1、肺栓塞的防治肺栓塞的防治（Prevention and treatment of pulmonary embolism）目录CONTEST肺栓塞专用术语与定义流行病学易患因素和危险因素 临床表现诊断和治疗1-1专用术语与定义肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表
2、现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。1-2专用术语与定义深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE 的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为 DVT 的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于 PTE 与 DVT 在发病机制上 存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为 VTE。1-3D-二聚体D-二聚体（D-Dimer，DD）是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤维系统的激活。D-二聚体
3、的形成 正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。人体内的纤溶系统，对保持血管壁的正常通透性；维持血液的流动状态和组织修复，起着重要作用。为维护正常生理状态，在外伤或血管受损的情况下，血栓的形成可防止血液从损伤的血管中流失。病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片。链能把二个含D片断的碎片连接起来，形成D-二聚体。1-31-3D-二聚体D-二聚体（D-Dimer，DD）是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤维系统的激活。D-二聚体的形成 D-二聚体水平的上升，代表血块在血管
4、循环系统中形成，急性血栓形成的一个敏感的标记物。但不具特异性;下列因素如外科手术、创伤、感染、发炎、怀孕、产后等，也会导致凝血酶的产生使D-D水平的上升。D-二聚体的升高反映了体内存在着凝血及纤溶活性增强的重要分子标志物。因此它既可反映体内存在着血栓或继续形成的状况，又可反映体内纤溶活性增强的指标，因为纤维蛋白降解产物中，唯有D-二聚体可反映血栓形成后的溶栓活性，对于临床血栓性疾病的诊断和溶栓治疗有着极其重要的价值。1-4D-二聚体D-二聚体检测的方法学的进展三P试验：FDP碎片X和可溶性纤维蛋白单体FM复合物的定性试验。缺点：敏感性差，DIC阳性率30-60%，试验时间长，干扰因素多，采血不
5、顺，溶血均可影响结果，只能定性不能定量。胶乳凝集法：简单快速缺点：敏感性低，定性或定量倍比稀释，费试剂，重复性差。1-4D-二聚体D-二聚体检测的方法学的进展ELISA法：敏感性高，能定量缺点：操作烦，时间长，无法满足急诊需求。免疫渗滤胶体金显色反应法：采用同种单克隆抗体夹心，即以包被的抗体捕获血浆中抗原（D-二聚体）加入偶联有胶体金的同种抗体显色。抗体特异性高，可与含D-二聚体的多种片断结合可提高试验的敏感度。特点：定量报告，快速简便，敏感性高。测试范围：0.15mg/L 正常参考值：0.3mg/L应考虑疾病状态。1-5D-二聚体检测的临床应用 D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性
6、疾病相关。同时也说明了纤溶活性的增强。临床上常见于弥慢性血管内凝血（DIC）、深静脉血（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等均可使D-二聚体升高，但是D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。1-5D-二聚体检测的临床应用l DIC（休克、系统感染、外伤、先兆子痫、恶性疾病和烧伤等）的并发症：D-二聚体是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标；诊断DIC的特异性也早于其他指标。l 深静脉血栓（DVT）的筛查：血浆D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。
7、造影证实DVT者D-二聚体100%阳性，可做溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。1-5D-二聚体检测的临床应用l 肺栓塞病人（PE）：PE临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死）、常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。D-二聚体测定是PE必备的筛查方法。l 溶血栓治疗的监测：D-二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标。应用溶栓药物后D-二聚体明显升高。若达到疗效，该指标在升高后很快下降；如果二聚体升高后持续维持在一定程度高水平则提示溶栓药物剂量不足。纤维蛋白降解产物中，唯有D-二聚体可反映血栓形成后的溶栓活性。因此定量检测D-二聚体可以反映药物溶栓的
8、效果。1-6INRINR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的。INR中文称为国际标准化比值。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。华法林剂量与INRl心脏瓣膜置换术后患者的INR控制在2.53.5l房颤、深静脉血栓患者的INR控制在2.03.0l75岁以上出血风险比较高的患者的INR控制在1.52.5 1-6INR学术界公认，华法令通过抑制凝血因子、及活性，能有效预防静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓及肺栓塞的复发。由于国际标准化比值（INR）可以校正不同化验试剂的反应性，使检验结果更具有可比性，故华法令的抗凝强度用I
9、NR表示。1-6INR第7届北美胸科医师学院会议(ACCP)对华法令预防西方人VTE复发的最优INR值区间推荐为2.0-3.0。同时他们认为，INR值2.0不能减少出血不良事件的发生，也不能达到很好抗凝效果；INR值3.0不能达到很好抗凝的目的，而且与严重出血并发症相关。目前国内医院在预防静脉血栓、栓塞性疾病上一直沿用国外推荐的华法令抗凝强度INR值在2.0-3.0的标准，并且国内没有华法令有效性方面的研究。1-6INR 肺栓塞是骨科大手术,尤其是人工关节置换术的严重并发症,美国胸科医师协会推荐应用抗凝剂控制国际标准化比率(INR)为23。然而,有研究显示INR2时,可增加血肿形成以及感染的风
10、险。1-6INR 华法林联合低分子肝素治疗晚期肺癌合并急性非大面积肺栓塞具有较好的临床疗效,能够显著改善患者的呼吸症状,缓解患者呼吸困难。2-1流行病学门诊肺栓塞患者90d 的全因病死率：11.1%静脉血栓栓塞症(VTE)发病率：100200/10 万人我国1997 年至 2008 年全国 60 多家的三甲医院，16792182例住院患者中共有18206 例确诊为急性肺栓塞，发生率为 0.1%。肺栓塞患者出院随访1年的远期病死率比年龄、性别匹配的一般人群高1.5倍，5年累积病死率达31.6%，且具有心血管疾病危险因素的肺栓塞患者全因病死率为无心血管疾病患者的2.2倍。1234参考文献:中华心血
11、管病杂志第 44 卷第 3 期中华危重症医学杂志2016 年 2 月第 9 卷第 1 期 3-1易患因素 弱易患因素(OR10，S)重大创伤外科手术下肢骨折关节置换脊髓损伤等妊娠、卧床3 d久坐不动老龄静脉曲张膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成。参考文献3-2危险因素参考文献：中华危重症医学杂志2016 年 2 月第 9 卷第 1 期 原发性危险因素继发性危险因素外科手术、严重创伤、骨折尤其是下肢骨折、膝 髋关节置换、脊髓损伤等与静脉血栓栓塞的发生密切相关，被认为是与 V
12、TE 发病相关的危险因素中的最高危因素。家族性研究和双生子研究显示，VTE 的发生与遗传因素密切相关。VTE 的遗传性危险因素主要包括蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶遗传性缺陷，因 子 Leiden 突变（活 性 蛋 白 C 抵 抗），凝 血酶原20210A基因突变，纤溶系统异常，高同型半胱氨酸血症，抗心磷脂抗体综合征，ABO 血型中的非 O 型血型等。4-1诊断急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。4-2临床表
13、现症状缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)或主动脉夹层鉴别。4-2临床表现症状呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型 急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后2
14、4 h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。4-3临床表现体征主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20 次/min)、心率加快(90 次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常 提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏 动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔
15、积液等。肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。通过分析1880例急性肺栓塞患者的临床表现发现，上述症状和体征出现的频度见下表。临床临床表现表现呼吸呼吸困难困难胸膜胸膜性胸性胸痛痛咳嗽咳嗽胸骨胸骨后胸后胸痛痛发热发热咯血咯血晕厥晕厥单侧单侧肢体肢体肿胀肿胀单侧单侧肢体肢体疼痛疼痛频度频度50%39%23%15%10%8%6%24%6%参考文献：PollackCV,SchreiberD,GoldhaberSZ,et al.Clinical characteristics,manage
16、ment,and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department:initial report of EMPEROR(Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry)J.J Am Coll Cardiol,2011，57(6)：700706.DOI：10.1016/j.jacc.2010.05.071.4-4辅助检查动脉血气分析血浆 D二聚体心电图血气分析指标无
17、特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧梯 度P(Aa)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达 40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者 P(Aa)O2正常。急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D二聚体水平升高。但其他情况也会使 D二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆 D二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。表现无特异性。可表现为胸前导联 V1V4及肢体导联、aVF 的 ST 段压低 和 T 波倒置，V1呈 QR 型，SQT(即导联 S 波加深，导联出现 Q/q 波及 T 波倒置)，不完全性或完
18、全性右束支传导阻滞。4-4辅助检查超声心动图胸部 X 线平片CT 肺动脉造影超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞。急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死，X 线平片可出现肺缺血征象，胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。4-4辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏感度 为 92%，特异度为 87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺 栓塞中具有特
19、殊意义。在单次屏气 20 s 内完成 MRPA 扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示 肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区。相对于 CT 肺动脉造影，MRPA 的 一个重要优势在于可同时评价患者的右心功能。肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。1-2临床可能性评估临床上对急诊疑似肺栓塞的患者进行及时评估和临床可能性分层对提高肺栓塞的诊断、降低肺栓塞的误诊率和不良预后有非常重要意义。目前，国际常用的评估方法主要有Wells 评分量表（表一）和修正的Geneva 评分（表二）
20、。4-5初始危险分层初始危险分层：对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30d病死率)。主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压90 mmHg和(或)下降40 mmHg，并持续15min以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。1-4逐级选择检查手段图图 2 可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图 4-6治疗危险度分层：治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略。5-
21、1治疗血液动力学和呼吸支持急性右心衰竭导致的心输出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治疗极其重要。临床证据表明，积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者，给予适度的液体冲击(500 ml)有助于增加心输出量。在药物、外科或介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。5-1治疗血液动力学和呼吸支持急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症，低氧血症通常在吸氧 后好转。当给予机械通气时胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳 定的急性肺栓塞患者的右心功能。因此，机械通气时呼气末
22、正压要慎用，应给予较低的潮气量(约 6 ml/kg 去脂体重)以保持吸气末平台压力30 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)，尽量减少不良血液动力学效应。5-2治疗抗凝 目的：预防早期死亡和 VTE 复发。l肠道外抗凝剂：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。l口服抗凝药：华法林，非维生素 K 依赖的新型口服抗凝药（应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同用）。5-2治疗抗凝在围手术期不进行抗凝治疗的患者中,全髋关节置换术后,下肢深静脉血栓（DVT）的发生率达到45%-57%,其中,致命性肺栓塞的发生
23、率为0.1%-0.4%。因此,对于全髋关节置换术后的患者,如何更好的预防DVT形成显得尤为重要。5-3治疗溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管 血容量及降低病死率和复发率。国内一项大样本回顾性研究证实，尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓联合抗凝治疗急 性肺栓塞，总有效率达 96.6%，显效率为 42.7%，病死率为 3.4%，疗效明显优 于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。5-3治疗常用溶栓药物：尿激酶和 rt-PA 阿替普酶以及 r-PA 建议急性肺栓塞尿激酶的用法为 20000 IUkg-12h-1 静脉滴注。rt-PA 推荐 50100
24、mg 持续静脉滴注 2 h，体重2 min，30 min 后重复推注18 mg。5-3治疗溶栓禁忌症(1)绝对禁忌证：出血性卒中；6 个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。(2)相对禁忌证：6 个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发 作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后 1 周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。5-3治疗溶栓时间窗急性肺栓塞发病 48 h 内开始
25、行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在 614 d 内溶栓治疗仍有一定作用。5-4 其他治疗1.外科血栓清除术3.静脉滤器2.经皮导管介入治疗4.早期出院和家庭治疗5-4其他治疗外科血栓清除术机械血栓清除术治疗下肢深静脉血栓围术期护理尤为重要,掌握护理重点,做好相应的护理措施,有助于患者病情恢复.,患者下肢肿胀症状均明显改善并减少围术期并发症发生.5-4其他治疗外科血栓清除术AngioJet血栓清除术可快速恢复ALI患者血流灌注,阻止病变进一步恶化,提高保肢率,有较好的临床应用价值.AngioJet血栓清除术技术成功率为91.7，平均恢复灌注时间为(1.60.7)h.临床成功率为8
26、3.3，保肢率为91.7.5-4其他治疗经皮导管介入治疗王李华等回顾性分析2011年6月至2014年6月浙江大学衢州医院收治的急性大面积肺栓塞(massive pulmonary embolism,MPE)和次大面积肺栓塞(submassive pulmonary embolism,SPE)患者发现确诊后12h内接受导管碎栓+接触溶栓治疗能快速降低大面积和次大面积肺栓塞患者的肺动脉平均压,缓解右心室功能不全,同时降低大出血发生率,并减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生.5-4其他治疗静脉滤器王宝峰等在无抗凝治疗下植入下腔静脉滤器（IVCF）可降低下肢深静脉血栓致肺栓塞的发生率,但会提高DVT复发率,适用于肺栓塞抗凝治疗禁忌证或规范抗凝治疗后肺栓塞复发患者。5-4其他治疗早期出院和家庭治疗陈中华，余定红，刘满生等对低肺栓塞严重程度指数(PESI)急性肺栓塞(APE)患者进行院外自我抗凝管理给予低分子量肝素联合口服抗凝药物治疗,对院外治疗组进行自我抗凝管理.比较包括静脉血栓栓塞(VTE)的复发情况、国际标准化比值(INR)达标时间、VTE相关的急救次数、出血事件的发生及总体病死率，结果发现对于PESI分级级的APE患者早期进行院外自我抗凝管理,安全有效,可大大缩短住院时间,减轻患者的物质及精神负担.
