1、 病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒性肝炎病毒性肝炎viral hepatitisviral hepatitis乙乙 肝肝急性感染急性感染肝癌肝癌死亡死亡 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈 多年来中国甲、乙类传染病报告中，1/3以上的病例为病毒性肝炎，居各类传染病之首。我国现患慢性病毒性肝炎患者2000万人，近年来每年新发生急性病毒性肝炎约120万例，据专家估计，实际发病人数还要多。n甲型肝炎病毒：感染率达80%以上，约有9.7亿人已感染过甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持续近1年，波及人数达31万。乙肝病毒：世界上：有3亿人口受乙肝
2、病毒感染，我国：1992至2019年流行病学调查显示，我国乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝病毒携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾感染过乙肝病毒，其中1.2亿人长期携带乙肝病毒，占中国总人口数的1/10，占全球乙肝病毒携带者的1/3！中国每年报告乙肝新发病例数约50万！每年死于与乙肝相关的肝病病人约28万！n丙型肝炎病毒：中国感染的估计人数达3800万，其中约50%携带病毒，为全球之最。n戊肝：还有，世界迄今为止最大的戊肝流行发生在中国新疆维吾尔自治区南部，历时20个月，发病人数逾12万。中国每年度用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元；中国每年用于乙肝诊疗的费用超过500亿元人民
3、币，与乙肝病毒感染相关的肝病患者每年造成直接费用损失260多亿元，而因寿命减短等带来的间接的经济损失高达320亿元。也有看法认为，这个数字在300500亿人民币之间。而且这仅是指已发病的2000万患者，尚不包括因“大三阳、小三阳”遭遇就业、婚姻等障碍而四处求医问药期盼“完全转阴”、“彻底治愈”的病毒携带者。中国肝炎流行形势严峻，波及人群数目巨中国肝炎流行形势严峻，波及人群数目巨大。上亿患者在就学就业等方面受到限制；大。上亿患者在就学就业等方面受到限制；许多家庭因病政贫、因病返贫；对社会经济许多家庭因病政贫、因病返贫；对社会经济发展的制约、对社会的稳定具有不可低估的发展的制约、对社会的稳定具有不
4、可低估的影响。影响。肝炎，已由单纯的肝炎，已由单纯的“疾病疾病”调整为调整为“已经存在已经存在并不可忽视的社会问题并不可忽视的社会问题”。910病理性肝炎病理性肝炎主讲人主讲人:李君李君 学时学时:2:2教学目的要求教学目的要求n1、了解病毒性肝炎的病因和发病机理、诊断要、了解病毒性肝炎的病因和发病机理、诊断要点、治疗要点。点、治疗要点。n2、熟悉病毒性肝炎的流行病学特征、临床表现、熟悉病毒性肝炎的流行病学特征、临床表现、预防、健康教育。预防、健康教育。n3、熟悉乙肝三系检测的临床意义以及肝功能的、熟悉乙肝三系检测的临床意义以及肝功能的意义。意义。n教学参考书：教学参考书：临床肝胆病学临床肝胆
5、病学n 微生物及免疫学微生物及免疫学11 病原学病原学 目前已发现甲、乙、丙、丁、目前已发现甲、乙、丙、丁、戊、庚等多种肝炎病毒，戊、庚等多种肝炎病毒，2019年又发现一种年又发现一种输血传播病毒输血传播病毒（transfusion transmitted virus TTV)。12(一一)甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)n直径直径2732nm,无包膜，球形，内含单股无包膜，球形，内含单股RNA，由，由7500个核苷酸组成。个核苷酸组成。n对酸对酸（pH3.04.0）和碱和碱（pH10）抵抗力较强；1001分钟全部灭活；紫外线照射分钟全部灭活；紫外线照射15分钟可灭活；分钟可灭活；3%福尔马
6、林福尔马林5分钟均可分钟均可灭活灭活;70%酒精酒精253分钟可部分灭活。分钟可部分灭活。n在体内，在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，通过胆汁从粪便中排出，13（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV）n又名又名Dane颗粒。这个微小的颗粒分为包膜与核颗粒。这个微小的颗粒分为包膜与核心两部分。心两部分。n包膜上的蛋白质，就是人们常说的乙肝包膜上的蛋白质，就是人们常说的乙肝表面抗原表面抗原（HBsAg），核心部分含有，核心部分含有核心抗原（核心抗原（HBcAg）和和e抗原（抗原（HBeAg）等，是病毒复制的主体。等，是病毒复制的主体。HB
7、V的抵抗力很强，能耐受的抵抗力很强，能耐受604小时及一小时及一般浓度的消毒剂，煮沸般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、分钟、6510小时或小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中高压蒸气消毒可以灭活。在血清中3032可可保存保存6个月，个月，-20中可存活中可存活15年。年。Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV）15n乙肝的三对抗原、抗体系统乙肝的三对抗原、抗体系统：1、HBsAg与抗与抗-HBs2、HBcAg与抗与抗-HBc3、HBeAg与与抗抗-Hbe。（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV
8、）（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后最早感染后最早12W，最迟，最迟11 12个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎急性自限性肝炎6个月内可消失个月内可消失 慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者可持续阳性携带者可持续阳性（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后；消失后；612个月达高峰，个月达高峰，10年内转阴。年内转阴。抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）；其出现标为保护性抗体（中和抗体）；其出现标 志着志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期1、HBsAg与与抗抗-HBs-HBs2、HBc
9、Ag与抗与抗-HBc（1）HBcAg 主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒 HBV复制的标志。复制的标志。（2）抗）抗-HBc出现时间：出现时间：HBcAg（+）后）后35W出现出现 抗抗HBc-IgM：是是HBV近期感染或慢性感染者病毒活近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。出现在动的标志。出现在HBV感染的感染的窗口期窗口期（HBsAg消失，消失，抗抗-HBs-HBs未未出现出现）存在时间较短。存在时间较短。抗抗HBc-IgG：凡有过凡有过HBV感染者均可阳性感染者均可阳性（可终身阳性）可终身阳性）乙乙 肝肝3、HBeAg与与抗抗-HBe-HBe（1）H
10、BeAg：HBcAg的降解产物的降解产物HBeAg是病毒活动性复制和传染性强的标志是病毒活动性复制和传染性强的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率为阳性率为92%左右。持续阳性易转变慢性或肝硬化左右。持续阳性易转变慢性或肝硬化（2）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性的出现标志着病毒复制减少、传染性降低。降低。4、HBV DNA 与与DNAP（DNA多聚酶）多聚酶）两者均位于两者均位于HBV的核心的核心（1）HBV DNA 是是HBV感染、病毒复制和有传染性最直接、感染、病毒复制和有传
11、染性最直接、特异、灵敏的指标。特异、灵敏的指标。在慢性在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型中，称整合型HBVDNA。（2）DNAP（DNA多聚酶）多聚酶）逆转录酶，是直接反应病毒复制的指标之一逆转录酶，是直接反应病毒复制的指标之一20HBsAg()抗抗-HBc()HBeAg()大三阳：大三阳：小三阳：小三阳：HBsAg()抗抗-HBc()抗抗HBe()（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV）（三）丙型病毒性肝炎（三）丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝
12、炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，病毒，抵抗力较强，抵抗力较强，1001000 0C 5C 5分钟、分钟、60600 0C 10C 10小时、小时、10%10%2020氯仿、氯仿、11甲醛可灭活病毒甲醛可灭活病毒 目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。（四）丁型病毒性肝炎（四）丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝HDV，又称，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制病毒才能复制。HDV形态：形态：直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg戊戊 肝肝（
13、五）戊型病毒性肝炎（五）戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链为单股线状正链 RNA病毒，病毒，其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学
14、抗抗HAV-IgM 二对半二对半 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HEV-IgG 抗抗HDV-IgG 甲、戊型甲、戊型 乙、丙、丁、庚型乙、丙、丁、庚型 传染源：传染源：急性病人急性病人 急、急、传播途径传播途径 粪粪-口口 体液体液血液为主血液为主 人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感 普遍易感普遍易感 流行特征流行特征 甲（秋冬季）甲（秋冬季）无明显季节性无明显季节性 戊（雨季、洪水后）戊（雨季、洪水后）乙肝有家庭聚集现象乙肝有家庭聚集现象另：肝炎可通过母婴传播和其他方式传播26发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 尚未完
15、全明了尚未完全明了n1、HAV肠肠病毒血症病毒血症HAV侵入肝细胞侵入肝细胞 免疫反应免疫反应n2、HBV 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 机体机体 血流血流 肝和其他器官肝和其他器官（胰、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细（胰、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等）胞和骨髓细胞等）潜伏潜伏 病理和免疫功能的病理和免疫功能的改变。改变。n发生慢性化的主要原因：发生慢性化的主要原因：免疫耐受是关键因素之一。免疫耐受是关键因素之一。由于由于HBeAg是一种可溶性抗原，导致免疫耐受。是一种可溶性抗原，导致免疫耐受。3、丙肝的发病机制、丙肝的发病机制 HCV直接致病直接致病、免疫损伤、免疫损伤
16、丙肝发生慢性化的主要原因是丙肝发生慢性化的主要原因是4、丁肝的发病机制、丁肝的发病机制 HDV对肝细胞有直接致病性对肝细胞有直接致病性5、戊肝的发病机制、戊肝的发病机制 可能与甲肝相似可能与甲肝相似急性慢性丙肝易变异丙肝易变异感染感染HBV后的临床表现与转归，主要与机体的后的临床表现与转归，主要与机体的免疫反应有关免疫反应有关n（1）免疫机能正常者：多表现为急性经过）免疫机能正常者：多表现为急性经过n（2）免疫机能低下等：慢性肝炎或无症状）免疫机能低下等：慢性肝炎或无症状携带者携带者 n（3）免疫反应过强者：慢性肝炎（自身免）免疫反应过强者：慢性肝炎（自身免疫性）疫性）n（4）免疫反应亢进者：
17、急性重型肝炎）免疫反应亢进者：急性重型肝炎30（二）病理解剖：（二）病理解剖：弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。细胞浸润和间质增生为基本特征。(三三)病理生理：病理生理：1、黄疸、黄疸 2、出血、出血 3、肝功能异常、肝功能异常 4、肝肾综合征肝肾综合征 5、肝性脑病肝性脑病 6、腹水等、腹水等31【临床表现】【临床表现】潜伏期：潜伏期：n甲型肝炎1545天n乙型肝炎30180天n丙型肝炎15180天n丁型肝炎28140天n戊型肝炎1075天32（一）临床分型（一）临床分型1、急性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎；急性黄疸型肝炎；急性无
18、黄疸型急性无黄疸型2、慢性肝炎、慢性肝炎 轻度；轻度；中度；中度；重度重度 （慢性（慢性迁延性迁延性；慢性慢性活动性）活动性）3、重型肝炎：、重型肝炎：急性重型急性重型；亚急性重型；亚急性重型；慢性重型慢性重型4、淤胆型肝炎：、淤胆型肝炎：5、肝炎肝硬化、肝炎肝硬化【临床表现】【临床表现】33 (二二)临床经过临床经过1、急性肝炎：、急性肝炎：各型肝炎病毒均可引起各型肝炎病毒均可引起（1）急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎：本期末出现尿黄本期末出现尿黄 1）黄疸前期黄疸前期:约约57天，甲、戊起病急天，甲、戊起病急 病毒血症：病毒血症：发热、畏寒，较缓慢，显著乏力发热、畏寒，较缓慢，显著乏力;消化
19、道症状：消化道症状：厌油食，恶心、呕吐，腹胀等厌油食，恶心、呕吐，腹胀等 2）黄疸期黄疸期:持续约持续约26W。发热消退发热消退,自觉症状减轻自觉症状减轻,巩膜及皮肤出现巩膜及皮肤出现黄疸黄疸，肝肿大，肝区压痛、叩击痛等肝肿大，肝区压痛、叩击痛等肝脏体征肝脏体征。3）恢复期：恢复期：持续约持续约12个月。个月。各种症状减轻或消失各种症状减轻或消失,肝功能恢复正常。肝功能恢复正常。【临床表现】【临床表现】3435 （2）急性无黄疸型：）急性无黄疸型：多见（占多见（占90%以上）以上）病程约病程约23个月个月 临床临床症状较轻症状较轻，易被忽视诊断，成为，易被忽视诊断，成为重要的传染源。重要的传染
20、源。【临床表现】【临床表现】362、慢性肝炎：、慢性肝炎：病程超过病程超过6个月或发病时期不明确个月或发病时期不明确。（1）轻度：）轻度：临床表现轻微或无，临床表现轻微或无，肝功能肝功能仅仅12项轻度异常。项轻度异常。（2）中度：）中度：介于轻重度之间介于轻重度之间（3）重度：）重度：乏力、纳差、腹胀、尿黄等，乏力、纳差、腹胀、尿黄等，肝肿大、质中等硬度以上，慢性肝病面肝肿大、质中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛痣容、蜘蛛痣 和肝掌等；和肝掌等；肝功能持续异常。肝功能持续异常。37慢性慢性迁延性迁延性：病情较轻，病情较轻，肝功能时好时肝功能时好时坏坏。慢性慢性活动性活动性：一般情况较差，肝肿大，
21、一般情况较差，肝肿大，质中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛质中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛痣痣 和肝掌等，和肝掌等，肝功能持续异常肝功能持续异常，预后差，预后差38393、重型肝炎：、重型肝炎：（1）急性重型肝炎急性重型肝炎：又称暴发型肝炎又称暴发型肝炎 常有诱因常有诱因（过劳、精神刺激、营养不良感染、饮酒、（过劳、精神刺激、营养不良感染、饮酒、损肝药物）。损肝药物）。病程病程3周。周。发病急骤，高热、极度疲乏、恶心、呕吐等发病急骤，高热、极度疲乏、恶心、呕吐等起病起病10日内，日内，病情迅速恶化。病情迅速恶化。(黄疸迅速加深黄疸迅速加深,肝肝脏进行缩小脏进行缩小、肝臭、肝臭、出血出血)肝功能
22、异常肝功能异常（出现胆出现胆-酶分离现象酶分离现象,凝血酶原时间凝血酶原时间，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度）2周内出现周内出现度以上肝性脑病表现度以上肝性脑病表现后期常因肝、肾功能衰竭、大出血、脑疝等死亡。后期常因肝、肾功能衰竭、大出血、脑疝等死亡。40（2）亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n又称亚急性肝坏死又称亚急性肝坏死n急性黄疸型肝炎起病，急性黄疸型肝炎起病，15日日24周周出现与急性重型肝炎相似的表现。出现与急性重型肝炎相似的表现。41（3）慢性重型肝炎）慢性重型肝炎n与亚急性重型肝炎相似，但有慢性活动与亚急性重型肝炎相似，但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化病史。性肝炎或肝炎后肝硬化病史。
23、n预后差，病死率高。预后差，病死率高。42n根据根据亚急性亚急性和和慢性重型肝炎慢性重型肝炎的临床表现，分为早、的临床表现，分为早、中、晚三期。中、晚三期。早期：早期：符合重型肝炎基本条件，如符合重型肝炎基本条件，如发病急骤，高发病急骤，高热、极度疲乏、恶心、呕吐等热、极度疲乏、恶心、呕吐等；血清胆红素正常血清胆红素正常10倍，倍，凝血酶原活动度凝血酶原活动度 30%40%；无脑病和腹水无脑病和腹水。中期：中期：有有度肝性脑病或明显腹水度肝性脑病或明显腹水，出血；，出血；凝凝血酶原活动度血酶原活动度 20%30%晚期：晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、脑水有难治性并发症，如肝肾综合征、脑水肿
24、、严重出血、严重感染、难以纠正的电解质紊肿、严重出血、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或乱或度以上肝性脑病等；凝血酶原活动度度以上肝性脑病等；凝血酶原活动度 20%n各型重症肝炎主要为乙型病毒性肝炎所致。各型重症肝炎主要为乙型病毒性肝炎所致。434、淤胆型肝炎：、淤胆型肝炎：n又称又称毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎n似急性黄疸型趣病，但自觉症状轻，较似急性黄疸型趣病，但自觉症状轻，较长期（长期（24个月或更长）肝内梗阻性黄个月或更长）肝内梗阻性黄疸。皮肤痒，粪色浅。疸。皮肤痒，粪色浅。急性急性淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：急性起病，梗阻性黄急性起病，梗阻性黄疸持续疸持续3周以上，排除其它原因的肝内外
25、周以上，排除其它原因的肝内外梗阻性黄疸。梗阻性黄疸。慢性慢性淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：在慢性肝炎基础上发在慢性肝炎基础上发生上述表现者。生上述表现者。44实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查（一）肝功能检查：（一）肝功能检查：1、血清酶的检查：、血清酶的检查：（1）血清转氨酶）血清转氨酶 ALT（GPT）：）：n黄疸出现前黄疸出现前3周开始升高，黄疸消退后周开始升高，黄疸消退后24周恢复正常。周恢复正常。n反映肝细胞的炎症活动程度：反映肝细胞的炎症活动程度：ALT在正常值在正常值3倍以内为倍以内为轻度轻度；ALT在正常值在正常值310倍为倍为中度中度；ALT在正常值在正常值10倍以上为倍以上
26、为重度重度；n重型肝炎可出现重型肝炎可出现ALT，胆、酶分离现象，胆、酶分离现象。AST（GOT）（2）ALP、r-GT：肝炎时不同程度升高；肝炎时不同程度升高；ALP明显升高，明显升高，见于见于梗阻性黄疸梗阻性黄疸。452、胆红素代谢的检测：、胆红素代谢的检测：n直接直接/间接胆红素：间接胆红素：均升高，是判定肝损害程度均升高，是判定肝损害程度的重要指标之一。的重要指标之一。n尿三胆：尿三胆：急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆原和尿胆素均增加。期尿胆原和尿胆素均增加。3、蛋白代谢的检测、蛋白代谢的检测:慢性肝炎和肝硬化慢性肝炎和肝硬化时时A/G或倒置。或倒
27、置。4、凝血酶原时间延长；、凝血酶原时间延长；凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%提示肝损害严重。提示肝损害严重。（二）肝炎病毒标记物检测（二）肝炎病毒标记物检测1、甲型肝炎抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标 确诊的最主要的标记物确诊的最主要的标记物抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的是保护性抗体，是产生免疫力的 标志标志2、乙型肝炎n乙肝的三对抗原、抗体系统乙肝的三对抗原、抗体系统：1）HBsAg与抗与抗HBs：n HBsAg（澳抗）澳抗）阳性表明存在现正阳性表明存在现正HBVHBV感染，感染，或无症状或无症状 携带者。携带者。阴性则不能排除阴性则
28、不能排除 HBVHBV感染。感染。n 抗抗HBs 保护性抗体保护性抗体 阳性提示可能通过预防接种或过去感染阳性提示可能通过预防接种或过去感染 产生对产生对HBV的免疫力，的免疫力，阴性说对阴性说对HBV易感，需要注射乙肝疫苗。易感，需要注射乙肝疫苗。2）HBcAg与抗与抗-HBcHBcAg：HBVHBV复制的标志，存在于受染的肝细复制的标志，存在于受染的肝细 胞核内。胞核内。抗抗-HBc：IgM型抗型抗-HBc-HBc（出现早，持续短）（出现早，持续短）：见于急性肝炎和慢性肝炎急性发作者见于急性肝炎和慢性肝炎急性发作者 IgG型抗型抗-HBc（出现迟，持续长）（出现迟，持续长）：感染过感染过H
29、BV的标志。的标志。2）HBcAg与抗与抗-HBc：nHBcAg阳性阳性：HBV活动性复制，活动性复制，传染性传染性 强的标志强的标志n抗抗HBcAg:低滴度抗低滴度抗-HBc阳性提示为过去感染；阳性提示为过去感染；高滴度抗高滴度抗-HBc阳性则提示阳性则提示HBV有活有活动性复制，可能是低水平的。动性复制，可能是低水平的。3）HBeAg与抗与抗-HBe：n HBeAg 持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBV活动性复活动性复 制，提示传染性较大制，提示传染性较大，容易转为慢性。，容易转为慢性。n 抗抗-HBe 持续阳性：提示持续阳性：提示HBV复制减少，复制减少，传染性降低传染性降低。4）HB
30、VDNA：HBV感染最直接、特异、灵感染最直接、特异、灵敏指标（操作繁复）。敏指标（操作繁复）。HBV DNAP：HBV复制能力的标志。复制能力的标志。血清中血清中HBVDNA阳性表明阳性表明HBV有活动有活动性复制，血循环内存在性复制，血循环内存在HBV颗粒，颗粒，传染性传染性较大；较大；肝细胞内肝细胞内HBVDNA阳性已同宿主阳性已同宿主DNA整合，并长期潜伏下来。整合，并长期潜伏下来。丙丙 肝肝3、丙型肝炎 抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HDAg HDV-RNA（+）：HDV感染的直接标志感染的直接标志抗-HDV：不具有保护性丁丁 肝肝H
31、DAg和抗和抗-HDV抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存4、丁型肝炎有确诊意有确诊意义义 抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，感染的标志，有早期诊断价值有早期诊断价值抗抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，感染后可长期存在，可用于流行病学调查可用于流行病学调查5、戊型肝炎55诊断要点诊断要点(一一)流行病学资料流行病学资料：季节，密切接触史季节，密切接触史.(二二)临床表现：临床表现：1、急性肝炎：急性肝炎：肝
32、炎症状、体征，肝炎症状、体征，ALT，A/G正正常，总胆红素常，总胆红素。2、慢性肝炎慢性肝炎：病程：病程6个月，慢性肝炎症状及体个月，慢性肝炎症状及体征，征，ALT，A/G或倒置。或倒置。3、重型肝炎：重型肝炎：病情迅速恶化。病情迅速恶化。4、淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：黄疸，肝肿大显著，粪、皮肤黄疸，肝肿大显著，粪、皮肤的改变，的改变，ALP，尿胆红素，尿胆红素，尿胆原，尿胆原(三三)实验室及影像检查实验室及影像检查56（二）鉴别诊断n1、感染中毒性肝病n2、酒精性、药物性肝损害n3、肝外梗阻性黄疸57 【各型肝炎临床转归（预后）各型肝炎临床转归（预后）】急性肝炎急性肝炎 急性甲、戊型急性甲、
33、戊型病毒性肝炎基本痊愈病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化无慢性化,个别个别 可转化为重型肝炎可转化为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症。或遗留肝炎后高胆红素血症。急性乙、丙、丁型急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归病毒性肝炎有多种临床转归:痊愈；痊愈；慢性肝炎；慢性肝炎；重型肝炎重型肝炎58 【各型肝炎临床转归（预后）各型肝炎临床转归（预后）】慢性肝炎病毒感染:无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动者症活动者,预后良好预后良好,一般不会发展至肝硬化一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份
34、(30%)可发展至肝硬化和肝癌可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎:预后差预后差,病死率达病死率达70%以上以上淤胆型肝炎:预后良好预后良好,慢性者可至胆汁性肝硬化慢性者可至胆汁性肝硬化 59治疗要点治疗要点尚未无特效治疗尚未无特效治疗原则：原则：n以适当休息、合理营养为主，以适当休息、合理营养为主，n辅以适当的药物治疗。辅以适当的药物治疗。n防止过劳和精神刺激，防止过劳和精神刺激，n避免饮酒和使用有损害肝的药物。避免饮酒和使用有损害肝的药物。新武器新武器60 (Treatment of viral hepatitis)（一）急性病毒性肝炎的治疗（一）急性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法为主一
35、般支持疗法为主 适当的隔离（甲型肝炎至起病后适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝周；戊型肝炎至起病后炎至起病后2周）周）恰当的对症治疗恰当的对症治疗 抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗用干扰素抗病毒治疗病毒性肝炎(治疗）61（二）慢性病毒性肝炎的治疗（二）慢性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当的对症治疗：恰当的对症治疗：“护肝护肝”药物不宜应用过多，在药物不宜应用过多，在 有肝脏明显炎症活动时宜有肝脏明显炎症活动时宜采用采用1 12 2种种“护肝药护肝
36、药”抗纤维化治疗抗纤维化治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗病毒性肝炎(治疗）(Treatment of viral hepatitis)62（二）慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗（二）慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 1 1、干扰素干扰素（IFN,复合干扰素复合干扰素,聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素）用药指征：用药指征：有有HBVHBV复制活跃，复制活跃，ALTALT升高的慢性乙型肝炎病人升高的慢性乙型肝炎病人 禁禁 忌忌 症：症：TBILTBIL正常值上限的正常值上限的2 2倍，倍，失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 有自身免疫性疾病有自身免疫性疾病 有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）有重要器官病
37、变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）不良反应：不良反应：较多较多病毒性肝炎(治疗）(Treatment of viral hepatitis)63 2、拉米夫定（拉米夫定（Lamivudine）用用 法：法：100mg Qd，疗程视疗效而定，疗程视疗效而定用用 药药 指指 征：征：有有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者 有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性 糖尿病、神经精神异常等）糖尿病、神经精神异常等）妊娠妇女妊娠妇女
38、不不 良良 反反 应：应：少见，少见，用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病 情加重情加重(Treatment of viral hepatitis)病毒性肝炎(治疗）643、免疫调节剂、免疫调节剂 胸腺素：胸腺素：胸腺素胸腺素 1（T 1）：）：1.6mg,im，TIW 24 周周 胸腺素：胸腺素：100 160mg/d,iv by drip 12周周 其他免疫调节剂其他免疫调节剂 转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖猪苓多糖、香姑多糖(Treatment of viral hepatit
39、is)病毒性肝炎(治疗）65(三三)重型病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗 采取支持采取支持,对症对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施促进肝细胞再生等综合治疗措施1、支持疗法、支持疗法:（1）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2）饮食：减少蛋白质入量，高热量，充足维）饮食：减少蛋白质入量，高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。质平衡。病毒性肝炎(治疗）(Treatment of viral hepatitis)662、对症治疗对症治疗（1）肝性脑病的治疗）肝性脑病的治疗:氨中毒的防治氨中毒的防治:减少氨的吸收：减少氨的吸收：低蛋白或无蛋
40、白饮食，口服不吸低蛋白或无蛋白饮食，口服不吸收的抗生素（诺氟沙星），乳果糖，食醋灌肠收的抗生素（诺氟沙星），乳果糖，食醋灌肠)降低血氨：降低血氨：精氨酸精氨酸,鸟氨酸鸟氨酸(雅博司雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴左旋多巴,支链氨基酸支链氨基酸 防治脑水肿防治脑水肿:甘露醇甘露醇,速尿速尿,高渗糖等高渗糖等67（2）出血的防治）出血的防治:输新鲜血输新鲜血,血小板血小板,血浆血浆 消化道出血可用络赛克消化道出血可用络赛克,雷尼替丁雷尼替丁,善得定等止血药物的应用善得定等止血药物的应用 （3）腹水的治疗）腹水的治疗:补充白蛋白补充白蛋白,利尿利尿,抗感染抗感染 不
41、主张快速大量放腹水不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗但可腹水回收治疗（4）肝肾综合征的治疗）肝肾综合征的治疗:扩张肾血管扩张肾血管,补充血容量，补充血容量，利尿不用对肾有损害的药物利尿不用对肾有损害的药物 必要时血液透析治疗必要时血液透析治疗（5）继发感染的防治）继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择或根据药敏结果选择重症病毒性肝炎治疗重症病毒性肝炎治疗68 3、人工肝支持系统、人工肝支持系统 血浆交换血浆交换 灌流灌流 胆红素吸附等胆红素吸附等 生物人工肝生物人工肝 4、肝移植、肝移植 肝细胞移植肝细胞移植 肝器官移植肝器官移植重症病毒性肝炎
42、(治疗）69 （四）淤胆型病毒性肝炎的治疗（四）淤胆型病毒性肝炎的治疗 一般支持一般支持,对症处理对症处理 必要时使用糖皮质激素必要时使用糖皮质激素70 【病毒性肝炎的预防】(Prevention of viral hepatitis)（一）（一）经胃肠道传播的病毒性肝炎（经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E)早期发现早期发现,隔离和治疗病人隔离和治疗病人 切断传播途径切断传播途径:重要重要 保护易感人群保护易感人群：免疫球蛋白：免疫球蛋白 甲型肝炎病毒疫苗甲型肝炎病毒疫苗 71【病毒性肝炎的预防】(Prevention of viral hepatitis)（二）（二）经胃肠道外传播的病毒性肝炎
43、（经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B,C,D)1、控制传染源控制传染源:筛选献血员筛选献血员,不从事有关职业不从事有关职业 2、切断传播途径切断传播途径:做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一 次性医疗用品次性医疗用品 3、保护易感人群、保护易感人群:母婴传播的预防母婴传播的预防:HBsAg(-)：应用乙型肝炎病毒疫苗应用乙型肝炎病毒疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗联合应用抗HBV高效价免疫球蛋白高效价免疫球蛋白(HBIG)和和 乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗 暴露前的预防暴露前的预防:乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗(5-10g;0,1,6)暴露后的预防暴露
44、后的预防:联合应用联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗72慢性肝炎病人的合理营养慢性肝炎病人的合理营养 n 肝炎病人要吃饱吃好，但肝炎病人要吃饱吃好，但 不要盲目追求不要盲目追求“三高三高一低一低”(指高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪指高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪)饮食。饮食。应应多吃一些新鲜蔬菜和水果为好。多吃一些新鲜蔬菜和水果为好。n吃糖过多，可能导致脂肪肝，加重原有的肝炎病吃糖过多，可能导致脂肪肝，加重原有的肝炎病变，无形之中增加了肝脏和胰脏的负担，使体内变，无形之中增加了肝脏和胰脏的负担，使体内的糖代谢发生紊乱。的糖代谢发生紊乱。n蛋白质过多也不好。n脂肪是人体重要的能
45、量来源，脂肪过低则不能满足病人机体的需要。“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg
46、抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过80思考n肝炎的临床类型有哪几种？n肝炎病人肝功能检查？n如何预防肝炎？81
