1、由关节疼痛引发的思考由关节疼痛引发的思考中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院麻醉手术中心疼痛科麻醉手术中心疼痛科 刘智慧刘智慧病病 例例 汇汇 报报病例一病例一患者男性，患者男性，39岁。岁。2月前玩单杠后出现前胸部（胸锁关节）持续性针刺月前玩单杠后出现前胸部（胸锁关节）持续性针刺样疼痛，侧卧位加重。疼痛进行性加重，逐渐出现双样疼痛，侧卧位加重。疼痛进行性加重，逐渐出现双上肢及肩关节疼痛，伴双上肢无力。发病期间无感冒、上肢及肩关节疼痛，伴双上肢无力。发病期间无感冒、腹泻、发热，局部无红肿。腹泻、发热，局部无红肿。查体：双手掌及足底可见皮疹、脱屑。胸骨前查体：双手掌及足底可见皮疹、脱屑。胸骨
2、前皮肤肿胀隆起，胸骨及胸肋关节压痛明显。余皮肤肿胀隆起，胸骨及胸肋关节压痛明显。余查体未见异常。查体未见异常。病病 例例 汇汇 报报病例一病例一化验检查：化验检查：C-反应蛋白反应蛋白、血沉增快、血沉增快。血尿便、生化、凝血四。血尿便、生化、凝血四项、血清四项、肿瘤标记物未见异常。项、血清四项、肿瘤标记物未见异常。胸锁关节超声：双侧胸锁关节异常所见，考虑：（胸锁关节超声：双侧胸锁关节异常所见，考虑：（1）炎性改变伴钙化形成（炎性改变伴钙化形成（2）结核？）结核？骶髂关节骶髂关节CT：考虑双侧骶髂关节炎改变，请结合临床：考虑双侧骶髂关节炎改变，请结合临床病病 例例 汇汇 报报病例一病例一诊断：诊
3、断：反应性关节炎？反应性关节炎？强直性脊柱炎？强直性脊柱炎？类风湿性关节炎？类风湿性关节炎？结核？结核？化验检查：化验检查：HLA-27阴性；抗核抗体五项、类风湿三项均阴性；阴性；抗核抗体五项、类风湿三项均阴性；T-spot阴性阴性病病 例例 汇汇 报报病例一病例一风湿科、皮肤科会诊：风湿科、皮肤科会诊：既往双足底脓疱既往双足底脓疱20年，考虑年，考虑SAPHO综合征综合征皮肤科入院治疗：皮肤科入院治疗：来氟米特、甲氨蝶呤片、钙泊三醇倍他米松搽剂来氟米特、甲氨蝶呤片、钙泊三醇倍他米松搽剂现皮疹明显好转，脓疱大部分消退，鳞屑减少，疼现皮疹明显好转，脓疱大部分消退，鳞屑减少，疼痛明显减轻。痛明显减
4、轻。VAS 1-2分。分。病病 例例 汇汇 报报病例二病例二患者女性，患者女性，30岁岁主因主因“腰骶部及双髋酸痛腰骶部及双髋酸痛20余天余天”入院入院旅游后（旅游期间曾下海游泳、食用海鲜等）逐渐旅游后（旅游期间曾下海游泳、食用海鲜等）逐渐出现间断性腰骶部酸痛，无发热，疼痛症状逐渐加出现间断性腰骶部酸痛，无发热，疼痛症状逐渐加重，出现双侧髋部及双下肢酸痛，伴双下肢及双足重，出现双侧髋部及双下肢酸痛，伴双下肢及双足轻微麻木，抬腿、翻身和行走困难，影响睡眠。轻微麻木，抬腿、翻身和行走困难，影响睡眠。病病 例例 汇汇 报报专科查体：专科查体：脊柱生理弯曲基本正常。腰椎因疼痛前屈、背伸、左脊柱生理弯曲
5、基本正常。腰椎因疼痛前屈、背伸、左右侧屈均受限右侧屈均受限,向右侧弯曲时腰部疼痛加重。向右侧弯曲时腰部疼痛加重。T6-L3神神经支配区浅感觉减退经支配区浅感觉减退。右侧膝、跟腱反射减弱，。右侧膝、跟腱反射减弱，Babinski征（征（-）。仰卧挺腹试验阴性。两侧直腿抬）。仰卧挺腹试验阴性。两侧直腿抬高试验阴性，高试验阴性，两侧两侧“4”字试验阳性字试验阳性，股神经牵拉试验，股神经牵拉试验阴性，收缩肛门力量正常。双下肢肌力轻微减弱，肌阴性，收缩肛门力量正常。双下肢肌力轻微减弱，肌张力未见异常，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指张力未见异常，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指趾），关节正常，双下肢无浮肿，双足
6、踇趾背伸及跖趾），关节正常，双下肢无浮肿，双足踇趾背伸及跖屈正常。屈正常。VAS6-7分。分。病病 例例 汇汇 报报化验检查化验检查颈椎颈椎MRI平扫平扫+增强：增强：颈椎退行性改变；颈4-5、5-6、67椎间盘突出双侧髋关节双侧髋关节MRI检查：检查：未见异常胸椎胸椎MRI：未见异常双侧骶髂关节双侧骶髂关节X片：片：炎性病变可能性大(本次检查未见 明确活动性病变)，请结合临床及 实验室检查，必要时CT进一步 明确骨质情况。腰骶椎腰骶椎MRI平扫：平扫：腰椎间盘退行性改变 腰5-骶1椎间盘突出。血常规、血生化、肿瘤标记物、免疫相关未见异常。血常规、血生化、肿瘤标记物、免疫相关未见异常。病病 例
7、例 汇汇 报报病例二病例二307医院毒物监测回报医院毒物监测回报尿汞尿汞16.1ng/ml、血汞血汞13.5ng/ml，明显高于正常值。明显高于正常值。最后诊断：最后诊断：汞中毒汞中毒病病 例例 汇汇 报报病例三 男性，男性，33岁岁 因因“右膝关节酸困痛右膝关节酸困痛8个月个月”入院入院 2014年年12月无明显诱因出现右膝关节间断月无明显诱因出现右膝关节间断 性酸困痛，夜间为重，与活动无关，影响性酸困痛，夜间为重，与活动无关，影响 睡眠，按睡眠，按“骨性关节炎骨性关节炎”治疗无效。治疗无效。病病 例例 汇汇 报报病例三 2015-8-7入我科，查体无阳性体征。入我科，查体无阳性体征。入院常
8、规检查未见异常入院常规检查未见异常 腰椎腰椎MRI：未见异常。：未见异常。膝关节膝关节MRI：未见异常。：未见异常。多学科联合会诊：考虑为股四头肌痉挛多学科联合会诊：考虑为股四头肌痉挛 骨扫描示：右侧股骨上段放射性浓聚影。骨扫描示：右侧股骨上段放射性浓聚影。病病 例例 汇汇 报报股骨股骨MRI示：右股骨上段后外侧骨干异常信号示：右股骨上段后外侧骨干异常信号，伴骨髓及后方软组织改变，考虑良性骨肿瘤，伴骨髓及后方软组织改变，考虑良性骨肿瘤性病变（骨样骨瘤？）可能性大性病变（骨样骨瘤？）可能性大股骨股骨X线示：右股骨上段后外侧骨皮质线示：右股骨上段后外侧骨皮质改变，考虑良性骨肿瘤性病变可能改变，考虑
9、良性骨肿瘤性病变可能病病 例例 汇汇 报报病例三我院骨科行“电视透视下右股骨上段肿瘤扩大切除活检术”，术后疼痛基本消失。病理示（右股骨上段）送检骨组织、骨样组织及纤维增生组织，结合临床考虑符合骨样骨瘤。病病 例例 汇汇 报报病例四男，14岁全身关节游走性疼痛伴双下肢无力2月余2月前无诱因出现低热、右膝关节疼痛。症状迅速加重，1个半月前膝、肘、肩关节及胸背部出现游走性酸胀痛。夜间为重，持续发热，体温波动在37-39C。1月前按“痹症”、“幼年特发性关节炎”给予“甲氨蝶呤片”及非甾类镇痛药物，疼痛一过性缓解。半月前出现双足肿胀、下肢疼痛及无力，感觉减退、肌力下降等，站立和行走困难，翻身困难。专科查
10、体被迫平卧位，右侧颌下可触及肿大淋巴结。胸5-7椎间叩痛，胸6以下皮肤浅感觉减退，腰1以下深感觉减退，双下肢肌肉萎缩，肌力-，肌张力未见异常。膝跟腱反射减弱，病理征阴性，直腿抬高试验和“4”字试验阴性。外院检查7月25日MRI：双侧骶髂关节未见异常；双侧髂骨及双侧上段股骨信号不均匀9月2日血生化：尿酸511umol/L，乳酸脱氢酶1055U/L，血沉53mm/h初步诊断 药物源性疼痛？反应性关节炎？微量元素中毒？完善检查 血和尿的毒检 甲氨蝶呤血药浓度检查 胸椎MRI及肺CT等肝功异常，肿瘤标记物多项明显增高肺CT：双侧胸膜结节样增厚，双侧少量胸腔积液，心包积液胸椎MRI：弥漫性骨髓病变和椎管
11、内肿块，考虑血液系统恶性肿瘤，建议骨髓穿刺活检病病 例例 汇汇 报报胸椎胸椎MRI：弥漫性骨髓病变和弥漫性骨髓病变和椎管内肿块，考虑椎管内肿块，考虑血液系统恶性肿瘤，血液系统恶性肿瘤，建议骨髓穿刺活检建议骨髓穿刺活检病病 例例 汇汇 报报病理结果病理结果（椎旁）大部分为横纹肌组织，边缘可见一灶深染的恶性肿瘤细胞，结合临床及免疫组化结果，考虑高度恶性高度恶性B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤关节疼痛患者诊断分布图关节疼痛患者诊断分布图引起关节疼痛的常见疾病引起关节疼痛的常见疾病v 风湿免疫：纤维肌痛综合征、痛风、风湿、类风湿、强直性脊柱炎风湿免疫：纤维肌痛综合征、痛风、风湿、类风湿、强直性脊柱炎v 肿瘤：淋
12、巴瘤、骨髓瘤、骨样骨瘤、恶性纤维组织细胞瘤、肾母细胞瘤、肿瘤：淋巴瘤、骨髓瘤、骨样骨瘤、恶性纤维组织细胞瘤、肾母细胞瘤、肺癌（副癌综合征）、低分化肝内胆管腺癌肺癌（副癌综合征）、低分化肝内胆管腺癌v 皮肤病：系统性红斑狼疮、关节型过敏性紫癜、皮肤病：系统性红斑狼疮、关节型过敏性紫癜、SAPHO综合征，综合征，成人成人Still病、银屑病关节炎、病、银屑病关节炎、rowell综合征综合征v 血液系统：急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤血液系统：急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤v 内分泌系统：骨质疏松、垂体腺瘤、甲状腺功能减退、川崎病内分泌系统：骨质疏松、垂体腺瘤、甲状腺功能减退、川崎病v 其他
13、：药物不良反应、微量元素中毒、特异性和非特异性感染、停用激素、其他：药物不良反应、微量元素中毒、特异性和非特异性感染、停用激素、血液透析、心肌梗死等血液透析、心肌梗死等引起关节疼痛的药物引起关节疼痛的药物v 抗生素类：左氧氟沙星抗生素类：左氧氟沙星、头孢曲松、头孢尼西钠、头孢匹胺钠、头孢曲松、头孢尼西钠、头孢匹胺钠、阿奇霉素、甲硝唑阿奇霉素、甲硝唑v 中成药：脉络宁、雷公藤、血栓通中成药：脉络宁、雷公藤、血栓通v 心血管药物：血栓通、阿司匹林、他汀类药物、硝苯地平心血管药物：血栓通、阿司匹林、他汀类药物、硝苯地平v 注射用水溶性维生素注射用水溶性维生素v 抗结核药物：喹硫平、吡嗪酰胺、利福平抗
14、结核药物：喹硫平、吡嗪酰胺、利福平v 其他：阿立哌唑、达沙替尼、甲巯咪唑、氯吡格雷其他：阿立哌唑、达沙替尼、甲巯咪唑、氯吡格雷临床需要关注的症状、指标临床需要关注的症状、指标v 发热（低热）v 全身多发疼痛v 血沉、C-反应蛋白 v 其他伴随症状或基础疾病v 服药史v 抗核抗体五项、类风湿三项v 骨代谢、骨扫描v 免疫全套v 重金属毒物检测v 布氏杆菌凝集试验总总 结结疼痛有时是一种疾病，疼痛有时是一种疾病，更多的是一种临床表现更多的是一种临床表现疼痛科既是一个临床科室，疼痛科既是一个临床科室，又是一个疾病中转站又是一个疾病中转站来的都是客，是来的都是客，是客客我才留我才留欢迎聆听明天课程欢迎聆听明天课程 后面内容更加精彩后面内容更加精彩
