1、甲状腺结节的超声诊断与鉴别甲状腺结节的超声诊断与鉴别1 甲状腺的正常解剖甲状腺的正常解剖 甲状腺位于颈前的中甲状腺位于颈前的中部，气管的前方，分左、部，气管的前方，分左、右两侧叶，两侧叶的连接右两侧叶，两侧叶的连接处称峡部，形似盾牌。处称峡部，形似盾牌。新生儿时，约有新生儿时，约有10-10-4040的人，峡部上缘有的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。一垂直向上的锥体叶。2 甲状腺的正常解剖甲状腺的正常解剖 大小：大小：侧叶侧叶 长长3 35cm 5cm 峡部峡部 长长x x宽：宽：2x2cm2x2cm 宽宽2 23cm3cm 厚厚l l2cm2cm 甲状腺背侧有甲状腺背侧有喉返神经，甲状旁喉
2、返神经，甲状旁腺等结构。腺等结构。3 甲状腺的超声解剖甲状腺的超声解剖 甲状腺的血供：甲状腺的血供：甲状腺的静脉：甲状腺的静脉：甲状腺上静脉甲状腺上静脉汇入颈内静脉汇入颈内静脉 甲状腺中静脉甲状腺中静脉汇入颈内静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉甲状腺下静脉汇入无名静脉汇入无名静脉甲状腺动脉：甲状腺动脉：甲状腺上动脉甲状腺上动脉发自颈外动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉甲状腺下动脉发自锁骨下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合4 甲状腺的正常解剖甲状腺的正常解剖 由浅部至深部，有皮肤、由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深皮下脂肪、筋膜及
3、颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，外层较厚，由结状腺固有膜，外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成，两层缔组织及弹性纤维组成，两层之间有动脉或静脉网。甲状腺之间有动脉或静脉网。甲状腺后外为颈总动脉及颈内静脉；后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。两叶包绕气管及食管。5 甲状腺的正常声像图甲状腺的正常声像图 横切面：横切面：颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，呈低回声，两侧方可见前浅层肌肉，呈低回声
4、，两侧方可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。梭形低回声区，为胸锁乳突肌。深部正中可见甲状腺，边界清楚，深部正中可见甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。实质回声中等偏高，略高于部相连。实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。声。纵切面：纵切面：甲状腺位置呈倒八字形，每一侧甲状腺位置呈倒八字形，每一侧叶为圆锥形或橄榄形，上尖而下圆。叶为圆锥形或橄榄形，上尖而下圆。可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。6 甲状腺结节甲状腺结节美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（Americ
5、an Thyroid Association ATAAmerican Thyroid Association ATA）将甲状腺）将甲状腺结节定义为结节定义为 “甲状腺内散在病灶影像学能将其和周围甲状腺组织清楚分甲状腺内散在病灶影像学能将其和周围甲状腺组织清楚分界界”，表明了影像学检查在甲状腺结节诊断中的无可替代的重要地位。，表明了影像学检查在甲状腺结节诊断中的无可替代的重要地位。7结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿1 1甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤2 2甲状腺癌甲状腺癌3 3甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别4 4 常见的甲状腺结节分类常见的甲状腺结节分类8结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿1 1甲状腺腺瘤
6、甲状腺腺瘤2 2甲状腺癌甲状腺癌3 3甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别4 4 常见的甲状腺结节分类常见的甲状腺结节分类9 结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现 甲状腺甲状腺非对称性非对称性肿大，表面不光滑，腺体内肿大，表面不光滑，腺体内大小大小不等不等的结节，呈低回声或暗区，可伴钙化，结节间组的结节，呈低回声或暗区，可伴钙化，结节间组织回声不均匀，增粗。织回声不均匀，增粗。10 结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现 11 结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现 12 结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现 13 结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现
7、14 结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现 15 结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现 16结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿1 1甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤2 2甲状腺癌甲状腺癌3 3甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别4 4 常见的甲状腺结节分类常见的甲状腺结节分类17 甲状腺腺瘤病理概要甲状腺腺瘤病理概要 分滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤分滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤肿瘤质软，包膜多完整，生长缓慢肿瘤质软，包膜多完整，生长缓慢单发多见单发多见18 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 腺瘤可分为实性、囊实性及囊性，可单发，也可多发，瘤体多呈圆腺瘤可分为实性、囊实性及囊性，可单发，也可多发，瘤体
8、多呈圆形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑。形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑。滤泡样腺瘤以实性居多，后方无声衰减。囊性及囊实性混合性腺瘤以滤泡样腺瘤以实性居多，后方无声衰减。囊性及囊实性混合性腺瘤以乳头状腺瘤居多乳头状腺瘤居多,后方常伴回声增强。后方常伴回声增强。腺瘤周围晕：除血管外，受压萎缩的甲状腺组织，周围组织的炎性水腺瘤周围晕：除血管外，受压萎缩的甲状腺组织，周围组织的炎性水肿，包膜与周围甲状腺组织的粘连及包膜本身等病理变化均与晕环的产肿，包膜与周围甲状腺组织的粘连及包膜本身等病理变化均与晕环的产生有关生有关,这可解释临床上部分晕环检测不到环形血流信号的现象。这可解释临床上部分晕环检测不
9、到环形血流信号的现象。CDFICDFI：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环状分布。内：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布，多于多于正常组织。部血流信号呈点状或棒状分布，多于多于正常组织。19 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 滤泡样腺瘤滤泡样腺瘤20 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 滤泡样腺瘤滤泡样腺瘤滤泡状腺瘤常有囊性变，肿块内有不规则液暗区。滤泡状腺瘤常有囊性变，肿块内有不规则液暗区。21 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 滤泡样腺瘤滤泡样腺瘤22 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 滤泡样腺瘤滤泡样腺瘤23 甲状腺腺
10、瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 乳头状腺瘤乳头状腺瘤以囊性为主，囊壁有乳头状或团块状突起以囊性为主，囊壁有乳头状或团块状突起24 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 乳头状腺瘤乳头状腺瘤25 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 腺瘤伴囊性变腺瘤伴囊性变 肿块内有不规则液暗区肿块内有不规则液暗区26 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 腺瘤伴囊内出血腺瘤伴囊内出血肿块内有不规则液暗区及片状高回声区肿块内有不规则液暗区及片状高回声区27 甲状腺腺瘤超声表现甲状腺腺瘤超声表现 腺瘤伴囊内出血腺瘤伴囊内出血28甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别 29结节性甲状腺肿结节性甲
11、状腺肿1 1甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤2 2甲状腺癌甲状腺癌3 3甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别4 4 常见的甲状腺结节分类常见的甲状腺结节分类30 甲状腺癌病理分类甲状腺癌病理分类 1.1.乳头状腺癌：最多见，但恶性程度较低，无包膜或包膜乳头状腺癌：最多见，但恶性程度较低，无包膜或包膜 不完整，边界不清或呈锯齿状改变。不完整，边界不清或呈锯齿状改变。2.2.滤泡状腺癌：多发生于中、老年女性，恶性程度较高，滤泡状腺癌：多发生于中、老年女性，恶性程度较高，易转移，一般无完整的包膜。易转移，一般无完整的包膜。3.3.未分化癌未分化癌4.4.髓样癌髓样癌31 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声
12、像图特点 甲状腺实质内边界甲状腺实质内边界不清的稍低回声肿不清的稍低回声肿物，内部回声不均。物，内部回声不均。32 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 内部可见沙砾样钙化灶内部可见沙砾样钙化灶33 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 颈部可见肿大淋巴结颈部可见肿大淋巴结34 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 CDFICDFI：内部血流信号丰富内部血流信号丰富35 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 血流速度增高血流速度增高（正常甲状腺上动脉（正常甲状腺上动脉血流速度血流速度20-30cm/s）36 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 1 1、
13、癌肿侧甲状腺增大，形态失常；、癌肿侧甲状腺增大，形态失常；2 2、肿块形态不规则或呈、肿块形态不规则或呈锯齿状锯齿状改变，边界不清，多无改变，边界不清，多无 包膜光带和晕环轮廓；包膜光带和晕环轮廓；3 3、内部多数为、内部多数为不均匀的低回声不均匀的低回声，囊性肿块可见乳头状，囊性肿块可见乳头状 突起，实性部分纤维化或钙化，以沙粒状钙化更为突起，实性部分纤维化或钙化，以沙粒状钙化更为 常见；常见；4 4、蟹足样浸润是恶性肿瘤向周边组织浸润的声像图特征之一，、蟹足样浸润是恶性肿瘤向周边组织浸润的声像图特征之一，晚期可有颈部淋巴结肿大晚期可有颈部淋巴结肿大;5 5、CDFICDFI：肿瘤内部血供丰
14、富，边缘缺乏；：肿瘤内部血供丰富，边缘缺乏；6 6、PWPW：癌灶内可探及高速血流，频谱增宽。：癌灶内可探及高速血流，频谱增宽。37 虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有一些重叠，但典型的超声特征对于区别两者一些重叠，但典型的超声特征对于区别两者很有帮助。这些特征包括：很有帮助。这些特征包括：微钙化微钙化、局部侵局部侵犯犯、淋巴结转移淋巴结转移、结节前后径大于左右径结节前后径大于左右径、和和显著低回声显著低回声等等。等等。甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 38l钙化钙化 甲状腺钙化可以同时出现在良性和恶性疾病中。甲状腺钙化可以同时出现在良性和
15、恶性疾病中。甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲状腺微钙化是砂砾体，它是状腺微钙化是砂砾体，它是1010100um100um的圆形分层的的圆形分层的钙沉着物结晶。钙沉着物结晶。它们是甲状腺最特异性的特征之一，它们是甲状腺最特异性的特征之一，特异性达到特异性达到85.885.89595，并且预测的阳性价值达到，并且预测的阳性价值达到41.841.894.294.2。所有甲状腺原发癌中所有甲状腺原发癌中29295959可可发现微钙化，尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。它们发现微钙化，尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。它们在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也
16、可出现，同样也可在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现，同样也可以出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本以出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎。在超声上，微钙化表现为没有声影的点氏甲状腺炎。在超声上，微钙化表现为没有声影的点状强回声。状强回声。甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 39 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 40 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 41 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 l局部侵犯和淋巴结转移局部侵犯和淋巴结转移 肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺
17、恶性肿瘤高度特异性的征象。经过组织学分析，约恶性肿瘤高度特异性的征象。经过组织学分析，约3636的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散。提示性的的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散。提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼困难，这些是因临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的。侵气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯为肿瘤
18、超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯邻近结构。邻近结构。42 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 l淋巴结转移淋巴结转移 l 据报道，据报道，19.419.4的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴结转移。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在域淋巴结转移。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在成人中发生率达到成人中发生率达到4040，儿童则达到，儿童则达到9090。髓样癌病。髓样癌病人的早期淋巴结转移也达到人的早期淋巴结转移也达到5050。滤泡性甲状腺癌很。滤泡性甲状腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查颈内静脉
19、鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超声检查的常规部分。侧的淋巴结，将作为甲状腺超声检查的常规部分。如下超声特征应该引起怀疑淋巴结转移，包括：圆如下超声特征应该引起怀疑淋巴结转移，包括：圆的膨出性形状、尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边的膨出性形状、尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边缘不规则、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域、在多缘不规则、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域、在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门处有血流。处有血流。43 甲状腺癌典型声像图特点甲状
20、腺癌典型声像图特点 l结节前后径大于左右径结节前后径大于左右径 即结节的纵横比（即结节的纵横比（A/TA/T）：）：实质性甲状腺结节的实质性甲状腺结节的高度长于宽度，这对甲状腺恶性肿瘤特异性达到高度长于宽度，这对甲状腺恶性肿瘤特异性达到9393。另新近。另新近CuppelliCuppelli等文献报道研究发现恶性结节与等文献报道研究发现恶性结节与良性结节的良性结节的A/TA/T对结节性质的判定有重要意义，尤其对结节性质的判定有重要意义，尤其隐性癌这一特征表现更为突出，国内钱孝纲等报道，隐性癌这一特征表现更为突出，国内钱孝纲等报道，A/TA/T1 1是隐性癌的重要声像图特征。是隐性癌的重要声像图
21、特征。44 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 甲状腺结节超声征象不典型或存在交叉性时，会造成诊断困难。单一标准难以鉴别良恶性，综合分析有助于提高甲状腺恶性肿瘤超声诊断符合率。通过分析甲状腺恶性肿瘤的超声特征，我们提出以下诊断思路：单发低回声病灶，形态不规则，内含微小钙化，考虑恶性病灶；隐性病灶当A/T1时要警惕恶性可能；对多发、混合性病灶，采用周边无声晕或声晕不完整、囊内钙化结节征、型血流(周围型)、RI0.6可提高符合率；发现甲状腺结节时，同时检查颈部淋巴结，颈部淋巴结良恶性诊断可以帮助判断甲状腺结节的良恶性。【参考文献参考文献】钱孝纲，季钱孝纲，季 勇，杨明霞等甲状腺隐性癌的高
22、勇，杨明霞等甲状腺隐性癌的高频超声特征频超声特征J J 中国超声杂志45 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 l边缘、轮廓、形状边缘、轮廓、形状 如果一个甲状腺结节的边界超过如果一个甲状腺结节的边界超过5050不能区别时不能区别时就会被确定为是不清晰的。此外，甲状腺结节可以根就会被确定为是不清晰的。此外，甲状腺结节可以根据它们的轮廓分为圆形光滑的或者不规则锯齿状的。据它们的轮廓分为圆形光滑的或者不规则锯齿状的。一个甲状腺结节具有不清晰的和不规则的边缘，而没一个甲状腺结节具有不清晰的和不规则的边缘，而没有假包膜结构，常提示对邻近甲状腺实质的恶性浸有假包膜结构，常提示对邻近甲状腺实质的恶
23、性浸润。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏度的润。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏度的报道范围很大（分别是报道范围很大（分别是53538989和和7 79797）。）。一些甲状腺乳头状癌在超声上可能会有令人误解的清一些甲状腺乳头状癌在超声上可能会有令人误解的清晰的边界和在病理检查中发现有包膜。晰的边界和在病理检查中发现有包膜。46 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些共同的特征。不性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些共同的特征。不清晰边缘的特异性是不定的，清晰边缘的特异性
24、是不定的，1515 5959的良性的良性结节具有不清晰的边缘和大的或微小的分叶。因结节具有不清晰的边缘和大的或微小的分叶。因此，除非被证明有此，除非被证明有明确的突破包膜的浸润明确的突破包膜的浸润，单独的，单独的结节边缘的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的结节边缘的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的基础。基础。47 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 48 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 49 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 50 甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点 l结论结论 上述这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴上述这些特征包括：微钙化、局
25、部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于宽度、和显著低回声。另外结转移、结节前后径大于宽度、和显著低回声。另外其它特征，如：没有晕圈，边界不清晰的不规则边其它特征，如：没有晕圈，边界不清晰的不规则边缘，实质性成份，和多血管，这些都是较小特异性但缘，实质性成份，和多血管，这些都是较小特异性但可能很有用的辅助性特征。除了局部向甲状腺外浸润可能很有用的辅助性特征。除了局部向甲状腺外浸润性生长特征之外，这些特征没有一个是恶性肿瘤独有性生长特征之外，这些特征没有一个是恶性肿瘤独有的特征。然而，通过这些特征综合评价，可以直接提的特征。然而，通过这些特征综合评价，可以直接提出恶性诊断和提出需要进一步检查的可疑结节
26、。出恶性诊断和提出需要进一步检查的可疑结节。51甲状腺腺瘤与甲状腺癌鉴别甲状腺腺瘤与甲状腺癌鉴别 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌边界边界 完整、光滑完整、光滑 不整齐、模糊不整齐、模糊囊性变囊性变 多见多见 少见少见后壁回声后壁回声 无变化或增强无变化或增强 无变化或衰减无变化或衰减浸润周围组织浸润周围组织 无无 有有颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 无无 有有52 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 乳头状癌乳头状癌 甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占7070，一般分化良好，恶性程度低。，一般分化良好，恶性程度低。Papin
27、iPapini等提出超声等提出超声发现的发现的低回声低回声、边缘不规则边缘不规则、伴有、伴有微钙化灶微钙化灶及及粗大迂曲粗大迂曲的血流信号的血流信号的甲状腺的甲状腺实性结节实性结节，均高度提示为甲状腺，均高度提示为甲状腺癌，特别是对甲状腺乳头状癌的预测率更高于其他类癌，特别是对甲状腺乳头状癌的预测率更高于其他类型，该研究还认为对于直径为型，该研究还认为对于直径为8 815 mm15 mm的低回声实性结的低回声实性结节合并有至少一个独立危险因素者节合并有至少一个独立危险因素者(边缘不规则、微钙边缘不规则、微钙化灶、粗大迂曲的血流信号化灶、粗大迂曲的血流信号)，均应进行超声引导下针，均应进行超声引
28、导下针吸活检。吸活检。53 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 乳头状癌乳头状癌 甲状腺乳头状癌因细胞大而重叠，问质成分少，在甲状腺乳头状癌因细胞大而重叠，问质成分少，在声像图中很少形成强烈的反射界面，故病灶以低回声多声像图中很少形成强烈的反射界面，故病灶以低回声多见。因其镜下乳头状结构中心常有囊性变，故在声像图见。因其镜下乳头状结构中心常有囊性变，故在声像图上可表现为低回声病灶伴囊性变，种情况误诊率较高，上可表现为低回声病灶伴囊性变，种情况误诊率较高，需与腺瘤囊性变相鉴别，检测时应特别注意前者囊壁是需与腺瘤囊性变相鉴别，检测时应特别注意前者囊壁是否粗糙不平或伴有钙化否粗糙不平或
29、伴有钙化。甲状腺乳头状癌声像图于病灶内出现钙化尤其是微甲状腺乳头状癌声像图于病灶内出现钙化尤其是微小钙化具有显著的特征性。据报道微小钙化在甲状腺癌小钙化具有显著的特征性。据报道微小钙化在甲状腺癌诊断中的特异性为诊断中的特异性为96967474，敏感为，敏感为24243030。甚至有。甚至有学者认为甲状腺微钙化诊断乳头状癌的特异性可达学者认为甲状腺微钙化诊断乳头状癌的特异性可达100100。54 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 乳头状癌乳头状癌 恶性肿瘤肿块形态多不规则，但有研究发现，甲状恶性肿瘤肿块形态多不规则，但有研究发现，甲状腺乳头状癌形态可呈类圆形或圆形，如不具有钙化或
30、边腺乳头状癌形态可呈类圆形或圆形，如不具有钙化或边界不清等特点往往会发生误诊。另外，国外还有文献报界不清等特点往往会发生误诊。另外，国外还有文献报道，部分甲状腺乳头状癌内部血供较丰富或血流形态紊道，部分甲状腺乳头状癌内部血供较丰富或血流形态紊乱，这是由于肿瘤细胞刺激血管生长因子，使肿瘤内有乱，这是由于肿瘤细胞刺激血管生长因子，使肿瘤内有许多粗大、迂曲、紊乱的新生肿瘤血管形成，且以动脉许多粗大、迂曲、紊乱的新生肿瘤血管形成，且以动脉血管增多为主，其特点走行无规律，粗细不均，分布杂血管增多为主，其特点走行无规律，粗细不均，分布杂乱。乱。55 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 微小乳
31、头状癌微小乳头状癌 微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌中最常见的一种变微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌中最常见的一种变异型，肿瘤直径异型，肿瘤直径1.0cm1.0cm，通常无包膜，但硬化较常，通常无包膜，但硬化较常见，大多位于近甲状腺包膜处。由于其体积小，临床触见，大多位于近甲状腺包膜处。由于其体积小，临床触诊不易扪及，故超声检查尤为重要。有研究认为，甲状诊不易扪及，故超声检查尤为重要。有研究认为，甲状腺内出现腺内出现低回声低回声、实性实性、形态欠规则形态欠规则、边缘模糊无包膜边缘模糊无包膜、圆形或类圆形圆形或类圆形(纵横径比纵横径比1)1)、微钙化微钙化、内部血供丰富内部血供丰富(边缘无血流包绕边缘无
32、血流包绕)、高阻力血流频谱高阻力血流频谱是甲状腺微小癌主是甲状腺微小癌主要的超声显像特征，只要具备了要的超声显像特征，只要具备了4 4项项指标，就可以怀疑指标，就可以怀疑甲状腺恶性肿瘤。甲状腺恶性肿瘤。56 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 微小乳头状癌微小乳头状癌 当极少数甲状腺微小乳头状癌出现囊性变时需与乳当极少数甲状腺微小乳头状癌出现囊性变时需与乳头状腺瘤囊性变相鉴别，前者癌肿无包膜，边缘不光头状腺瘤囊性变相鉴别，前者癌肿无包膜，边缘不光滑，实性的乳头状内多显示钙化点，能显示出较丰富的滑，实性的乳头状内多显示钙化点，能显示出较丰富的血流信号，周边无血管包绕；而后者有光滑囊
33、壁，钙化血流信号，周边无血管包绕；而后者有光滑囊壁，钙化多粗大，有声影，血供以周边包绕为主。多粗大，有声影，血供以周边包绕为主。57 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 该型在超声诊断上报道尚少。岳林先等研究认为该型发该型在超声诊断上报道尚少。岳林先等研究认为该型发病年龄较轻，组织学上具有明显硬化、大蟹淋巴细胞浸润、病年龄较轻，组织学上具有明显硬化、大蟹淋巴细胞浸润、大量砂砾体、鳞状细胞化生和淋巴管内癌栓等典型特征，常大量砂砾体、鳞状细胞化生和淋巴管内癌栓等典型特征，常累及甲状腺一侧叶或双侧叶，通常不形成明显肿块。在超声累及甲状腺一侧叶或双侧叶，通常不形成明显肿块。在超声二维图上
34、常表现为二维图上常表现为甲状腺轻中度增大甲状腺轻中度增大、甲状腺内弥漫性浸甲状腺内弥漫性浸润润、内部无确切结节内部无确切结节、甲状腺仍保持基本的形态甲状腺仍保持基本的形态。其甲状腺。其甲状腺回声可为等同声、弱回声及稍高回声，回声强度取决于甲状回声可为等同声、弱回声及稍高回声，回声强度取决于甲状腺纤维化程度和钙化点的密度。病灶内密集的腺纤维化程度和钙化点的密度。病灶内密集的砂砾状钙化砂砾状钙化为为其特征性的表现。该型血流信号较杂乱，多为其特征性的表现。该型血流信号较杂乱，多为1 1级级(病灶内仅病灶内仅见稀疏点状血流见稀疏点状血流)和和2 2级级(血流较多分布于病灶之内，尚能分辨血流较多分布于病
35、灶之内，尚能分辨实质性病变实质性病变)血流信号，但其峰值血流和阻力指数缺乏鉴别诊血流信号，但其峰值血流和阻力指数缺乏鉴别诊断价值。断价值。弥漫硬化型乳头状癌弥漫硬化型乳头状癌58 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 弥漫硬化型甲状腺乳头状癌更易发生颈部淋巴结转弥漫硬化型甲状腺乳头状癌更易发生颈部淋巴结转移，因此检出异常的颈部淋巴结更能提高诊断的准确移，因此检出异常的颈部淋巴结更能提高诊断的准确性。性。弥漫硬化型乳头状癌弥漫硬化型乳头状癌59 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 甲状腺滤泡状癌约占甲状腺癌的甲状腺滤泡状癌约占甲状腺癌的2020，居第二位，居第二位，其患
36、者的平均年龄较乳头状癌患者大，且女性多见。其患者的平均年龄较乳头状癌患者大，且女性多见。甲状腺滤泡状癌以甲状腺滤泡状癌以等同声或稍低回声实质肿块等同声或稍低回声实质肿块多多见，见，体积偏大体积偏大，微钙化灶相对少见，鉴别诊断有一定难，微钙化灶相对少见，鉴别诊断有一定难度。但是度。但是肿瘤周边不规则暗带及内部液化肿瘤周边不规则暗带及内部液化对滤泡状癌有对滤泡状癌有较高的诊断价值，结合较高的诊断价值，结合肿瘤内部动脉血流较高阻力指肿瘤内部动脉血流较高阻力指数数，可以对甲状腺滤泡状癌进行早期提示。，可以对甲状腺滤泡状癌进行早期提示。甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌60 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状
37、腺癌声像图特点 甲状腺滤泡状癌与乳头状癌病理组织学表现的不同甲状腺滤泡状癌与乳头状癌病理组织学表现的不同决定其声像图表现的不同。滤泡状癌彼此之间有较大声决定其声像图表现的不同。滤泡状癌彼此之间有较大声阻抗，声束能形成多界面反射，因而声像图可表现为等阻抗，声束能形成多界面反射，因而声像图可表现为等回声或稍低回声型，这不同于甲状腺乳头状癌多为低回回声或稍低回声型，这不同于甲状腺乳头状癌多为低回声表现。声表现。甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌61 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 病理显示甲状腺滤泡状癌可存在包膜，局部癌细胞病理显示甲状腺滤泡状癌可存在包膜，局部癌细胞反复突破包膜，然后被
38、纤维组织覆盖，此过程反复进反复突破包膜，然后被纤维组织覆盖，此过程反复进行，当癌细胞突入周围正常组织较深时，则声像图表现行，当癌细胞突入周围正常组织较深时，则声像图表现为厚度不一的暗环或局部暗带，甲状腺乳头状癌大多无为厚度不一的暗环或局部暗带，甲状腺乳头状癌大多无明显声晕。明显声晕。甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌62 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 一般砂砾样微钙化为甲状腺乳头状癌及其变异型的一般砂砾样微钙化为甲状腺乳头状癌及其变异型的特征性表现，但滤泡状癌相对少见。另外，有文献报道特征性表现，但滤泡状癌相对少见。另外，有文献报道乳头状癌淋巴结转移率较滤泡状癌明显高，所以后者颈
39、乳头状癌淋巴结转移率较滤泡状癌明显高，所以后者颈部转移淋巴结的检出率较前者低，这可能是后者较前者部转移淋巴结的检出率较前者低，这可能是后者较前者在术前更容易漏诊的原因。在术前更容易漏诊的原因。甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌63 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 甲状腺髓样癌约占甲状腺癌的甲状腺髓样癌约占甲状腺癌的5 5一一1010，其相关，其相关超声诊断的报道更少。郭荣荣等分析发现该类型超声诊断的报道更少。郭荣荣等分析发现该类型多为单多为单发结节发结节，形态不规则形态不规则，回声低而略欠均匀回声低而略欠均匀，可伴砂砾状钙可伴砂砾状钙化化，常未见液化常未见液化，结节内血供丰富结节内
40、血供丰富，近一半有，近一半有颈部淋巴颈部淋巴结转移结转移，以气管食管沟较多，部分与周围组织有粘连。，以气管食管沟较多，部分与周围组织有粘连。甲状腺乳头状癌与髓样癌有相似的特征，鉴别较为甲状腺乳头状癌与髓样癌有相似的特征，鉴别较为困难，但髓样癌结节具有更显著的困难，但髓样癌结节具有更显著的单发低回声单发低回声、无液无液化化、钙化稍粗糙钙化稍粗糙的特点。的特点。甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌64 各类型甲状腺癌声像图特点各类型甲状腺癌声像图特点 甲状腺未分化癌更为少见，约占甲状腺癌的甲状腺未分化癌更为少见，约占甲状腺癌的2 25 5，且易与乳头状癌和滤泡状癌伴随出现，其恶性程度，且易与乳头状癌和滤泡状癌
41、伴随出现，其恶性程度高，特点为甲状腺内高，特点为甲状腺内单个单个、不均质不均质、低回声较大低回声较大的的实质实质性结节性结节，向外浸润性生长向外浸润性生长，少数有砂砾样钙化。甲状腺，少数有砂砾样钙化。甲状腺周围和颈部可检出多个异常淋巴结。有国外学者认为周围和颈部可检出多个异常淋巴结。有国外学者认为CTCT、MRIMRI对未分化癌的诊断更为准确。对未分化癌的诊断更为准确。甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌65淋巴结内散在分布细点状微钙化，即使淋巴结内散在分布细点状微钙化，即使有囊变其残余实质区仍有点状钙化，此有囊变其残余实质区仍有点状钙化，此改变类似于甲状腺癌灶内的砂砾状钙化改变类似于甲状腺癌灶内的砂
42、砾状钙化锐普PPT论坛chinakui首发：颈部转移淋巴结声像图特点对超声诊断甲状腺癌颈部转移淋巴结声像图特点对超声诊断甲状腺癌的意义的意义甲状腺癌转移淋巴结易液化或囊性改变甲状腺癌转移淋巴结易液化或囊性改变转移淋巴结类似甲状腺本身，呈均匀细转移淋巴结类似甲状腺本身，呈均匀细点状的等回声或稍高回声，其直径多在点状的等回声或稍高回声，其直径多在1cm左右，即使仅检出一枚即具有诊断左右，即使仅检出一枚即具有诊断价值；而其他转移淋巴结几乎都呈低弱价值；而其他转移淋巴结几乎都呈低弱回声回声甲状腺癌转移淋巴结的血流一般较丰甲状腺癌转移淋巴结的血流一般较丰富，淋巴结血流程度在富，淋巴结血流程度在23级，甚
43、者血级，甚者血流信号满布淋巴结内流信号满布淋巴结内66 弹性成像的基本原理是对组织施加一个内部或外部弹性成像的基本原理是对组织施加一个内部或外部的动态或者静态的动态或者静态/准静态的激励。在弹性力学、生物力学准静态的激励。在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一个响应，例如位移、等物理规律作用下，组织将产生一个响应，例如位移、应变、速度的分布产生一定改变。利用超声成像方法，应变、速度的分布产生一定改变。利用超声成像方法，结合数字信号处理或数字图像处理的技术，可以估计出结合数字信号处理或数字图像处理的技术，可以估计出组织内部的相应情况，从而间接或直接反映组织内部的组织内部的相应情况，从
44、而间接或直接反映组织内部的弹性模量等力学属性的差异。该技术可鉴别硬性与柔软弹性模量等力学属性的差异。该技术可鉴别硬性与柔软组织，可有效地评估浅部病变的相对弹性组织，可有效地评估浅部病变的相对弹性(或硬度或硬度)情情况，从而判断其良恶性，通常将受压前后同声信号移动况，从而判断其良恶性，通常将受压前后同声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，弹性系数小的组织受幅度的变化转化为实时彩色图像，弹性系数小的组织受压后位移变化大，显示为红色；弹性系数大的组织受压压后位移变化大，显示为红色；弹性系数大的组织受压后位移后位移/变化小，显示为蓝色。弹性系数中等的组织显示变化小，显示为蓝色。弹性系数中等的组织显示
45、为绿色，以色彩对小同组织的弹性编码，借其反映组织为绿色，以色彩对小同组织的弹性编码，借其反映组织硬度。硬度。甲状腺癌的超声诊断技术展望甲状腺癌的超声诊断技术展望 （弹性成像技术）（弹性成像技术）67 甲状腺癌的超声诊断技术展望甲状腺癌的超声诊断技术展望 （弹性成像技术）（弹性成像技术）但从目前的研究来看，该技术必须结合常规超声检但从目前的研究来看，该技术必须结合常规超声检查，尤其是在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌时，其硬软度查，尤其是在结节性甲状腺肿合并甲状腺癌时，其硬软度情况有所重叠。结合二维声像图及血流信号情况，以及颈情况有所重叠。结合二维声像图及血流信号情况，以及颈部转移淋巴结的声像图表现就
46、显得更为重要。部转移淋巴结的声像图表现就显得更为重要。68 甲状腺癌的超声诊断技术展望甲状腺癌的超声诊断技术展望69结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿1 1甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤2 2甲状腺癌甲状腺癌3 3甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别4 4 常见的甲状腺结节分类常见的甲状腺结节分类70 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 弥漫性肿大弥漫性肿大甲亢甲亢单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎71 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 弥漫性肿大弥漫性肿大单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎桥本氏甲
47、状腺炎72 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 弥漫性肿大弥漫性肿大亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎73 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 弥漫性肿大弥漫性肿大桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎74 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 弥漫性肿大弥漫性肿大75 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 不对称不规则肿大不对称不规则肿大结甲结甲甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤警惕恶性警惕恶性76 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 不对称不规则肿大不对称不规则肿大甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤警惕恶性警惕恶性77 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别
48、 p 不对称不规则肿大不对称不规则肿大警惕恶性警惕恶性78 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 不对称不规则肿大不对称不规则肿大79 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 单个结节单个结节 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤囊变甲状腺腺瘤囊变警惕癌变警惕癌变p 单个结节单个结节多考虑结节性甲状腺肿多考虑结节性甲状腺肿80 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 单个结节单个结节 甲状腺腺瘤囊变甲状腺腺瘤囊变警惕癌变警惕癌变p 单个结节单个结节多考虑结节性甲状腺肿多考虑结节性甲状腺肿81 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 单个结节单个结节 警惕癌变警惕癌变p 单个结节单个结节多考虑结节性甲状腺肿多考虑结节性甲状腺肿82 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 单个结节单个结节 p 单个结节单个结节多考虑结节性甲状腺肿多考虑结节性甲状腺肿83 甲状腺各类型疾病鉴别甲状腺各类型疾病鉴别 p 单个结节单个结节 p 单个结节单个结节84Thank you!85
