1、消化系统常见症状消化系统常见症状诊断学个人简介及联系方式个人简介及联系方式o19791984：江西医学院临床医学系本科生o19871990：江西医学院消化内科研究生o1984至今：第一附属医院消化内科从事医疗、教学、科研工作，历任助教/住院医师到教授/主任医师o1999至今：消化内科学硕导、博导，共带研究生25名o2008年：国务院特殊津贴o2003年：省主要学科学术和技术带头人培养对象o2004年：省新世纪百千万人才工程第一、二层次人选o2004年：省首届青年科学家o2004年：省高校中青年学科带头人oE-mail：江西省重点学科江西省消化内镜中心省消化内镜学会主委单位卫生部临床药理基地江西
2、省医学领先学科一附院消化科在国内有较大的影响一附院消化科在国内有较大的影响江西省消化系疾病诊疗中心省消化学会主委单位江西省消化疾病研究重点实验室内科学消化专业博士点卫生部消化内镜医师培训基地中华医学会消化内镜医师培训基地博士后流动站(消化病方向)消化系统的常见症状消化系统的常见症状1.恶心与呕吐2.呕血3.便血4.腹痛5.腹泻6.便秘7.黄疸消化道出血呕血呕血（呕血（hematemesis)o上消化道出血经口腔呕出o上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰o出血量大，常有周围循环衰竭的表现o一般伴有黑便呕血：病因呕血：病因o消化系疾病n 食管疾病：食管炎、食管贲门黏膜
3、撕裂症（Mallory-Weiss syndrome)n 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病）n 门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）n 肝胆胰疾病：胆道出血（手术、炎症、感染）n 排序：消化性溃疡静脉曲张糜烂性胃炎胃癌o全身性疾病n 血液病：血小板减少、凝血障碍n 急危重症：应激性胃粘膜病变（烧伤、脑外伤、感染）n 全身疾病累及肠道：尿毒症、SLE食管疾病食管疾病食管炎胃部疾病胃部疾病正常胃窦胃癌糜烂性胃炎肝硬化曲张静脉出血肝硬化曲张静脉出血呕血：临床表现呕血：临床表现o呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定 n 鲜血（食管、量
4、大）n 暗红色血（量较大）n 咖啡渣样（胃、较小）o黑便：几乎必有的表现o周围循环衰竭：与失血量和速度有关n 10%以下：无明显症状n 10%20%：头晕，无力，血压、脉搏正常范围n 20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速n 30%以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压下降o其他：发热，Hb和RBC下降(34h后)，尿素氮升高呕血：与咯血的鉴别呕血：与咯血的鉴别o原发疾病不同：消化道疾病 呼吸道疾病o排出方式不同：呕出 咳出o前驱症状不同：消化道症状 呼吸道症状o混含物质不同：食物、胃液 痰、泡沫o血液颜色不同：暗红、咖啡 鲜红o酸碱反应不同：酸性 碱性o伴有黑便不同：有，柏油便 无，潜血o出血后痰不
5、同：无痰 血痰数日呕血：伴随症状呕血：伴随症状o上腹痛n 消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛n 胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显n 胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热o肝脾肿大n 肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等n 肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬o皮肤黏膜出血：血液系统疾病o血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少o其他：急性胃粘膜病变的原发病表现呕血：问诊要点呕血：问诊要点o是否呕血o呕血颜色o呕血的量o一般情况o呕血诱因o病因了解医生：哪里不好？病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？病人：呕出来的。医生：什么颜色？病人：酱油样。医生：呕了多少？病人：有两饭碗。医生：
6、头晕吧？病人：晕哦，昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？病人：前日吃了好多酒。医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。便血便血（便血（hematochezia）o消化道出血，血液经肛门排出n肉眼血便：鲜红、暗红、黑便n非肉眼血便：隐血试验才能证实便血：病因便血：病因o上消化道疾病：见呕血o下消化道疾病n 小肠疾病：血管瘤、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠n 结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉n 直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎n 血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎o全身性疾病n 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病n
7、其他疾病：尿毒症、危重病便血病因便血病因:炎症炎症便血病因：肿瘤便血病因：肿瘤便血病因：血管病变便血病因：血管病变便血病因：肛门病变便血病因：肛门病变便血：临床表现便血：临床表现o柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长o暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短o血便混合：直肠之上的出血o血便在粪便表面：直肠可能性大o粘液脓血便：直肠或低位结肠病变o果酱样血便：阿米巴痢疾o便后滴血：肛门病变o隐血便：肉眼看不见，需做隐血试验便血：伴随症状便血：伴随症状o腹痛：n 消化性溃疡：上腹痛，便血后减轻，柏油样便n 胆道出血：右上腹绞痛、黄疸
8、，柏油样便n 出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便n 菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便o里急后重：直肠炎性病变、直肠癌o发热：炎性病变、恶性肿瘤o全身出血倾向：血液病、急性传染病o腹部肿块：肠癌、肠套叠、肠道淋巴瘤、肠结核o皮肤黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症便血：问诊要点便血：问诊要点o血便性质o血便的量o伴随症状o病因诱因o一般情况医生：哪里不好？病人：拉血。医生：拉什么样的？病人：带血的粘冻子。医生：一天拉几次？病人：10多次。医生：还有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好点。医生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。医生：头昏吧？病人：不昏。医生：原来肠胃好吗？病人：
9、去年拉过一次痢，后来经常发。腹痛腹痛腹痛(abdominal pain)o极为常见n 占消化专科门诊病人50%以上o病因很多n 多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起o病机复杂n 病变刺激n 心理因素o鉴别重要n 重视病史、体检、辅助检查急性腹痛：病因急性腹痛：病因1.急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）2.空腔脏器急性阻塞或扩张：肠、胆、输尿管3.脏器扭转：肠、卵巢4.脏器破裂：胃肠穿孔、肝破裂、异位妊娠5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤6.胸腔疾病牵涉：心梗心绞痛、胸膜炎、肺梗死7.腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症8.全身疾病：过敏性紫癜、糖尿病酸中毒
10、、铅中毒急性腹痛病因急性腹痛病因急性腹痛病因急性腹痛病因慢性腹痛：病因慢性腹痛：病因1.慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）2.消化道运动功能障碍：FD、IBS、胆道3.脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞4.消化性溃疡：胃、十二指肠5.实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝癌6.全身疾病：铅中毒、尿毒症7.肿瘤压迫与浸润：胰腺癌慢性腹痛病因慢性腹痛病因腹痛：发病机制腹痛：发病机制1.内脏性腹痛：脏器的痛觉信号引起，特点：n 定位不确切，接近腹中线n 感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性n 常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗n 很常见病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得
11、我全身大汗！医生：哪里痛？病人：好像满肚子都痛。医生：怎样痛？病人：说不清楚的味道。腹痛：发病机制腹痛：发病机制2.躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起n 定位准确，在腹部的某一局部n 感觉较剧烈而持续n 局部腹壁可有腹肌紧张n 可因咳嗽、翻身而加剧医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右下腹。医生：痛得厉害吗？病人：厉害，一直痛，动一下更痛。腹痛：发病机制腹痛：发病机制3.牵涉痛：内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛n 定位准确n 疼痛剧烈n 局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右上腹，牵得右肩膀都不
12、舒服。腹痛：发病机制腹痛：发病机制o Referred pain:a pain perceived at a site adjacent to or at a distance from the site of an injurys origin,also known as“reflective pain”nBest examples:during ischaemia brought on by heart attack.Even though the heart is directly affected the pain is often felt in the neck,shoulders
13、 and back rather than the chest.nDefination:The International Association for the Study of Pain has not officially defined the term;hence several authors have defined the term differently.nMechanism:no definitive answero Radiating pain:a pain that moves from the original area outwards to another par
14、t of the bodynBest example:lower back pain radiating down into a leg腹痛：发病机制腹痛：发病机制o 放射痛：除患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官的部体表或深部组织疼痛n 急性胆囊炎：右肩部放射痛n 消化性溃疡：背部放射痛n 急性胰腺炎：腰背放射痛n 肾结石：腹股沟及外阴部放射痛n 心、胸疾病：上腹部放射痛腹痛：发病机制腹痛：发病机制腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急性阑尾炎早期：脐周或上腹痛发展：右下腹McBurney点进展：右下腹腹膜刺激征内脏性腹痛牵涉痛躯体性腹痛腹痛的临床表现：部位腹痛的临床表现：部位o 腹痛部位多为病
15、变所在部位n 中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎n 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等n 右下腹：阑尾炎n 左下腹部：结肠病变n 脐部：小肠病变n 下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病o 全腹不定位疼痛n 弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜腹痛的临床表现：性质与程度腹痛的临床表现：性质与程度o不同疾病的腹痛有不同的特点n 慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛n 溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛n 急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛n 胆石、尿石：阵发性绞痛n 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛n 急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛o不同脏器的疼痛有不同的性质n 空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重）n 实质性脏器：胀痛腹痛临床表
16、现：诱发与缓解因素腹痛临床表现：诱发与缓解因素o一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素n 胆道疾病：进油腻食物n 急性胰腺炎：暴饮暴食n 胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动n 泌尿系结石：天气炎热而大量出汗o一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素n 胃酸相关性疾病：餐后缓解n 胃肠平滑肌收缩：温热能缓解腹痛的临床表现：发作时间腹痛的临床表现：发作时间o不同疾病的腹痛可有固定的发作时间n 胆囊结石：多在夜间发作n 急性胰腺炎：餐后更痛n 胃酸相关性疾病：上午10时、下午4时、夜间n 子宫内膜异位症：月经来潮o腹痛的持续时间与病变性质有关n 持续性：急性炎性n 间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛n 瞬间：神经痛腹
17、痛的临床表现：与体位的关系腹痛的临床表现：与体位的关系o一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛n 胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻n 反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻n 十二指肠壅滞症：仰卧加剧，俯卧位减轻n 弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧n 胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状o伴发热：指向炎症n 胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎o伴黄疸：指向胆红素代谢障碍n 胆胰疾病、急性溶血性贫血o伴休克：指向重症急腹症n 失血（如内脏破裂）、感染（炎症）、失液（肠梗阻）、心泵衰竭（心梗）o伴呕吐、反酸、腹泻：指向胃肠病变n 大量呕吐：胃肠梗阻；反酸、嗳气：胃食管疾病；腹
18、泻：肠道疾病o伴血尿：指向泌尿系病变（结石）腹痛的问诊要点腹痛的问诊要点1.腹痛的部位2.腹痛的性质3.腹痛的时间4.腹痛的诱发5.腹痛的缓解6.腹痛的起病7.腹痛与其他医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：心窝这里。医生：怎么痛？病人：隐隐痛。医生：什么时间痛？病人：饿了时，吃东西就好医生：怎样起病的？病人：早几天变天就开始了。医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。黄疸黄疸（黄疸（jaundice）o血中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜黄染o既是症状，又是体征o隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素在17.134.2mol/Lo显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素34.2mo
19、l/L黄疸：胆红素的正常代谢黄疸：胆红素的正常代谢红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出黄疸：分类黄疸：分类o按病因学分类n 溶血性黄疸n 肝细胞性黄疸n 胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）n 先天性非溶血性黄疸o按胆红素性质分类n 以UCB增高为主的黄疸n 以CB增高为主的黄疸黄疸：溶血性黄疸黄疸：溶血性黄疸红细胞大量破坏非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出黄疸：溶血性黄疸黄疸：溶血性黄疸o病因n 先天性溶血性贫血：海洋性贫血等n 后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿
20、溶血、异型输血、蚕豆病o临床表现n 黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒n 溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大o实验室检查n TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素n RBC，Hb，网织红，尿潜血（+）黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢微胆道排泄随粪排出随尿排出尿胆红素(+)黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸o病因n 肝细胞严重损害：肝炎、肝硬化、败血症o临床表现n 黄疸：浅至深黄色，皮肤轻度瘙痒n 肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等o实验室检查n TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素n 肝功能检查异常：ALT，
21、AST黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出尿胆红素(+)黄疸：胆汁淤积性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸o病因n 肝内胆汁淤积：肝内阻塞性（泥沙样结石、癌栓）、肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸）n 肝外胆汁淤积：胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫o临床表现n 黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、白陶土色便n 原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等o实验室检查n TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素n 肝功能检查异常：ALP
22、，胆固醇，GGT胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因黄疸：先天性黄疸黄疸：先天性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出Gilbert syndrome摄取UCB障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足,UCBDubin-Johnson syndrome排泄CB障碍,CBC r i g l e r-N a j j a r syndrome葡萄糖醛酸转移酶缺乏，UCBRotor syndrome摄取UCB和排泄CB障碍,UCB,CB黄疸：三类黄疸实验室鉴别黄疸：三类黄疸实验室鉴别项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞
23、性胆汁淤积性胆汁淤积性TBCB CB/TB30%40%60%尿胆红素+尿胆原0转氨酶 ALP GGT PT 延长延长对Vit K反应无差好胆固醇 血浆蛋白A G 黄疸：辅助检查黄疸：辅助检查o无创性检查n B超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张n CT：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石n MRI：鉴别良恶性肿瘤、胆石n MRCP：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄n X线：腹平片，胆石o有创性检查n ERCP：经内镜逆行胰胆管造影，胆石、肿瘤、狭窄n PTC：经皮肝胆道造影，胆石、肿瘤n 腹腔镜：疑难病例诊断n 肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸慎用或禁用逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ER
24、CP）黄疸：伴随症状黄疸：伴随症状o发热：急性胆道感染、肝脓肿、急性肝炎、急性溶血、全身性疾病o上腹痛：n 剧痛：胆道结石、胆道蛔虫n 持续性钝痛：肝脓肿、肝癌、肝炎n 夏科(Charcot)三联征(痛/热/黄)：急性化脓性胆管炎o肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞o胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、结石）n Courvoisier征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛o脾肿大：肝炎、肝硬化、传染病、血液病o腹水：重症肝炎、晚期肝硬化、肝癌黄疸：问诊要点黄疸：问诊要点o是否黄疸o黄疸过程o伴随症状o病因诱因o一般情况医生：哪里不好？病人：眼睛发黄。医生：小便什么颜色？病人：浓茶水样。
25、医生：多喝水后会清吗？病人：不会。医生：多久了？病人：1个多月，越来越明显。医生：还有什么不好？病人：想吐，怕油，无力。医生：原来有过什么病？病人：乙肝。医生：最近累吗？病人：很忙，天天加班。小结这个病人是消化道出血吗这个病人是消化道出血吗医生：哪里不好？病人：解黑便，胃出血。医生：什么颜色？病人：墨黑的。医生：发亮吧？病人：没有注意。医生：什么时候开始解？病人：今天早上解了一次。医生：多吧？病人：有这么多。医生：有个馒头样多吧？病人：差不多。医生：还有什么难过？病人：没有。医生：头晕吧？病人：没有医生：有劲吧？病人：有哦。医生：有其他病吧？病人：没有，身体好得很。医生：有胃病吧？病人：从来没
26、有。医生：吃东西好吧？病人：好。医生：昨天吃了什么？病人：就不一般的东西。医生：吃了猪血吧？病人：吃“毛血旺”。学习症状的学习症状的“金钥匙金钥匙”o学会去伪存真：学会去伪存真：首先确定是否存在症状（如是呕如是呕血还是咳血或进食动物血液、是黄疸还是假性巩血还是咳血或进食动物血液、是黄疸还是假性巩膜黄染、腹痛是由腹腔脏器病变引起还是腹壁或膜黄染、腹痛是由腹腔脏器病变引起还是腹壁或胸部疾病引起胸部疾病引起）o掌握理论基础：掌握理论基础：其次了解症状的特点（本身的特本身的特点和伴随的症状以及临床意义点和伴随的症状以及临床意义）o培养实践能力：培养实践能力：最后是如何通过问诊获取症状的特点（问诊要点问
27、诊要点）课堂小测试课堂小测试1.胃出血患者的呕吐物都是咖啡渣样（Y or N）2.消化道出血只有量大才会头晕眼花（Y or N）3.解鲜血便表示结肠以下的部位出血（Y or N）4.腹腔器脏病变只会引起内脏性腹痛（Y or N）5.急性阑尾炎可表现为非右下腹疼痛（Y or N）6.腹痛表示腹腔脏器存在器质性病变（Y or N）7.巩膜黄染只会出现在有黄疸的病人（Y or N）8.黄疸示胆红素代谢某一环节出问题（Y or N）9.尿二胆检查比血胆红素检查更重要（Y or N）10.询问症状的特点需要有丰富的经验（Y or N）作业复习思考题和操作题复习思考题和操作题o 思考题n 消化道出血为什么会有多种不同的表现？n 为什么明确腹痛的部位、性质、程度、时间、诱发与缓解因素等对诊断非常重要？n 不同类型黄疸的病理生理基础和特点是什么？n 准确而全面的获得症状的临床特点在诊断与鉴别诊断的价值。o 操作题n 同学配对就所学的三个症状相互模拟问诊。THANKS!
