1、GIOPGLUCOCORTICOID-INDUCEDOSTEOPOROSISo糖皮质激素（糖皮质激素（GC）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗n英国报道，口服英国报道，口服GC者约占该国成人人口的者约占该国成人人口的1%n在年龄在年龄70-79岁的老人中增加到岁的老人中增加到2.4%n该国约有该国约有35万人存在万人存在GIOP的风险的风险o长期使用长期使用GC易出现许多并发症，其中易出现许多并发症，其中GIOP最常见最常见概述概述GC治疗常见并发症治疗常见并发症Ann Rheum Dis.2019 Jan;61(1):32-6.骨质疏松症（骨质疏松症（
2、OP）分类）分类o原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等o继发性骨质疏松症：如甲旁亢、继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP（最常见）（最常见）o特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等 GIOP指南指南 o美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR，2019年）年）o英国皇家医师学会（伦敦，英国皇家医师学会（伦敦，2019年）年）o美国退伍军人医学部（美国退伍军人医学部（VAMC，2019年）年）o荷兰风湿病学会（荷兰，荷兰风湿病学会（荷兰，2019年）年）剂量与疗程剂量与疗程o骨质丢失程度与骨质丢失程度与G
3、CGC剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，根据根据GCGC剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度 o就发生就发生GIOPGIOP来说，相当于泼尼松剂量来说，相当于泼尼松剂量2.5mg/d 2.5mg/d 为小剂量为小剂量,2.5-,2.5-7.5mg/d7.5mg/d为中等剂量为中等剂量,7.5mg/d7.5mg/d为大剂量为大剂量o多数研究把泼尼松多数研究把泼尼松7.5mg/d7.5mg/d作为引起作为引起GIOPGIOP的阈值，但未达成共识，的阈值，但未达成共识，认为无最小安全剂量认为无最小安全剂量o疗程小于疗程
4、小于3 3个月为短期，个月为短期，3-63-6个月为中短期，超过个月为中短期，超过6 6个月为长期使用个月为长期使用 流行病学流行病学oGIOP发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第3位位o但医生和患者均未对此引起足够的重视但医生和患者均未对此引起足够的重视n一项调查显示，仅一项调查显示，仅5%采用激素替代（采用激素替代（HRT）和）和1.8%采用二磷酸盐采用二磷酸盐来预防和治疗来预防和治疗 o强的松强的松7.5mg日，使大部分人出现明显骨丢失，日，使大部分人出现明显骨丢失，BMD下降下降o与绝经后骨质疏松症比较，与绝经后骨质疏松症比较，GIOP发
5、生骨折的发生骨折的BMD阈值明显提高，即阈值明显提高，即T-T-score score 在在-1-1-1.51.5，而不是低于，而不是低于-2.5-2.5 o长期应用长期应用GC骨折风险增加骨折风险增加n椎体骨折危险性增加椎体骨折危险性增加4倍，髋部和桡骨骨折增加倍，髋部和桡骨骨折增加2倍倍o50%of glucocorticoid users lose bone(genetic variability)o30-50%of glucocorticoid users sustain vertebral fracturesoRate of bone loss:up to 15%per annumo
6、Bone loss most pronounced in the first 6-12 months of therapy GIOP GIOP Dose and Duration DependentoPrednisone 7.5 mg will double the fracture riskoCumulative dose affects the severity of bone lossoAlternate day dosing does workoInhaled steroids do result in bone lossn1000 g/day per year BMD 0.1 SDn
7、Significant loss over 10-20 years GIOPoTrabecular bone is affected earlier and more severely than cortical boneoGlucocorticoids often coexist with other risk factorsnRheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by 4-5 fold compared to RA alonenRheumatoid arthritis and gl
8、ucocorticoids double hip fracture risk compared to RA aloneoMen and women are equally susceptible to the effects of glucocorticoidsGIOP发病率发病率 徐胜前等，临床内科杂志，2019，21，11.GC治疗明显提高骨折的风险治疗明显提高骨折的风险糖皮质激素治疗组（n=244,235）对照组（n=244,235）经调整的相对风险率95%可信区间病例数比例(%)病例数比例(%)非脊椎63952.085951.31.331.29-1.38前臂13380.421900.3
9、1.091.01-1.17髋骨10720.311020.21.611.47-1.76脊椎10330.34650.12.602.31-2.92J Bone Miner Res.2000 Jun;15(6):993-1000.GC剂量越大剂量越大,骨折风险越高骨折风险越高低剂量组（n=50,649）中剂量组(n=104,833)高剂量组（n=87,949）病例数经调整RR(95%CI)病例数经调整RR(95%CI)病例数经调整RR(95%CI)非脊椎21921.17(1.10-1.25)24861.36(1.28-1.43)16651.64(1.54-1.76)前臂5311.10(0.96-1.2
10、5)5261.04(0.93-1.17)2731.19(1.02-1.39)髋骨2360.99(0.82-1.20)4941.77(1.55-2.02)3282.27(1.94-2.66)脊椎1911.55(1.20-2.01)4402.59(2.16-3.10)4005.18(4.25-6.31)J Bone Miner Res.2000 Jun;15(6):993-1000.GIOP发病机制发病机制糖皮质激素雌、雄激素尿钙肠钙吸收成骨细胞雄激素肌力血钙破骨细胞、骨吸收PTH成骨细胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36(2019)243249.临床表现临床表现o早期
11、无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折早期无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折o部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病o皮质醇增多症特有的体征在皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显患者多不明显诊诊 断断o骨密度（骨密度（BMD）：）：n双能双能X线吸收仪（线吸收仪（DEXA）：诊断金标准）：诊断金标准n高灵敏度定量超声法（高灵敏度定量超声法（QUA）等）等o骨生化指标：骨生化指标：n如骨钙素水平降低如骨钙素水平降低n护骨素水平降低护骨素水平降低GIOP治疗选择治疗选择糖皮质激素雌、雄激素尿钙钙吸收成骨细胞雄激素肌力血钙
12、破骨细胞、骨吸收PTH成骨细胞、骨形成骨密度下降Preventive Medicine 36(2019)243249.thiazidescalciumVitamin Dcalcitoninbisphosphonatesfluorideanabolic steroidsestrogensVitamin DPTH表表1 GC1 GC所致骨丢失或骨质疏松的处理所致骨丢失或骨质疏松的处理 1 1减少减少GCGC剂量或尽可能停用剂量或尽可能停用 2 2一般措施一般措施 定期负重锻炼定期负重锻炼 维持钙摄入（绝经前妇女、男子维持钙摄入（绝经前妇女、男子1000mg/1000mg/日，绝经后妇女日，绝经后妇
13、女1500-2000mg/1500-2000mg/日）日）摄入维生素摄入维生素D D（400-800IU/d400-800IU/d）或活性维生素）或活性维生素D3D3（监测血和尿钙水平）（监测血和尿钙水平）3 3双氢克尿塞（双氢克尿塞（25-50mg25-50mg，每日二次）以较少尿钙排泄（当，每日二次）以较少尿钙排泄（当24h24h尿钙尿钙4mg/kg4mg/kg时）时）4 4绝经后妇女采用绝经后妇女采用HRTHRT治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素5 5高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐
14、、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗GIOP防治指南（防治指南（ACR 2019年）年）开始开始GC治疗（治疗（pred5mg/d），），并计划治疗并计划治疗3个月个月 改变生活方式改变生活方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 双膦酸盐双膦酸盐Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2019 Update.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Indu
15、ced Osteoporosis Arthritis Rheum.2019 Jul;44(7):1496-503.GIOP防治指南（防治指南（ACR 2019年）年）长期长期GC治疗（治疗（pred5mg/d）改变生活方式改变生活方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 HRT（激素缺乏或有指征者）（激素缺乏或有指征者）BMD监测（腰椎和监测（腰椎和/或髋部）或髋部）3个个月），月），GC剂量剂量5mg/d未特定说明未特定说明5-7.5mg/d7.5mg/d一般措施一般措施+补充钙和维生素补充钙和维生素D+（低钙饮食和维（低钙饮食和维生素生素D不足者）不足者）+未特定说明未特定说明
16、使 用 二 磷 酸 盐 前 行使 用 二 磷 酸 盐 前 行BMD检查检查+（GC治疗治疗6个个月）月）+（65岁以下无骨岁以下无骨折者）折者）+（泼尼松（泼尼松7.5-15mg、绝经后、绝经后、70岁以上男岁以上男子）子）使 用 二 磷 酸 盐 的使 用 二 磷 酸 盐 的 T-score未特定说明未特定说明-1.5未特定说明未特定说明7.5mg/天治疗的疾病o福善美剂量福善美剂量 5mg 10mgo研究期限研究期限 48周o骨密度值在入选时为非考虑因素骨密度值在入选时为非考虑因素阿仑膦酸钠治疗与预防阿仑膦酸钠治疗与预防GIOPP=0.02阿仑膦酸钠治疗与预防阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP不同
17、疾病腰椎骨密度变化阿仑膦酸钠治疗与预防阿仑膦酸钠治疗与预防GIOPGC使用不同期限腰椎骨密度变化年龄：年龄：5-18岁，平均岁，平均12.8 3.6岁岁性别性别:每组每组38人人,各男各男12，女，女26BMD:Z5mg/天o福善美剂量福善美剂量 5mg 10mgo研究期限研究期限2年ALN+Ca 罗盖全罗盖全+CaCaALN+Ca 罗盖全罗盖全+CaCao至于至于GIOP预防和治疗的疗程，只要泼尼松超过预防和治疗的疗程，只要泼尼松超过7.5mg/d仍在使用，就必须维持二磷酸盐的治疗。仍在使用，就必须维持二磷酸盐的治疗。o一旦停用一旦停用GC，延长治疗是不合理的，因为有证据说明停，延长治疗是不
18、合理的，因为有证据说明停用用GC可恢复骨量。可恢复骨量。o当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接受相关治疗。当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接受相关治疗。o正如绝经后骨质疏松症一样，两种抗骨吸收药物联合、正如绝经后骨质疏松症一样，两种抗骨吸收药物联合、抗骨吸收与促骨形成药联合治疗抗骨吸收与促骨形成药联合治疗GIOP尚缺乏依据，没有尚缺乏依据，没有证据提示同时应用两种药物（钙剂证据提示同时应用两种药物（钙剂+维生素维生素D除外）可提除外）可提高治疗的有效性。高治疗的有效性。小结小结总结总结oGIOP是长期糖皮质激素治疗最严重的并发症是长期糖皮质激素治疗最严重的并发症o维生素及其活性物是防治维生素及其活性物是防治GIOP的基础补充的基础补充o双膦酸盐是双膦酸盐是GIOP预防和治疗的一线用药预防和治疗的一线用药o如有禁忌或不能耐受可选用二线药物如降钙素如有禁忌或不能耐受可选用二线药物如降钙素谢谢谢谢
