒现象。谢谢大家
