1、糖尿病及其并发症的诊治糖尿病及其并发症的诊治开封市卫生局开封市卫生局 张宏宇张宏宇2012.10.2012.10.提纲提纲糖尿病的诊断与治疗糖尿病的诊断与治疗 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症 常见的慢性并发症常见的慢性并发症 慢性并发症的治疗慢性并发症的治疗患者管理举例患者管理举例糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学据据20072007年至年至20082008年的抽样调查显示，年的抽样调查显示，中国中国2020岁以上人群男性和女性糖尿病岁以上人群男性和女性糖尿病的患病率分别达的患病率分别达
2、10.6%10.6%和和8.8%8.8%，总体患，总体患病率已达病率已达9.7%9.7%，由此推算患病人数达，由此推算患病人数达94209420万。万。同期糖尿病前期的患病率高达同期糖尿病前期的患病率高达15.5%15.5%，糖尿病前期人数达糖尿病前期人数达1.481.48亿以上。亿以上。目前全球约有目前全球约有3 3亿糖尿病患者，亿糖尿病患者，20302030年将达年将达4.384.38亿。亿。发展中国家，尤其是亚洲，是糖尿病的重灾区，发展中国家，尤其是亚洲，是糖尿病的重灾区，超过超过60%60%的糖尿病患者来自亚洲。的糖尿病患者来自亚洲。中国糖尿病流行病学调查结论中国糖尿病流行病学调查结论
3、项目历时项目历时1 1年（年（20072007年至年至20082008年），覆盖年），覆盖中国中国1414个省市，共个省市，共4623946239人人参与。参与。糖尿病仍是糖尿病仍是“不查不知道不查不知道”：调查中新：调查中新诊断的糖尿病患者占总数的诊断的糖尿病患者占总数的60%。糖尿病存在多重糖尿病存在多重“遗传背景遗传背景”：糖尿病、：糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等。脑卒中等。中年男性是糖尿病的中年男性是糖尿病的“新军新军”。抓好全民健康教育是关键抓好全民健康教育是关键。中国糖尿病流行病学特点（一）中国糖尿病流行病学特点（一）以以2
4、 2型糖尿病为主，型糖尿病为主，2 2型糖尿病占型糖尿病占9090以以上，上，1 1型糖尿病约占型糖尿病约占5 5，其它类型糖尿，其它类型糖尿病仅占病仅占0.70.7；城市妊娠糖尿病的患病率；城市妊娠糖尿病的患病率接近接近5%5%。地区经济发达程度和个人收入情况与糖地区经济发达程度和个人收入情况与糖尿病患病率有关。尿病患病率有关。餐后高血糖比例高餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占单纯餐后血糖升高占46.6%46.6%；糖尿病前期；糖尿病前期人群中人群中70%70%是孤立的是孤立的IGTIGT。中国糖尿病流行病学特点（二）中国糖尿病流行病学特点（二）与肥
5、胖有关：中国人只要稍微胖一点，与肥胖有关：中国人只要稍微胖一点，糖尿病患病率就大幅度增高。糖尿病患病率就大幅度增高。我国糖尿病控制现状我国糖尿病控制现状所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中60%60%未获未获得诊断，被诊断出的患者中得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗。一半未接受治疗。接受治疗的患者仅有一半治接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者疗达标，占全部糖尿病患者的的10%10%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者糖尿病惊人的治疗费用糖尿病惊人的治疗费用中国糖尿病导致的直接医疗开支占全国中国糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支的医疗总开支的13%13%，
6、达到，达到17341734亿元。亿元。未来未来10-2010-20年，这一数字还将快速攀升，年，这一数字还将快速攀升，因为中国有约因为中国有约500500万未得到诊断的患者。万未得到诊断的患者。病程病程1010年以上的患者医疗开支较病程年以上的患者医疗开支较病程1-21-2年的患者高年的患者高460%460%。糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防一级预防：开展健康教育，提倡健康的一级预防：开展健康教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病的发生；生活方式，防止糖尿病的发生；二级预防：从高危人群中筛选并发现无二级预防：从高危人群中筛选并发现无症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群，症状的糖尿病患者及糖尿病前期人
7、群，防止糖尿病并发症；防止糖尿病并发症；三级预防：在糖尿病患者中努力使治疗三级预防：在糖尿病患者中努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。降低糖尿病的致残率和死亡率。社区医生社区医生最好的实施者最好的实施者糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)或或空腹血浆葡萄糖水平空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl)126mg/dl)或或OGTTOGTT试验中试验中2 2
8、小时血浆葡萄糖水平小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)无糖尿病症状需要在另一天对上述结果无糖尿病症状需要在另一天对上述结果进行核实进行核实糖尿病的临床表现（一）糖尿病的临床表现（一）典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”即多饮、多尿、即多饮、多尿、多食和消瘦多食和消瘦(体重下降体重下降)。大约大约75%75%的糖尿病人没有典型症状的糖尿病人没有典型症状不典型症状：不典型症状：q反复生疖长痈反复生疖长痈 皮肤损伤或手术后伤口不愈合皮肤损伤或手术后伤口不愈合q皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感
9、染q不明原因的双眼视力减退，视物模糊不明原因的双眼视力减退，视物模糊 q男性不明原因性功能减退，勃起功能障碍者男性不明原因性功能减退，勃起功能障碍者q过早发生高血压，冠心病或脑卒中过早发生高血压，冠心病或脑卒中q下肢麻木，烧灼感下肢麻木，烧灼感q尿中有蛋白尿中有蛋白(微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿)糖尿病的临床表现（二）糖尿病的临床表现（二）诊断时的注意事项诊断时的注意事项血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖任意时间是指任何时候，无须考虑与任意时间是指任何时候，无须考虑与进餐的关系（包括上次进餐的时间、进餐的关系（包括上次进餐的时间、食物的摄入量）食物的摄入量）空腹指无能量摄入空腹指无能
10、量摄入8 81010小时小时尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断儿童糖尿病诊断标准与成人一致儿童糖尿病诊断标准与成人一致OGTTOGTT试验要求试验要求晨晨7 7至至9 9点开始，受试者空腹后口服溶于点开始，受试者空腹后口服溶于300ml300ml水内水内的无水葡萄糖粉的无水葡萄糖粉7575克，克，5 5分钟内喝完。分钟内喝完。若用若用1 1分子水葡萄糖则为分子水葡萄糖则为82.582.5克。克。儿童予每公斤体重儿童予每公斤体重1.751.75克，总量不超过克，总量不超过7575克。克。从服第一口开始计时，于服糖前和服糖后从服第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 2小时分小时分别在前臂采血测
11、血糖。别在前臂采血测血糖。试验过程中不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运试验过程中不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但无需绝对卧床。动，但无需绝对卧床。标本应尽早送检。标本应尽早送检。试验前试验前3 3天内每日碳水化合物摄入量不少于天内每日碳水化合物摄入量不少于150150克。克。试验前停用利尿剂、避孕药、苯妥英钠等药物。试验前停用利尿剂、避孕药、苯妥英钠等药物。几个相关概念几个相关概念正常血糖：空腹正常血糖：空腹3.93.96.1mmol/L6.1mmol/L，任意时间，任意时间7.8mmol/L7.8mmol/L。糖调节受损糖调节受损(IGR)(IGR)：糖尿病前期，是一个血糖：糖尿病前期，
12、是一个血糖处于正常与糖尿病之间的时期。处于正常与糖尿病之间的时期。空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)：空腹血糖：空腹血糖 6.1mmol/L6.1mmol/L但但 7.0mmol/L7.0mmol/L。糖耐量受损糖耐量受损(IGT)(IGT)：任意时间血糖：任意时间血糖7.8mmol/L7.8mmol/L但但 11.1mmol/L 11.1mmol/L。WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hr PPG(mmol/L)7.06.17.8 11.1DM糖尿病的分型糖尿病的分型1 1型糖尿病：占型糖尿病：占5 52 2型糖尿病型糖尿病 ：占
13、：占9090以上以上 其他特殊类型糖尿病：其他特殊类型糖尿病：占占0.70.7妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：接近接近4.3%4.3%糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗健康教育健康教育饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗自我监测自我监测糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服降糖药口服降糖药 磺脲类磺脲类 格列奈类格列奈类 双胍类双胍类 噻唑烷噻唑烷 二酮类二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素 动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 人胰岛素类似物人胰岛素类似物口服降糖药（一）口服降糖药（一）胰岛素促泌剂：胰岛素促泌剂：磺脲类：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、磺脲类：格列苯脲、格列齐特
14、、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列喹酮、格列美脲q直接刺激胰岛素分泌，增加体内胰岛素水平直接刺激胰岛素分泌，增加体内胰岛素水平q降糖作用最强降糖作用最强q使用不当可以导致低血糖使用不当可以导致低血糖 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈q刺激胰岛素分泌的作用更快刺激胰岛素分泌的作用更快q吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短q控制餐后血糖的作用强于空腹血糖控制餐后血糖的作用强于空腹血糖常用的磺脲类药物常用的磺脲类药物 药药 名名mg/mg/片片用量用量mgmg每日服每日服药次数药次数半衰期半衰期小时小时作用时间作用时间甲磺丁脲甲磺丁脲500
15、500150015002 23 33 328 28 6 68 8格列本脲格列本脲2.52.52.52.510101 13 3101016162424格列奇特格列奇特4040，808080801601601 13 31010121212122424格列吡嗪格列吡嗪2.52.5，5 55 520201 13 37 77 72424格列喹酮格列喹酮303060601201201 13 31 12 28 81010格列美脲格列美脲1 1，2 2，3 31 16 61 15 59 92424磺脲类药物适应症磺脲类药物适应症可作为非肥胖可作为非肥胖2 2型糖尿病的一线用药；型糖尿病的一线用药；老年患者或以
16、餐后血糖升高为主者宜选用短效类，老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；如格列吡嗪、格列喹酮；轻轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病患者可选型糖尿病患者可选用中用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。列齐特、格列吡嗪控释片）。空腹血糖空腹血糖13.9mmol/L13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)(ICA)或谷氨酸脱羧或谷氨酸脱
17、羧酶抗体酶抗体(GADA)(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好良好 磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法适用于适用于2 2型糖尿病病人，非肥胖者首选型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步小剂量起步餐前服用（餐前半小时）餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用酮类、胰岛素合用磺脲类药物的禁忌症磺脲类药物的禁忌症1 1型糖尿病患者；型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；型糖尿病患者
18、有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。染等。磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄、饮酒、肝肾疾病、多种药素有高龄、饮酒、肝肾疾病、多种药物相互作用物相互作用其他不良反应其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒性黄
19、疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹对心血管系统的可能影响对心血管系统的可能影响：影响缺血预：影响缺血预适应（机体自我防御反应，可减少缺血适应（机体自我防御反应，可减少缺血对心肌的损伤）对心肌的损伤）磺脲类药物原发失效磺脲类药物原发失效指应用磺脲类药物三个月，血糖无明显指应用磺脲类药物三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了能的原因，即选择了细胞功能已明显衰细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括退的糖尿病患者
20、（包括1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型型糖尿病患者）糖尿病患者）磺脲类药物继发失效磺脲类药物继发失效指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾经两次降至经两次降至8mmol/L8mmol/L以下（排除原发失以下（排除原发失效），磺脲类药物已用至最大治疗剂量效），磺脲类药物已用至最大治疗剂量3 3个月，但空腹血糖仍个月，但空腹血糖仍10mmol/L10mmol/L，HbA1c9.5%HbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致病疾病逐渐发展的过程，导致细胞功能细胞功能进行性减退。进行性减退。
21、继发失效常见原因继发失效常见原因患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。生活方式的改变和精神压力增大等。疾病的因素：选择了某些疾病的因素：选择了某些细胞功能缓慢衰退的细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病、特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病、LADALADA。合并。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的磺脲类药物，治疗的因素：长期接触大剂量的磺脲类药物，细胞对磺脲类药物产生细胞对磺脲类药物产生“抵抗抵抗”、高血糖降低药、高血糖降低药物物的吸
22、收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。如皮质醇等。常用剂型剂量常用剂型剂量格列奈类的适应症格列奈类的适应症 正常体重正常体重2 2型型糖尿病患者尤其以餐后血糖糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。不能固定进食时间的患者。格列奈类的用法及用量格列奈类的用法及用量“进餐服药，不进餐不服药进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活，采用灵活的给药方式；的给药方式；它可以单独使用，也可与除它可以单独使用，也可与除磺脲类药物磺脲类
23、药物外的其它口服降糖药或胰岛素合用。外的其它口服降糖药或胰岛素合用。初始剂量为初始剂量为0.5mg0.5mg，最大单剂量为每次主，最大单剂量为每次主餐前餐前4mg4mg，每日总的最大剂量为不超过，每日总的最大剂量为不超过16mg16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂患者不需调整剂量。量。格列奈类的副作用格列奈类的副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；增加
24、，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较低血糖发生率较磺脲类药物磺脲类药物低，且多在低，且多在白天发生，而白天发生，而磺脲类药物磺脲类药物则趋于晚上发则趋于晚上发生。生。常用剂型剂量常用剂型剂量口服降糖药（二）口服降糖药（二）双胍类：苯乙双胍、二甲双胍双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗抵抗 一线用药和联合用药中的基础用药一线用药和联合用药中的基础用药 主要副作用为胃肠道反应，罕见的严重副主要副作用为胃肠道反应，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒作用是诱发乳酸酸中毒 禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感禁用于肾功能不全、肝功能不全、
25、严重感染、缺氧或接受大手术的患者染、缺氧或接受大手术的患者双胍类药物的适应症双胍类药物的适应症2 2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型在非肥胖型2 2型糖尿病患者与磺脲类药联用以型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应增强降糖效应1 1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降血糖波动性下降，有利于血糖的控制，
26、有利于血糖的控制 双胍类药物的用法和用量双胍类药物的用法和用量初始剂量为每日三次，每次初始剂量为每日三次，每次250mg250mg。治疗。治疗3-53-5天后空腹血糖开始下降，天后空腹血糖开始下降，1 1至至2 2周调整周调整剂量。剂量。每日剂量每日剂量1500mg1500mg可获得最大降糖疗效的可获得最大降糖疗效的80%-85%80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日国内推荐最大剂量不超过每日2000mg2000mg，国外常用至每日国外常用至每日2550mg2550mg（850mg850mg，每日三，每日三次）、最大剂量每日次）、最大剂量每日3000mg3000mg。二甲双胍的禁忌症二甲双
27、胍的禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。酗酒；感染、手术等应激情况。妊娠期妇女；年龄妊娠期妇女；年龄65岁；进食过少的患者。岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者（母系遗传胍不适用于线粒体糖尿病患者（母系遗传的糖尿病伴耳聋）。的糖尿病伴耳聋）
28、。在在2 2型糖型糖尿病治疗中的作用尿病治疗中的作用控制血糖控制血糖 不增加体重不增加体重 不产生低血糖不产生低血糖 无高胰岛素血症无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏：降低空腹血糖肝脏：降低空腹血糖 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素降低多种心血管危险因素 脂质异常脂质异常 血凝异常血凝异常 直接血管作用直接血管作用常用剂型剂量常用剂型剂量口服降糖药（三）口服降糖药（三）噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮 增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性 单独
29、使用时不导致低血糖，与胰岛素或促胰单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险风险 增加骨折和心衰风险增加骨折和心衰风险噻唑烷二酮类的适应症噻唑烷二酮类的适应症适用于肥胖适用于肥胖/超重的超重的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类，但与其单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用噻噻唑烷二酮类唑烷二酮类可显著改善磺脲类继发失效患者的血可显著改善磺脲类继发失效患者的血糖。糖。与胰岛素联用治疗肥胖的与胰岛素联用治疗
30、肥胖的2 2型糖尿病患者时，型糖尿病患者时，噻唑噻唑烷二酮类烷二酮类在进一步降低血糖的同时，减少外源性在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而要作用部位是肝脏，而噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类则是骨则是骨骼肌，骼肌，两者合用显示良好的效果。两者合用显示良好的效果。噻唑烷二酮类的副作用噻唑烷二酮类的副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。噻唑烷二酮类导致
31、体内脂肪含量糖控制有关。噻唑烷二酮类导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。噻唑烷二酮类的早期产品曲格列酮曾引起致死噻唑烷二酮类的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在噻唑烷二酮类使用前后应定性的肝损害，故在噻唑烷二酮类使用前后应定期检查肝功能。期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，吡格罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，吡格列酮升高肌酸激酶，机理不明。列酮升高肌酸激酶，机理不明。噻唑烷二酮类的禁忌症噻唑烷二酮类的禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。合用或使用大
32、剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。心衰（纽约心衰分级心衰（纽约心衰分级IIII级以上）、活动性肝病或级以上）、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限转氨酶增高超过正常上限2.52.5倍以及有严重骨质倍以及有严重骨质疏松和骨
33、折病史的患者中禁用疏松和骨折病史的患者中禁用常用剂型剂量常用剂型剂量口服降糖药（四）口服降糖药（四）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇糖、米格列醇 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者血糖升高的患者-糖苷酶抑制剂的适应症糖苷酶抑制剂的适应症空腹血糖在空腹血糖在6.1-7.8mmol/L 6.1-7.8mmol/L、餐后血糖、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用的最佳适升高为主的患者，是单独使用的最佳适应症应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可
34、与其空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少治疗糖耐量异常，可延缓或减少2 2型糖尿型糖尿病的发生病的发生 -糖苷酶抑制剂的用法及用量糖苷酶抑制剂的用法及用量小剂量开始，逐渐加量可减少副作用。小剂量开始，逐渐加量可减少副作用。开始剂量开始剂量25mg25mg，每天一到二次，每天一到二次，2-42-4周增周增加加25mg25mg，直至血糖良好控制或到最大剂，直至血糖良好控制或到最大剂量。量。一般最大剂量每天为一般最大剂量每天为300300毫克。毫克。必须与第一口饭同时嚼碎服下。必须与第一口饭同时嚼碎服下。-糖苷酶抑制剂的副作用
35、糖苷酶抑制剂的副作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常现可逆性肝功能异常单独使用单独使用-糖苷酶抑制剂不会引起低血糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。-糖苷酶抑制剂的禁忌症糖苷酶抑制剂的禁
36、忌症炎症性肠病炎症性肠病血肌酐大于血肌酐大于177mol/L177mol/L（2.0mg/dl2.0mg/dl）1818岁以下岁以下妊娠及哺乳者禁用妊娠及哺乳者禁用 常用剂型剂量常用剂型剂量治疗治疗2型糖尿病的新型糖尿病的新“武器武器”DPP-4DPP-4抑制剂、抑制剂、GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂 人体肠道释放肠促胰素，在进食后可促进胰岛素人体肠道释放肠促胰素，在进食后可促进胰岛素分泌分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用。发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用。GLP-1是是肠促胰素的主要组成部分，在肠促胰素的主要组成部分，在2型糖尿病的发生型糖尿病的发生发展中起着重要的作用。但其生理代谢非
37、常快，发展中起着重要的作用。但其生理代谢非常快，两三分钟就被一种酶降解了，这种酶就是两三分钟就被一种酶降解了，这种酶就是DPP-4DPP-4。如果把这个酶抑制住，就能升高肠促胰岛激素的如果把这个酶抑制住，就能升高肠促胰岛激素的水平，从而发挥它们应有的生理作用，有效提高水平，从而发挥它们应有的生理作用，有效提高人体自身血糖调节功能人体自身血糖调节功能。治疗治疗2型糖尿病的新型糖尿病的新“武器武器”DPP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）抑制剂：西格列汀（捷诺维）通过抑制二肽基肽酶通过抑制二肽基肽酶-4-4而减少而减少GLP-1GLP-1在体内在体内的失活，增加的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的
38、水平。在体内的水平。GLP-1GLP-1以以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑，抑制胰高血糖素分泌制胰高血糖素分泌 能有效降糖，同时避免低血糖、不增加体重能有效降糖，同时避免低血糖、不增加体重 肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量的剂量常用剂型剂量常用剂型剂量治疗治疗2 2型糖尿病的新型糖尿病的新“武器武器”GLP-1GLP-1受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）通过激动通过激动GLP-1GLP-1受体发挥降低血糖的作用受体发挥降低血糖的作用 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、以葡萄
39、糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、通过抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、通过中枢性的抑制食欲而减少进食量中枢性的抑制食欲而减少进食量 需皮下注射需皮下注射 可以单独或与其他口服降糖药物联合使用可以单独或与其他口服降糖药物联合使用 有显著的体重降低作用有显著的体重降低作用 无明显导致低血糖发生的风险无明显导致低血糖发生的风险 常见胃肠道不良反应，有胰腺炎病史禁用常见胃肠道不良反应，有胰腺炎病史禁用常用剂型剂量常用剂型剂量胰岛素胰岛素动物胰岛素：牛、猪（已基本淘汰）动物胰岛素：牛、猪（已基本淘汰）人胰岛素：诺和灵（丹麦诺和）、优泌林（礼人胰岛素：诺和灵（丹麦诺和）、
40、优泌林（礼来）、甘舒霖（通化东宝）、万邦林（徐州万来）、甘舒霖（通化东宝）、万邦林（徐州万邦）、重和林（德国拜耳）、优思灵（珠海联邦）邦）、重和林（德国拜耳）、优思灵（珠海联邦）人胰岛素类似物：优泌乐、诺和锐、来得时（赛人胰岛素类似物：优泌乐、诺和锐、来得时（赛诺菲安万特）、诺和平、长秀霖（甘李药业）诺菲安万特）、诺和平、长秀霖（甘李药业）根据作用特点分为超短效胰岛素类似物、常规根据作用特点分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似
41、物）胰岛素类似物）常用胰岛素制剂常用胰岛素制剂瓶装：瓶装：400u/10ml400u/10ml笔芯：笔芯：300u/3ml300u/3ml速效：可皮下、速效：可皮下、静脉静脉注射注射短效：黄色，可皮下、短效：黄色，可皮下、静脉静脉注射注射中效：绿色，可皮下注射中效：绿色，可皮下注射长效：可皮下注射长效：可皮下注射预混：可皮下注射预混：可皮下注射 30/7030/70棕色棕色 50/5050/50灰色灰色各种胰岛素的作用持续时间各种胰岛素的作用持续时间胰岛素制剂及其效应时间胰岛素制剂及其效应时间胰岛素制剂及其效应时间胰岛素制剂及其效应时间胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗胰岛素的使用原则（一）胰岛素的
42、使用原则（一）胰岛素的使用原则（二）胰岛素的使用原则（二）胰岛素治疗方案（一）胰岛素治疗方案（一）每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素每日二次预混胰岛素每日二次预混胰岛素胰岛素治疗方案（二）胰岛素治疗方案（二）强化治疗强化治疗胰岛素治疗方案（三）胰岛素治疗方案（三）注射部位注射部位腹部腹部-吸收最快吸收最快上臂上臂大腿大腿臀部臀部-吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注射方法注射方法进针角度进针角度手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70%15 mm75分钟分钟85%23 mm60分钟分钟1
43、00%14 mm90分钟分钟70%胰岛素的保存方式胰岛素的保存方式 冷藏冷藏 室温室温 避免过冷或过热避免过冷或过热 切忌冷冻切忌冷冻 （一个月）（一个月）低血糖的表现低血糖的表现低血糖的诊断与分类低血糖的诊断与分类糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测自我监测内容自我监测内容 尿糖、尿酮的测试方法尿糖、尿酮的测试方法 血糖仪的使用方法血糖仪的使用方法 自我监测日记的记录方法自我监测日记的记录方法 糖尿病控制目标糖尿病控制目标血糖监测记录血糖监测记录 时间时间日期日期早餐前早餐前早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡觉前睡觉前凌晨凌晨2点点糖尿病代谢控制目标糖尿病代谢控制目标
44、理想理想一般一般较差较差 血糖浓度（血糖浓度（mmol/L)mmol/L)空腹空腹 非空腹非空腹4.46.14.48.07.07.010.0 HbAlc(%)HbAlc(%)7.5 血压（血压（mmHg)mmHg)130/80160/95 体重指数体重指数(kg/m(kg/m2 2)男男25女女24男男27女女27女女26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/L)mmol/L)4.56.0 HDL HDL胆固醇（胆固醇（mmol/L)mmol/L)1.11.10.90.9 甘油三脂（甘油三脂（mmol/L)mmol/L)1.52.2 LDL LDL胆固醇（胆固醇（mmol/L)mmol/L)4.5
45、糖尿病的常见并发症糖尿病的常见并发症糖尿病并发症的患病情况糖尿病并发症的患病情况超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患者已经合并各的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程的延长而增高 病程病程0-60-6年的患者视网膜病变患病率约年的患者视网膜病变患病率约34%34%病程病程7-137-13年为年为75%75%病程病程1414年以上约年以上约77%77%53%53%的城市的城市2 2型糖尿病患者合并大血管或微血型糖尿病患者合并大血管或微血管病变管病变 77%77%住院冠心病患者同时合并血糖异常住院冠心病患
46、者同时合并血糖异常糖尿病肾病的治疗（一）糖尿病肾病的治疗（一）糖尿病肾病的治疗（二）糖尿病肾病的治疗（二）糖尿病视网膜病变眼科检查时间糖尿病视网膜病变眼科检查时间糖尿病视网膜病变观察指标糖尿病视网膜病变观察指标糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变低诊断率、低治疗率、高致残率和死亡率低诊断率、低治疗率、高致残率和死亡率糖尿病下肢血管病变的治疗糖尿病下肢血管病变的治疗糖尿病足糖尿病足糖尿病足的危险因素（一）糖尿病足的危险因素（一）糖尿病足的危险因素（二）糖尿病足的危险因素（二）糖尿病足的危险因素（三）糖尿病足的危险因素（三）皮肤颜
47、色暗及色素斑皮肤颜色暗及色素斑糖尿病足的危险因素（四）糖尿病足的危险因素（四）弓形足弓形足拇外翻拇外翻糖尿病的足部护理糖尿病的足部护理糖尿病心脑血管疾病糖尿病心脑血管疾病糖尿病心脑血管疾病危险因素糖尿病心脑血管疾病危险因素高血压高血压 糖尿病的常见并发症或伴发病，占糖尿病患者的糖尿病的常见并发症或伴发病，占糖尿病患者的3080%常与多种心血管代谢危险因素并存常与多种心血管代谢危险因素并存 可以出现在糖尿病发生之前可以出现在糖尿病发生之前 与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率血脂异常血脂异常高凝状态（血小板聚集）高凝状态（血小板聚集）危险因素的处理
48、危险因素的处理-高血压高血压危险因素的处理危险因素的处理-血脂异常血脂异常危险因素的处理危险因素的处理-血脂异常血脂异常危险因素的处理危险因素的处理-血脂异常血脂异常危险因素的处理危险因素的处理-抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗用法推荐（一）抗血小板治疗用法推荐（一）抗血小板治疗用法推荐（二）抗血小板治疗用法推荐（二）糖尿病社区初诊简要方案糖尿病社区初诊简要方案详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史，确定个体化的治疗目标。了解糖尿病的家族史，确定个体化的治疗目标。对已经诊断的糖尿病患者进行以下检查：对已经诊断的糖尿病患者进行以下检查：体格
49、检查：身高、体重、计算体重指数（体格检查：身高、体重、计算体重指数（BMIBMI）、）、腰围、臀围、血压和足背动脉搏动。腰围、臀围、血压和足背动脉搏动。化验检查：化验检查：空腹血糖（必查）空腹血糖（必查），若条件允许可查餐，若条件允许可查餐后血糖、后血糖、HbA1cHbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。能和肾功能。特殊检查：若条件允许，应建议到医院做眼底检查、特殊检查：若条件允许，应建议到医院做眼底检查、心电图、微量白蛋白和神经病变相关检查。心电图、微量白蛋白和神
50、经病变相关检查。制定最初需要达到的目标及应该采取的制定最初需要达到的目标及应该采取的措施：措施：饮食和运动的方案饮食和运动的方案 减轻体重的目标减轻体重的目标 戒烟、限酒戒烟、限酒 制定监测方案，做好记录制定监测方案，做好记录 告知下次随访的时间及注意事项告知下次随访的时间及注意事项糖尿病社区初诊简要方案糖尿病社区初诊简要方案查看患者血糖记录手册。查看患者血糖记录手册。分析化验结果如空腹和餐后血糖、分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1cHbA1c。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。使用剂量、方法及副作用。确定下一步要达到的
