1、 学 习 公 约手机调整全情投入随时互动课课 程程 要要 求求主要内容主要内容5内瘘维护（重点）内瘘维护（重点）4术后护理（重点）术后护理（重点）3术前评估、术前指导（熟悉）术前评估、术前指导（熟悉）2适应症、禁忌症（熟悉）适应症、禁忌症（熟悉）1概念（了解）概念（了解）6并发症预防及处理（难点）并发症预防及处理（难点）移植血管内瘘移植血管内瘘自身血管移植自身血管移植内瘘内瘘同种异体血管同种异体血管移植内瘘移植内瘘异种血管移植异种血管移植内瘘内瘘人造血管移植人造血管移植内瘘内瘘自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘动静动静脉内脉内瘘瘘一、自体动静脉内瘘术的定义一、自体动静脉内瘘术的定义自体动静脉内瘘术自
2、体动静脉内瘘术 arteriovenous fistula 简称AVF，是指通过外科手术的方式，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，以保证血液透析所需的血流量、并便于血管穿刺，从而建立血液透析的体外循环。二、内瘘术的意义和目的二、内瘘术的意义和目的保证充足保证充足的血流量的血流量便于便于穿刺穿刺透析患者的透析患者的生命线生命线减轻减轻痛苦痛苦减少血肿、减少血肿、动脉瘤等动脉瘤等并发症的并发症的发生发生优缺点优缺点对比对比 1、感染发生率低 2、使用时间长 3、并发症少 1、等待“成熟”时间长 2、早期失败率高,发 生率在20%-53%优点优点缺点缺点三、内瘘术的适应症及禁忌
3、症三、内瘘术的适应症及禁忌症适应症适应症1适应症适应症2（1）肾小球滤过率25ml/min或血清肌酐400mol/L（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮、合并其他脏器功能不全内瘘术的适应症适应症内瘘术的禁禁忌忌症症 严重狭窄、明显血栓 前臂ALLEN 试验阳性 手术部位存在感染 心力衰竭 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器 手臂、胸腔、颈部有受伤史及手术史 使用过抗凝剂或有凝血方面问题 预期存活时间短于3个月、准备肾移植患者12345678术前评估术前评估一、血管一、血管条件条件静脉直径静脉直径2.5mm动脉直径动脉直径2.0mm 无明显狭窄无明显狭窄无明显血栓无明显血栓避免同侧存在心脏起搏器避免
4、同侧存在心脏起搏器避免同侧放置中心静脉导管避免同侧放置中心静脉导管动静脉侧动静脉侧侧吻合侧吻合（1 1）原则：原则：先上肢，后下肢；先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端，后近心端先远心端，后近心端 。（2 2）血管选择：血管选择：腕部：桡动脉腕部：桡动脉-头静脉头静脉 桡动脉桡动脉-贵要静脉、贵要静脉、尺动脉尺动脉-贵要静脉贵要静脉 尺动脉尺动脉-头静脉头静脉 肘部：肱动脉肘部：肱动脉-头静脉头静脉 肱动脉肱动脉-贵要静脉贵要静脉 肱动脉肱动脉-肘正中静脉。肘正中静脉。（3 3）血管吻合方式）血管吻合方式 动静脉端侧吻合动静脉端侧吻合(首选首选)动静脉端端吻合动
5、静脉端端吻合 动静脉侧侧吻合动静脉侧侧吻合 二、手术部位二、手术部位图例图例图例图例吻合方式吻合方式:a.端端吻合b.端侧吻合c.侧侧吻合内瘘术前指导患者的配合患者的配合心理护理心理护理n术侧肢体皮肤完好、清洁术侧肢体皮肤完好、清洁n生命体征平稳生命体征平稳n术前清洗术侧肢体并修减指甲术前清洗术侧肢体并修减指甲n术侧肢体禁止输液、抽血、置管（留置针、术侧肢体禁止输液、抽血、置管（留置针、PICC）等）等n术前穿袖口宽松衣服，备好水温计、握力器术前穿袖口宽松衣服，备好水温计、握力器术后护理u术后体位术后体位u生命征的监测生命征的监测u 功能检查功能检查u伤口的观察伤口的观察u定期更换敷料定期更换
6、敷料u术侧肢体避免受压、禁止测量血压、输液、输术侧肢体避免受压、禁止测量血压、输液、输 血及抽血血及抽血u术后锻炼术后锻炼u 热敷热敷u抗凝剂的使用抗凝剂的使用u患者自我护理患者自我护理u 1、每日手捏握皮球或橡皮圈数次、每日手捏握皮球或橡皮圈数次u 3、可在上臂捆扎止血带锻炼、可在上臂捆扎止血带锻炼u 4、内瘘成熟满足内瘘成熟满足“三个三个6”原则：原则：1）血流量达）血流量达600ml/mi n；2）血管直径达）血管直径达0.6cm；3）血管显露明显，皮下深度）血管显露明显，皮下深度0.6cmu 5、穿刺血管的选择穿刺血管的选择u 6、穿刺顺序与方法穿刺顺序与方法u 7、穿刺针选择、穿刺针
7、选择u 2、每日湿热敷、每日湿热敷2-3次次内瘘的使用维护患者自我保健术侧肢体不受压，衣袖要宽松，不戴过紧饰物，不提重物术侧肢体保暖，定时热敷教会患者自我判断动静脉瘘通畅的方法嘱患者按时服药，定时监测血压，防止高血压预防低血压提高患者自护观念保持内瘘皮肤清洁，每次透析前彻底清洁手臂透后保持局部清洁干燥，防止感染正确按压穿刺点适当活动造瘘手臂，长期坚持定时捏握健身球活动避免外伤并发症预防与处理感染感染血栓血栓血管狭窄血管狭窄动脉瘤动脉瘤充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肿胀手综合征肿胀手综合征 窃血综合症窃血综合症并发症 血栓血栓病因 常与内瘘使用不当有关，高凝状态、低血压、压 迫时间过长、低温等是
8、常见诱因。表现 内瘘静脉侧搏动、震颤及杂音减弱或消失，主诉 内瘘处疼痛，处理 早期可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶 栓，也可在 X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓 剂。并发症感染感染病因 无菌操作不严格，手术切口的感染，局部皮肤感染处理 1感染部位应禁止穿刺，手臂制动，2抗生素的应用，3严格无菌操作，4做好患者卫生宣教。并发症血管狭窄血管狭窄病因 多发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。处理 可行经皮血管内成形术和或放置支架，也可再次手术 重建内瘘。并发症动脉瘤动脉瘤病因 血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。处理 1、禁止在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破 溃及感染。2、动
9、脉瘤可采取血管成形术。3、切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。示例图片示例图片并发症充血性心力衰竭充血性心力衰竭病因 吻合口径大或近心端内瘘，内瘘分流量大，回心血量 增加，从而增加心脏负担，使心脏扩大，引发心衰。处理 用弹力绷带加压包扎内瘘，若无效则采用外科手术缩 小吻合口内径。或另选方式透析（永久置管或腹透）并发症肿胀手综合征肿胀手综合征病因 由于压力差的原因，动脉血大量流入吻合静脉的远端 支，手臂处的静脉压增高，静脉回流障碍，而产生肿 胀，常发生于侧侧吻合。处理 早期可以抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水 肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换 部位重新制作内瘘。并发症窃血综合征窃血综
10、合征病因 桡动脉-头静脉侧侧吻合口过大，前臂血流大部分经 吻合口回流，引起肢体远端缺血。常见于血液循环障 碍，如糖尿病、动脉硬化的老年患者。轻者活动后出现手指末梢苍白、发凉、麻木疼痛等，缺血症状，重者休息时出现手痛及不易愈合的手指溃 疡，甚至坏死。处理 1、定期适量活动，促进血液循环 2、手术将侧侧吻合改为端端吻合可改善症状练习题1、自体动静脉内瘘成形术的定义、自体动静脉内瘘成形术的定义2、自体动静脉内瘘成形术的意义及目的、自体动静脉内瘘成形术的意义及目的3、自体动静脉内瘘成形术的术后维护、自体动静脉内瘘成形术的术后维护4、自体动静脉内瘘成形术的术后并发症的、自体动静脉内瘘成形术的术后并发症的THE ENDTHE ENDTHANK YOUTHANK YOU
