1、胆道感染1一、急性胆囊炎2n急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，约（或）细菌性炎症，约95%95%的病人合并的病人合并胆囊结石，称结石性胆囊炎，胆囊结石，称结石性胆囊炎，5%5%病人未病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。3急性结石性胆囊炎n一、病因：一、病因：n胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：n 结石嵌顿梗阻结石嵌顿梗阻,嵌顿胆囊结石机械刺激嵌顿胆囊结石机械刺激,胆囊管炎症胆囊管炎症水肿水肿胆汁滞留胆汁滞留,水分吸收水分吸收胆汁浓缩胆汁浓缩高浓度胆盐具高浓度胆盐具有细胞毒性有细胞毒性,溶解细胞膜中脂类溶解细胞膜中脂类细
2、胞损害细胞损害加重粘膜加重粘膜的炎症的炎症,水肿甚至坏死。水肿甚至坏死。n细菌感染：细菌感染：n 肠内细菌肠内细菌逆行进入胆道逆行进入胆道胆囊胆囊,经血循环，淋经血循环，淋巴巴胆囊胆囊 主要为主要为G-G-，以大肠杆菌最常见以大肠杆菌最常见,其它有克雷伯菌、其它有克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单孢菌等，厌氧菌也较常见。有报告肠球菌、铜绿假单孢菌等，厌氧菌也较常见。有报告30%30%胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌DNADNA（胆道逆流）胆道逆流）4n二病理二病理：n1.1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎n 开始胆囊管梗阻，胆囊肿大压力开始胆囊管梗阻，胆囊肿大压力粘膜充血水肿，渗出粘
3、膜充血水肿，渗出n 增加增加n2.2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎n （梗阻未解除，炎症控制，病变波及肿囊全层，胆囊壁增（梗阻未解除，炎症控制，病变波及肿囊全层，胆囊壁增n 厚，血管扩张，浆膜面纤维素及脓性渗出物）厚，血管扩张，浆膜面纤维素及脓性渗出物）n3.3.急性坏疸性胆囊炎急性坏疸性胆囊炎n （梗阻未解除，压力继续增高，胆囊壁张力高，血管受压血（梗阻未解除，压力继续增高，胆囊壁张力高，血管受压血n 供障碍，胆囊缺血坏死）供障碍，胆囊缺血坏死）n4.4.坏疸穿孔坏疸穿孔多发生在胆囊底部，颈部多发生在胆囊底部，颈部 梗阻解除，炎症消退梗阻解除，炎症消退恢复原来结构恢复原来结构 反复发作反
4、复发作胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化,n急性胆囊炎急性胆囊炎 粘膜消失粘膜消失慢性胆囊炎甚至萎缩。慢性胆囊炎甚至萎缩。n 脓液进入胆管胰管脓液进入胆管胰管胆管炎，胰腺炎胆管炎，胰腺炎n 结石压迫与炎症浸润结石压迫与炎症浸润胆囊胃肠道瘘，炎症迅速胆囊胃肠道瘘，炎症迅速n 消退消退5n三、临床表现：三、临床表现：n女性多见男：女女性多见男：女5050岁岁1 1：3 35050岁岁1 1：1.51.5n1.1.症状症状：n（1 1）突发右上腹阵发性绞痛突发右上腹阵发性绞痛：急性发作主要是上腹急性发作主要是上腹部疼痛，上腹胀痛不适部疼痛，上腹胀痛不适-阵发性绞痛阵发性绞痛-持续性
5、疼痛阵发性加剧。持续性疼痛阵发性加剧。饱饱餐餐,进食油腻食物诱发进食油腻食物诱发,夜间发作常见夜间发作常见.疼痛向右肩部疼痛向右肩部,肩岬部肩岬部,背部放射背部放射.伴恶心、呕吐、厌食、便秘等伴恶心、呕吐、厌食、便秘等,几乎每个急性发作病人都有疼痛几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼如无疼痛痛,则排除本病。则排除本病。n（2 2）轻、中度发热轻、中度发热,无畏寒无畏寒,如出现寒战高热如出现寒战高热病情加重或出现并发症病情加重或出现并发症,如胆囊坏疽、穿孔、积脓如胆囊坏疽、穿孔、积脓,或合并胆管炎或合并胆管炎.n（3 3）轻度黄疸轻度黄疸，占占10%-210%-20%0%，可能是胆红素通过受损粘
6、膜吸收，可能是胆红素通过受损粘膜吸收而致而致.或邻近炎症或邻近炎症,OddiOddi括约肌痉挛而致括约肌痉挛而致.n 10-15%10-15%病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续,表示胆总管梗阻可能。表示胆总管梗阻可能。62.2.体格检查：体格检查：（1 1）右上腹不同程度、范围的压痛）右上腹不同程度、范围的压痛,反跳痛反跳痛,肌紧张，肌紧张，MurphyMurphy征（）征（）.（2 2）扪及胀大、触痛胆囊；）扪及胀大、触痛胆囊；（3 3）胆囊）胆囊 发展慢大网膜包绕发展慢大网膜包绕,形成边界不清形成边界不清/固定压痛性包块。固定压痛性
7、包块。病变发展快病变发展快 胆囊坏疽穿孔胆囊坏疽穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎3.3.实验室检查：实验室检查：WBC85%WBC85%轻度轻度（12-1512-1510109 9/L L）；）；SGPTAKPSGPTAKP；Tbili Tbili（50%50%）；）；淀粉酶淀粉酶（占（占1/31/3）4.4.影像学：影像学：彩超：彩超：胆囊增大，壁增厚，甚至双边征，胆囊内结石光团。对急性胆囊胆囊增大，壁增厚，甚至双边征，胆囊内结石光团。对急性胆囊 炎准确率炎准确率85%-95%85%-95%。CT MRICT MRI 均能辅助诊断均能辅助诊断 9999m mTCTC-EHIDA-EHIDA扫描扫
8、描（对症状不典型病人）对症状不典型病人）急性胆囊炎急性胆囊炎,胆囊管因梗阻胆囊管因梗阻不显影不显影,敏感性敏感性97%97%，特异性，特异性87%87%；如果胆囊如果胆囊显影显影，95%95%病人排除急性胆囊炎。病人排除急性胆囊炎。7急性化脓性胆囊炎双边征急性化脓性胆囊炎脓性胆汁回声8急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变急性坏疽性胆囊炎9胆囊穿孔胆囊穿孔101112n四、诊断，鉴别诊断：四、诊断，鉴别诊断：典型临床表现实典型临床表现实验室检查影像学。验室检查影像学。n鉴别：鉴别：消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎、肝脓肿、
9、胆囊癌、结肠肝曲癌或小阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、右侧肺炎，胸膜炎、肝炎等。肠憩室穿孔、右侧肺炎，胸膜炎、肝炎等。13n五、治疗：五、治疗：急性结石性胆囊炎，最终需手术治疗。急性结石性胆囊炎，最终需手术治疗。应争取择期手术治疗，手术方法应争取择期手术治疗，手术方法LC/OCLC/OC，胆囊造瘘术，胆囊造瘘术n1 1、非手术治疗：、非手术治疗：n禁食、输液、禁食、输液、VitVit类，纠正水电酸碱失衡，类，纠正水电酸碱失衡，全身支全身支持疗法。持疗法。n抗生素（抗生素（G G有效）抗厌氧菌有效）抗厌氧菌n解痉、消炎利胆药。解痉、消炎利胆药。n维护重要脏器功能，特别是老年人维
10、护重要脏器功能，特别是老年人 密切观察病情变化（全身、局部），随时调整治疗方密切观察病情变化（全身、局部），随时调整治疗方 案，大多数病人能够控制病情，待急性期过后择期手案，大多数病人能够控制病情，待急性期过后择期手 术术。如病情加重，应及时决定手术治疗如病情加重，应及时决定手术治疗。14n2 2、手术治疗、手术治疗 手术力求简单、安全、有效手术力求简单、安全、有效n（1 1）手术时机：手术时机：n 发病发病48-7248-72小时以内小时以内n急症手术急症手术 经非手术治疗无效，病情恶化者。经非手术治疗无效，病情恶化者。n 胆囊穿孔胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎,急性化脓性急性化脓性n
11、胆管炎胆管炎,急性坏死胰腺炎等并发症者。急性坏死胰腺炎等并发症者。n其它病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取病人其它病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取病人情况处于最佳状态时手术。情况处于最佳状态时手术。年老体弱、合并多个重要脏年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。器疾病者，选择手术方法应慎重。15（2 2）手术方法的选择：）手术方法的选择：胆囊切除术胆囊切除术:首选首选LC,LC,也可小口也可小口OCOC或传统或传统OCOC 胆囊部分切除术胆囊部分切除术 同时破坏粘膜同时破坏粘膜-烧灼烧灼 化学方法，胆囊粘膜下切除化学方法，胆囊粘膜下切除胆囊道口术胆囊道口术:高危病人高危
12、病人:局部炎症水肿局部炎症水肿,粘连重粘连重,解剖关系不清解剖关系不清,特别特别 在急症情况下在急症情况下,可先造口可先造口,减压引流减压引流,3,3月后再择期手月后再择期手 术。术。：年老体弱，合并心肺肾多个重要脏器疾病，：年老体弱，合并心肺肾多个重要脏器疾病，胆囊取石造胆囊取石造 口后是否再行胆囊切除，有争论。口后是否再行胆囊切除，有争论。PTGD(percutaneousPTGD(percutaneous transhepatictranshepatic gallbladder drainage)gallbladder drainage)CT B CT B超引导下，先减低胆囊内压，急性期
13、过后再择期手术，超引导下，先减低胆囊内压，急性期过后再择期手术，适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人 n急性非结石性胆囊炎（自学）急性非结石性胆囊炎（自学）16胆囊造口术胆囊造口术17二、慢性胆囊炎18为急性胆囊炎反复发作的结果，为急性胆囊炎反复发作的结果，70%70%合并胆合并胆囊结石，囊结石，n1.1.病理：病理：炎症结石反复刺激炎症结石反复刺激膜和粘膜下纤维组织膜和粘膜下纤维组织增生及单核细胞浸润，囊壁增厚，瘢痕化，萎缩，失增生及单核细胞浸润，囊壁增厚，瘢痕化，萎缩，失去胆囊功能。去胆囊功能。n2.2.临床表现：临床表现：常不典型，多数
14、病人有胆绞痛常不典型，多数病人有胆绞痛病史病史，n 病人病人常在饱餐、油腻饮食后常在饱餐、油腻饮食后，出现腹胀、腹痛。，出现腹胀、腹痛。n 腹痛程度腹痛程度不一，多在上腹部，牵涉到右肩背部，不一，多在上腹部，牵涉到右肩背部，n 较少有畏寒、高热、黄疸，可伴有较少有畏寒、高热、黄疸，可伴有恶心呕吐恶心呕吐；n 体检：体检：腹部可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，腹部可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，MurphyMurphy征可（征可（）193.3.诊断：诊断：B B超：胆囊缩小，壁增厚（超：胆囊缩小，壁增厚（44mmmm）；）；排空功能排空功能减退或消失；显示结石，更有助于诊断。减退或消失；显示结石，
15、更有助于诊断。OCG:OCG:胆囊显影淡薄或不显影，表示胆囊功能障胆囊显影淡薄或不显影，表示胆囊功能障碍或胆囊管梗阻。碍或胆囊管梗阻。需与胃十二指肠溃疡，胃炎，反流性食管炎、需与胃十二指肠溃疡，胃炎，反流性食管炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病病鉴别鉴别。20慢性胆囊炎胆囊多发结石胆囊壁增厚214.4.治疗：治疗：伴有结石或确诊为本病者伴有结石或确诊为本病者胆囊切除，胆囊切除，LCLC首选首选 未伴胆石，症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩，未伴胆石，症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩，并有一定功能并有一定功能手术慎重，特别是年轻女性病人，
16、可先手术慎重，特别是年轻女性病人，可先消炎利胆，制酸等非手术治疗。消炎利胆，制酸等非手术治疗。年老体弱，不能而受手术：非手术治疗；限制脂类饮食，年老体弱，不能而受手术：非手术治疗；限制脂类饮食，服用消炎利胆药、胆盐、中西医结合治疗服用消炎利胆药、胆盐、中西医结合治疗。22三、急性梗阻性化脓性胆管炎 23梗阻未解除梗阻未解除 ，感染未控制，感染未控制AOSCAOSC（ACSTACST）。AOSCAOSC的发病的发病基础是胆道梗阻和胆道感染基础是胆道梗阻和胆道感染 （急性胆管炎、（急性胆管炎、AOSCAOSC（ACSTACST）二者同一疾病的不同发展阶段二者同一疾病的不同发展阶段）(一一)病因：病
17、因：n胆道结石胆道结石76.0%-88.5%76.0%-88.5%我国常见我国常见n胆道蛔虫胆道蛔虫22.6%-26.6%22.6%-26.6%其次其次n胆管狭窄胆管狭窄8.7%-11.0%8.7%-11.0%其次其次n国外国外恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄、先天恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等较常见性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等较常见n近年近年胆肠吻合口狭窄，经胆肠吻合口狭窄，经T T管造影或管造影或PTCPTC、ERCPERCP、内支架术后引起者逐渐增多内支架术后引起者逐渐增多24(二二)、病理：、病理：n基本病理改变：胆管完全性梗阻（肝内
18、或基本病理改变：胆管完全性梗阻（肝内或/和肝外胆管）和肝外胆管）+胆管胆管内化脓感染（胆道内细菌繁殖内化脓感染（胆道内细菌繁殖胆道逆流门静脉来源）胆道逆流门静脉来源）早期：肝充血肿大光镜早期：肝充血肿大光镜下肝细胞肿胀变性汇管下肝细胞肿胀变性汇管区炎症细胞浸润，胆小区炎症细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。肝窦扩管内胆汁淤积。肝窦扩张，内皮细胞肿胀张，内皮细胞肿胀晚期：肝细胞大片坏死晚期：肝细胞大片坏死且小管破裂形成胆小管且小管破裂形成胆小管门静脉瘘，肝内形成多门静脉瘘，肝内形成多发脓肿及引起胆道出血发脓肿及引起胆道出血全身化脓性感染全身化脓性感染和多器官功能衰和多器官功能衰竭。竭。胆道内压力胆道内压
19、力梗阻以上胆管扩张梗阻以上胆管扩张管壁增厚，充血水肿管壁增厚，充血水肿炎症细胞浸润，粘膜上炎症细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡皮糜烂脱落，形成溃疡大量细菌毒素经大量细菌毒素经肝肝V进入体循环进入体循环。门静脉及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁可直接反流入血称门静脉及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁可直接反流入血称胆血反流胆血反流。其途径包括其途径包括经毛细血管肝窦瘘进入肝静脉；经毛细血管肝窦瘘进入肝静脉；胆源性肝脓肿穿破到血管；胆源性肝脓肿穿破到血管；经胆小管粘膜炎症溃烂至相邻的门静脉支；经胆小管粘膜炎症溃烂至相邻的门静脉支；经淋巴管等经淋巴管等25n随着胆道内压力的升高，外周血培
20、养细菌的性率随着胆道内压力的升高，外周血培养细菌的性率n1.1.4747KpKpa(15cmHa(15cmH2 2O)O)细菌细菌胆血反流可能胆血反流可能n1.96 KpKpa a（20cmH20cmH2 2O O）胆汁及淋巴液培养阴性胆汁及淋巴液培养阴性n2.452.45Kpa(25cmH2O)Kpa(25cmH2O)胆汁及淋巴液培养迅速变为胆汁及淋巴液培养迅速变为阳性。阳性。n正常情况下细菌经胆汁进入肝脏后大部分被肝的单核正常情况下细菌经胆汁进入肝脏后大部分被肝的单核吞噬细胞系统所吞噬，约吞噬细胞系统所吞噬，约10%10%进入血液致菌血症进入血液致菌血症n常见的致病细菌为常见的致病细菌为
21、G-G-（大肠杆菌、克雷伯菌最常见）大肠杆菌、克雷伯菌最常见）G G（肠球菌常见）肠球菌常见）厌氧菌（厌氧菌（20-30%20-30%病人）。病人）。26(三三)、临床表现及辅助检查：、临床表现及辅助检查：多数有胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史，发病急多数有胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史，发病急进展快，进展快，CharcotCharcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）休三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）休克克CNSCNS受抑制表现受抑制表现ReynoldsReynolds五联征。五联征。1.1.症状症状：发病急骤，病情发展迅速发病急骤，病情发展迅速 肝外梗阻者肝外梗阻者 腹痛、寒战高热、黄疸
22、均较明显，腹痛、寒战高热、黄疸均较明显，肝内梗阻者肝内梗阻者 腹痛、黄疸较腹痛、黄疸较轻，主要表现为高热寒战轻，主要表现为高热寒战 常伴有恶心呕吐等消化道症状常伴有恶心呕吐等消化道症状 神经系统症状神经系统症状：神情淡漠神情淡漠嗜睡嗜睡神志不清神志不清昏迷昏迷 合并休克：烦躁不安，谵妄等。合并休克：烦躁不安，谵妄等。272 2.体征体征：nT T：常呈弛张热或持续升高常呈弛张热或持续升高39-4039-40或更高或更高nP P：快而弱达快而弱达120120次次/分以上分以上nBPBP：血压血压n急性重病容；神志改变；指甲青紫，嘴唇急性重病容；神志改变；指甲青紫，嘴唇发绀。全身皮肤可能有出血点和
23、皮下瘀斑发绀。全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑n剑突下及右上腹不同范围不同程度压痛或剑突下及右上腹不同范围不同程度压痛或腹膜刺激征。腹膜刺激征。n肝肿大、压痛，肝区叩击痛肝肿大、压痛，肝区叩击痛n肝外梗阻可扪及肿大的胆囊。肝外梗阻可扪及肿大的胆囊。283.3.实验室检查：实验室检查：血血RTRT：WBCWBC多多202010109 9/L,N,L,N,胞浆内中毒颗粒。胞浆内中毒颗粒。PLT PLT最低最低1020102010109 9/LL表示预后严重。表示预后严重。PT:PT:延长延长肝功：不同程度受损肝功：不同程度受损肾功受损，低氧血症（肾功受损，低氧血症（PaOPaO2 2 下降下降/Sa
24、OSaO2 2低低 ），缺水低钠、），缺水低钠、酸中毒，电解质紊乱常见，特别是老年人和合并休克酸中毒，电解质紊乱常见，特别是老年人和合并休克者。者。4.影像学：影像学：B B超超 相应表现相应表现 CTCT、情况允许时选用情况允许时选用29AOSC胆总管重度扩张胆总管重度扩张30AOSC肝脏肿大肝内胆管扩张管内絮状回声浮动肝脏肿大肝内胆管扩张管内絮状回声浮动31（四）诊断：四）诊断：n ReynoldsReynolds五联征实验室影像学检查五联征实验室影像学检查n不具备典型五联征不具备典型五联征n T T持续持续3939nP P120120次次/分分nWBCWBC202010109 9/L/L
25、应考虑应考虑AOSCAOSCnPLTPLT（五）治疗：五）治疗：n原则：紧急手术胆减压，引流原则：紧急手术胆减压，引流病人表现可迅速病人表现可迅速好转，有时在手术台上即可见血压等好转好转，有时在手术台上即可见血压等好转。321 1非手术治疗：非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。既是治疗手段，又可作为术前准备。维持有效输液通道，尽快维持有效输液通道，尽快恢复血容量，晶胶并用恢复血容量，晶胶并用 联合应用足量有效的抗生素联合应用足量有效的抗生素 ，针对，针对G-G-、厌氧菌、厌氧菌纠正水电紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗缺水、代酸纠正水电紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗缺水、代酸对症治疗：
26、降温、支持治疗对症治疗：降温、支持治疗 如经短时间治疗后病人不见好转，应考虑应用血管活性药物以提如经短时间治疗后病人不见好转，应考虑应用血管活性药物以提高压；肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素；应用抑制高压；肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素；应用抑制炎症反应药物；吸炎症反应药物；吸O2O2纠正低氧血症等，改善维持各主要脏器功纠正低氧血症等，改善维持各主要脏器功能。能。以上治疗病情仍未改善，以上治疗病情仍未改善，抗休克的同时紧急手术胆道减压。抗休克的同时紧急手术胆道减压。非手术时间一般控制在非手术时间一般控制在6 6h h以内，如病情较轻以内，如病情较轻,经短期积极治疗经短期积极治疗,
27、病情好转病情好转,在严密监测下继续保守治疗；如病情严重或经治疗病在严密监测下继续保守治疗；如病情严重或经治疗病情恶化，紧急手术；情恶化，紧急手术；33 2 2、手术胆道减压：、手术胆道减压：以抢救生命为目的，以简单有效为准绳。以抢救生命为目的，以简单有效为准绳。常胆总管切开减压常胆总管切开减压T T管引流管引流.肝内梗阻者，注意引流梗阻以上平面的胆管；肝内梗阻者，注意引流梗阻以上平面的胆管；注意多发性肝脓肿的处理，注意多发性肝脓肿的处理，胆囊造口不宜采用。胆囊造口不宜采用。3 3、非手术方法胆道减压、非手术方法胆道减压 PTCD PTCD ENAD ENAD（内镜鼻胆管引流术内镜鼻胆管引流术 2周周）PTCD PTCD、ENADENAD无效无效及早手术治疗。及早手术治疗。4后续治疗后续治疗急诊胆道减压一般不可能去除病因，如不做后续治疗，可能会复急诊胆道减压一般不可能去除病因，如不做后续治疗，可能会复发。如病人一般状况恢复，发。如病人一般状况恢复，1-3个月后针对病因彻底手术治疗个月后针对病因彻底手术治疗3435
