1、水、电解质代谢和酸碱水、电解质代谢和酸碱平衡失调平衡失调秦皇岛市第二医院神经外科秦皇岛市第二医院神经外科 刘宝江刘宝江 正常体液容量、渗透压及电解质含量正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保障。创伤、手术及许多外科疾各器官功能正常进行的基本保障。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题问题成为外科病人治疗中的一个重要内容。成为外科病人治疗中的一个重要内容。第一节第一节 概述概述一、体液的含量、分布和组成一、体液的含量、分布和组成o体液的主要成分体液的主要
2、成分是水和电解质。是水和电解质。o肌肉组织含水量较多肌肉组织含水量较多约约75%-80%75%-80%o脂肪组织含水量较少脂肪组织含水量较少约约10%-30%10%-30%o成年人体液占体重的百分比：成年人体液占体重的百分比：o男性约男性约60%60%，女性约，女性约50%50%，婴幼儿约，婴幼儿约70%-75%70%-75%。随着生长发育，脂随着生长发育，脂肪组织的增多，在肪组织的增多，在1414岁以后比例接近成人。岁以后比例接近成人。o体液分为：体液分为：细胞内液和细胞外液细胞内液和细胞外液两部分两部分o细胞内液：细胞内液：大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的大部分存在于骨骼肌中，男性约占
3、体重的40%40%，女性，女性约占约占35%35%o细胞外液：细胞外液：被血管分为血浆和组织液。血浆约占体重的被血管分为血浆和组织液。血浆约占体重的5%5%，组织，组织间液约占体重的间液约占体重的15%15%o组织间液又包括：组织间液又包括：1 1）功能性细胞外液）功能性细胞外液：能和血浆和细胞内液进行交换，对于维持循：能和血浆和细胞内液进行交换，对于维持循环和细胞功能起很大作用环和细胞功能起很大作用 2 2）无功能性细胞外液：）无功能性细胞外液：如脑脊液、关节液、消化液等，对维持体如脑脊液、关节液、消化液等，对维持体液平衡作用很小液平衡作用很小2.2.体液的分布体液的分布3.3.体液的组成体
4、液的组成o体液组成包括：体液组成包括：水及其溶质包括（电解质和非电解质两类）水及其溶质包括（电解质和非电解质两类）o电解质在细胞内液和细胞外液的分布显著不同电解质在细胞内液和细胞外液的分布显著不同o细胞外液阳离子主要是：细胞外液阳离子主要是：钠离子（钠离子（Na+Na+）阴离子主要是：氯离子（阴离子主要是：氯离子（Cl-Cl-）、碳酸氢根离子）、碳酸氢根离子（HCO3-HCO3-）和蛋白质）和蛋白质o细胞内液阳离子主要是：钾离子（细胞内液阳离子主要是：钾离子（K+K+）、其次是镁离子（）、其次是镁离子（Mg+Mg+）阴离子主要是：磷酸根离子（阴离子主要是：磷酸根离子（HPO4-HPO4-）和蛋
5、白质）和蛋白质o功能性组织间液和血浆内的电解质成分基本相同：功能性组织间液和血浆内的电解质成分基本相同：原因是电解质原因是电解质可以自由出入毛细血管壁，蛋白质则不能可以自由出入毛细血管壁，蛋白质则不能o所以临床上只要测定血浆的电解质浓度即可反应细胞外液的情况所以临床上只要测定血浆的电解质浓度即可反应细胞外液的情况o细胞外液和细胞内液的渗透压相等细胞外液和细胞内液的渗透压相等:正常为正常为290-310mmol/L290-310mmol/L二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节o临床工作中判断出入量应注意的要点临床工作中判断出入量应注意的要点o皮肤蒸发与呼吸道排出的水分皮肤蒸发与呼
6、吸道排出的水分（即不显性失水）每日（即不显性失水）每日约约850ml850mlo体温升高时，水分蒸发明显增多。每升高体温升高时，水分蒸发明显增多。每升高1 1摄氏度，摄氏度，失水量增加失水量增加3-5ml/3-5ml/（kg.dkg.d）o出汗明显增多时，失水量增加。出汗明显增多时，失水量增加。故应用退热药物时，故应用退热药物时，如出汗过多应及时补液如出汗过多应及时补液o气管切开时，呼吸道失水增加，约为正常的气管切开时，呼吸道失水增加，约为正常的2-32-3倍倍（1000ml1000ml）o每日约有每日约有8000ml8000ml消化液分泌，多经大肠吸收。消化液分泌，多经大肠吸收。在呕吐、在呕
7、吐、腹泻或肠梗阻时，大量的消化液排出体外或留滞于肠腹泻或肠梗阻时，大量的消化液排出体外或留滞于肠腔，容易造成脱水和电解质紊乱腔，容易造成脱水和电解质紊乱正常成人正常成人2424小时每日水的出入量（小时每日水的出入量（mlml）摄入量(ml)排出量排出量(ml)饮 水 1000-1500尿量 1000-1500食物含水 700皮肤蒸发 500食物氧化内生水 300呼吸道失水 300总 计 2000-2500粪便 150 2000-2500血浆中各种电解质血浆中各种电解质3阳离子阳离子(mmol/L)阴离子阴离子(mmol/L)Na+135-145HCO327K+3.5-5.5Cl-103Ca2+
8、2.5HPO41mg2+1.5SO40.5有机酸有机酸6蛋白质蛋白质0.8共计151.0138.3-2-2-钠离子：为细胞外液的主要阳离子钠离子：为细胞外液的主要阳离子 正常值正常值 135-145mmol/L135-145mmol/L 日需量日需量 5-95-9克克钾离子：为细胞内液的主要阳离子钾离子：为细胞内液的主要阳离子 正常值正常值 3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 日需量日需量 2-32-3克克 2.2.机体对水的调节机体对水的调节o机体对水的调节机体对水的调节是是通过肾脏来完成通过肾脏来完成，肾脏的调节受神经和内分，肾脏的调节受神经和内分泌的影响泌的影响o包括：
9、包括：o1 1）中枢神经的调节）中枢神经的调节 体内水分减少体内水分减少 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 刺激刺激渗透压感受器渗透压感受器 兴奋传入大脑兴奋传入大脑 口渴中枢神经口渴中枢神经细胞脱水细胞脱水 产生渴感产生渴感 引发饮水行为引发饮水行为2.2.机体对水的调节机体对水的调节o2 2）内分泌的调节系统包括：）内分泌的调节系统包括：o下丘脑下丘脑-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）是下丘脑分泌储存于垂体后叶的激素，能）是下丘脑分泌储存于垂体后叶的激素，能增加肾对水的重吸收。增加肾对水的重吸收。机体通过下丘脑机体通过下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统
10、来恢复和维持抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压。体液的正常渗透压。o肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的激素，能促进肾对水、钠的醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的激素，能促进肾对水、钠的重吸收及对钾的排出。重吸收及对钾的排出。机体通过肾素机体通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量醛固酮系统来恢复和维持血容量失水失水渗透压渗透压下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶刺激刺激ADH 口渴、口渴、饮水饮水远曲小管、集合管远曲小管、集合管吸水吸水储水储水渗透压渗透压抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）-渗渗透压调节机制透压调节机制水水渗透压渗透压下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶ADH远曲肾
11、小管再吸水远曲肾小管再吸水排水排水渗透压渗透压抑抑制制第二节第二节 水、电解体液代谢失调水、电解体液代谢失调容量失调容量失调(等渗减少等渗减少)浓度失调浓度失调成分失调成分失调酸中毒、碱中毒（代谢性、呼吸性）酸中毒、碱中毒（代谢性、呼吸性）低低K K+、MgMg2+2+、CaCa2+2+血症血症高高K K+、MgMg2+2+、CaCa2+2+血症血症低钠血症、低钾血症、低钙、镁血症低钠血症、低钾血症、低钙、镁血症高钠血症、高钾血症、高钙、镁血症高钠血症、高钾血症、高钙、镁血症细胞外液细胞外液缺乏缺乏脱水脱水过多过多水过多水过多 机体通过内在调节机制维持和电解质的动态平衡。在机体通过内在调节机制
12、维持和电解质的动态平衡。在受到受到疾病、创伤疾病、创伤等因素而遭破坏时，机体会出现水、等因素而遭破坏时，机体会出现水、电解质紊乱，表现为电解质紊乱，表现为容量、浓度和成分失调容量、浓度和成分失调一、水、钠代谢失调一、水、钠代谢失调o体液中水和钠的关系密切，体液中水和钠的关系密切，临床上缺水和缺钠常临床上缺水和缺钠常同时存在，只是比例上有所差别同时存在，只是比例上有所差别o根据两者缺失的情况分为根据两者缺失的情况分为三种类型三种类型的脱水：的脱水：（一）等渗性脱水（一）等渗性脱水 （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 （三）高渗性脱水（三）高渗性脱水血钠、氯的生理功能血钠、氯的生理功能o血清钠正常参
13、考值：血清钠正常参考值：135-145mmol/L135-145mmol/Lo血清氯正常参考值：血清氯正常参考值：98-103mmol/L98-103mmol/Lo钠、氯正常日需量：氯化钠钠、氯正常日需量：氯化钠5-9g/5-9g/日，相当于生理盐水日，相当于生理盐水（0.9%NaCl0.9%NaCl）500-1000ml500-1000mlo钠离子生理作用：钠离子生理作用：维持细胞外液的渗透压维持细胞外液的渗透压 影响水平衡：钠增多，细胞外液增多：钠减少，细胞外液减少影响水平衡：钠增多，细胞外液增多：钠减少，细胞外液减少 提高肌肉的兴奋性提高肌肉的兴奋性 钠主要由肾调节：钠主要由肾调节：多吃
14、多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排o氯离子生理作用：氯离子生理作用：与钠离子共同维持细胞外渗透压，维持体液的酸碱平衡与钠离子共同维持细胞外渗透压，维持体液的酸碱平衡 主要由肾调节平衡，同钠离子共同排出主要由肾调节平衡，同钠离子共同排出 （一）等渗性脱水（一）等渗性脱水o在外科临床最常见。在外科临床最常见。又称为急性脱水或混合性脱水又称为急性脱水或混合性脱水o特点：特点：水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液仍水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液仍呈等渗状态。呈等渗状态。o1.1.病因病因：急性体液丧失。：急性体液丧失。1 1）急性胃肠道消化液丧失：）急性
15、胃肠道消化液丧失：如严重呕吐、腹泻、肠瘘等如严重呕吐、腹泻、肠瘘等 2 2）体液丧失在感染区或软组织内：）体液丧失在感染区或软组织内：如弥漫性腹膜炎、肠如弥漫性腹膜炎、肠 梗阻、梗阻、大面积烧伤等大面积烧伤等 3 3）外伤大出血、内脏消化道大出血等）外伤大出血、内脏消化道大出血等。2.2.病理生理病理生理 1 1）脱水后的体液调节：）脱水后的体液调节：等渗性脱水等渗性脱水-细胞外液减少细胞外液减少-循环学血量锐减循环学血量锐减-肾肾素、醛固酮系统兴奋使醛固酮分泌增高素、醛固酮系统兴奋使醛固酮分泌增高-促进水钠再促进水钠再吸收，尿量减少吸收，尿量减少 2 2）脱水后的体液转化：）脱水后的体液转化
16、：如继续失水不及时补充，失水增多可转化为高渗性脱如继续失水不及时补充，失水增多可转化为高渗性脱水，如口渴后饮大量无盐液体，可引起稀释性的低钠水，如口渴后饮大量无盐液体，可引起稀释性的低钠血症血症3.3.临床表现临床表现 o1 1）症状）症状:最主要表现最主要表现 不口渴、有尿少、厌食、恶心、乏力。不口渴、有尿少、厌食、恶心、乏力。o2 2）体征）体征:唇、舌干燥，眼球凹陷、皮肤干燥、松弛，弹性差。唇、舌干燥，眼球凹陷、皮肤干燥、松弛，弹性差。o3 3）重症可有休克表现：）重症可有休克表现：短期体液丧失达到体重的短期体液丧失达到体重的5%5%，即丧失细胞外液的即丧失细胞外液的25%25%，表现为
17、脉，表现为脉搏细速。肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足表现。搏细速。肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足表现。体液丧失达到体重的体液丧失达到体重的6%-7%6%-7%时，时，即丧失细胞外液的即丧失细胞外液的30%-35%30%-35%，休克，休克的表现更严重，常伴发代谢性酸中毒的表现更严重，常伴发代谢性酸中毒4.4.诊断诊断o主要依靠病史、临床表现主要依靠病史、临床表现o1 1）详细问病史：）详细问病史：1.1.有无消化液或体液的大量丧失有无消化液或体液的大量丧失 2.2.不能进食的持续时间不能进食的持续时间 3.3.估计每日的失液量及失液性状等估计每日的失液量及失液性状等o2 2）实验
18、室检查：）实验室检查：1.1.化验血清钠、氯一般无明显降低化验血清钠、氯一般无明显降低 2.2.血的红细胞容积明显增高提示血液浓缩血的红细胞容积明显增高提示血液浓缩 3.3.尿比重可增高尿比重可增高 4.4.作血气或二氧化碳结合力的测定，是否有酸碱中化作血气或二氧化碳结合力的测定，是否有酸碱中化验验5.5.治疗治疗 o1.1.积极治疗原发病：积极治疗原发病：去除病因，减少水钠丧失去除病因，减少水钠丧失o2.2.补液治疗：补液治疗：o1 1）平衡盐溶液）平衡盐溶液:常用乳酸林格氏液常用乳酸林格氏液 或或 乳酸钠和复方氯化钠溶液的混合液乳酸钠和复方氯化钠溶液的混合液（1.86%1.86%乳酸钠乳酸
19、钠1 1份和复方氯化钠溶液份和复方氯化钠溶液2 2份）；还可用等渗盐水份）；还可用等渗盐水o 2 2）血容量不足症状）血容量不足症状 有明显血容量不足，休克表现：可静脉快速滴注上述溶液有明显血容量不足，休克表现：可静脉快速滴注上述溶液3000ml(3000ml(按按60kg60kg体重计算体重计算)，已尽快恢复血容量，已尽快恢复血容量 无明显血容量不足：先应用上述用量的无明显血容量不足：先应用上述用量的1/22/31/22/3量，及量，及15002000ml15002000ml补充缺水量，补充缺水量，此外还需补充每日需要水量此外还需补充每日需要水量2000ml2000ml和和每日需要量氯化钠每
20、日需要量氯化钠4.5g4.5go3.3.注意：注意：1 1）应用大量等渗盐水）应用大量等渗盐水警惕高氯性酸中毒警惕高氯性酸中毒 2 2）须在尿量超过）须在尿量超过40ml/h40ml/h，见尿补钾，见尿补钾（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水o又称为慢性脱水或继发性脱水。又称为慢性脱水或继发性脱水。o特点：特点：水和钠成同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠水和钠成同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。o1.1.病因：主要有病因：主要有 1 1）胃肠道消化液持续性丧失：）胃肠道消化液持续性丧失：如反复呕吐、长期胃如反复呕吐、长期胃肠减压引流或
21、慢性肠梗阻、钠随大量消化液丧失肠减压引流或慢性肠梗阻、钠随大量消化液丧失 2 2）大创面慢性渗液）大创面慢性渗液 3 3）肾排出水和钠过多，）肾排出水和钠过多，如应用排钠利尿剂（氯塞酮、如应用排钠利尿剂（氯塞酮、利利 尿酸等），未注意适量补钠盐尿酸等），未注意适量补钠盐 4 4）禁食病人补给葡萄糖液过多，）禁食病人补给葡萄糖液过多，而未补电解质液或而未补电解质液或补得少补得少2.2.病理生理病理生理o1 1）缺钠后）缺钠后-细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低-垂体后叶释放抗利尿激垂体后叶释放抗利尿激素减少素减少-肾小管对水重吸收减少肾小管对水重吸收减少-水分从尿中排出水分从尿中排出-细胞细胞
22、外液减少外液减少-血容量下降血容量下降o2 2）细胞外液渗透压降低）细胞外液渗透压降低-水分转移到细胞内水分转移到细胞内-细胞内水肿细胞内水肿-血容量下降血容量下降o3 3）血容量下降）血容量下降-肾小动脉压力感受器受刺激肾小动脉压力感受器受刺激-醛固酮分泌醛固酮分泌增加增加-肾小管对水重吸收加强肾小管对水重吸收加强-尿量减少。如血容量继续减尿量减少。如血容量继续减少少-出现低钠性休克出现低钠性休克3.3.临床症状临床症状o根据缺钠程度分三种根据缺钠程度分三种o轻度缺钠轻度缺钠：1.1.血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L以下以下,缺缺NaCl 0.5g/kgNaCl 0.5g/k
23、g 2.2.乏力、头晕、手足麻木乏力、头晕、手足麻木,口渴不明显口渴不明显,尿钠尿钠,氯氯血红蛋白及血细血红蛋白及血细胞比容升高胞比容升高o中度缺钠：中度缺钠：o1.1.血清钠血清钠130mmol/L130mmol/L以下以下,缺缺NaCl 0.5-0.75g/kgNaCl 0.5-0.75g/kgo2.2.除上述症状外，还有食欲减除上述症状外，还有食欲减 退，恶心呕吐，血压不稳直立退，恶心呕吐，血压不稳直立性低血压等性低血压等,尿少尿少,尿中几乎不含钠和氯尿中几乎不含钠和氯o重度缺钠：重度缺钠：o1.1.血清钠血清钠120mmol/L,150mmol/LNa+150mmol/Lo3 3）尿比
24、重）尿比重1.0301.030o4 4）血细胞比容升高）血细胞比容升高5.5.治疗治疗o应尽早去除病因，应尽早去除病因，以利于发挥自身调节功能以利于发挥自身调节功能o重点是补充缺水，重点是补充缺水，输注输注5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液o1.1.轻度脱水病人：轻度脱水病人：如能饮水及进食，病情可很快好转如能饮水及进食，病情可很快好转o2.2.中、重度：中、重度：不能饮水的病人，应静脉补液。如输不能饮水的病人，应静脉补液。如输5%5%葡萄糖液，在基本纠正缺水，葡萄糖液，在基本纠正缺水，尿量增加、尿比重降低后，尿量增加、尿比重降低后，还应补充等渗盐水和钾盐
25、还应补充等渗盐水和钾盐o3.3.估计补液的两种方法：估计补液的两种方法：1 1）根据临床分度，按体重丧失的情况估计，每）根据临床分度，按体重丧失的情况估计，每丧失体重的丧失体重的1%1%，补充，补充400-500ml400-500ml 2 2）如何计算补水量：）如何计算补水量：根据血钠浓度计算根据血钠浓度计算 所需补水量的计算公式：所需补水量的计算公式：补水量补水量(ml)=(ml)=【血钠测得值（【血钠测得值（mmol/Lmmol/L）-血钠正常值血钠正常值(142mmol/L)(142mmol/L)】体重（体重（kgkg）4 4o如何补水：如何补水：为防止大量补液水中毒，计算所需补水量分为
26、防止大量补液水中毒，计算所需补水量分两天两天补给，补给，当天先补给补当天先补给补水量的一半，另一半在次日补水量的一半，另一半在次日补o给。给。还要补充液体当天需水量还要补充液体当天需水量2000ml2000mlo治疗一天后，再根据全身情况及测定复查的血清钠的结果，必要时酌情调整次日治疗一天后，再根据全身情况及测定复查的血清钠的结果，必要时酌情调整次日的补给量的补给量o4.4.注意：注意：o1 1）血清钠测定值虽然很高，但体内总钠量仍可能不足。）血清钠测定值虽然很高，但体内总钠量仍可能不足。o2 2）在输入适量等渗葡萄糖溶液后，应当纠正缺钠）在输入适量等渗葡萄糖溶液后，应当纠正缺钠o3 3）须在
27、尿量超过须在尿量超过40ml/h40ml/h，见尿补钾，见尿补钾补液的总原则及注意事项补液的总原则及注意事项1.1.首先要积极控制原发疾病首先要积极控制原发疾病2.2.伴休克时伴休克时尽快恢复尽快恢复有效循环血容量有效循环血容量：以补充平衡盐液为主以补充平衡盐液为主3.3.维持血浆渗透压维持血浆渗透压以维持血容量以维持血容量:白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐4.4.纠正纠正电解质电解质紊乱、紊乱、酸碱酸碱平衡失调平衡失调5.5.注意注意补液速度：补液速度：1/2(8h)+1/2(16h)1/2(8h)+1/2(16h)，心肺功能不全时更应慢；，心肺功能不全时更应慢；6.
28、6.加强观察和监测：加强观察和监测：尿量、尿比重、血压尿量、尿比重、血压二、钾代谢失调二、钾代谢失调o钾离子是细胞内的主要阳离子钾离子是细胞内的主要阳离子o血清钾离子正常参考值：血清钾离子正常参考值：3.5-5.5mmol/L.3.5-5.5mmol/L.血清钾浓度反应细胞外液的钾血清钾浓度反应细胞外液的钾含量，不仅反映机体内钾的总量含量，不仅反映机体内钾的总量o钾正常日需量：钾正常日需量：成人每日需钾盐成人每日需钾盐3-4g/3-4g/日，日，相当于相当于（10%KCl10%KCl）30ml30mlo钾离子生理作用：钾离子生理作用：1.1.维持细胞内液的渗透压维持细胞内液的渗透压 2.2.维
29、持神经肌肉兴奋性维持神经肌肉兴奋性 3.3.参与糖和蛋白质合成的合成代谢：参与糖和蛋白质合成的合成代谢：机体合成机体合成1g1g糖需要钾离子糖需要钾离子0.36mmol0.36mmol，合成，合成1g1g蛋白质需钾离子蛋白质需钾离子 3mmol3mmol 4.4.维持心肌收缩力维持心肌收缩力 5.5.调节酸碱平衡：调节酸碱平衡：高钾酸中毒，低钾碱中毒高钾酸中毒，低钾碱中毒o肾对钾的调节：肾对钾的调节：1.1.调节力低，调节力低，85%85%有肾排出，在禁食及血钾很低的情况下肾仍能排钾。有肾排出，在禁食及血钾很低的情况下肾仍能排钾。2.2.多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排
30、 3.3.禁食两天以上，就应该静脉补钾，否则易低钾禁食两天以上，就应该静脉补钾，否则易低钾（一）低钾血症（一）低钾血症o血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L，称为低钾血症，称为低钾血症o1.1.病因病因o1 1）摄入不足：）摄入不足：如手术后、昏迷长期禁食，未及时补钾如手术后、昏迷长期禁食，未及时补钾o2 2）损失过多：）损失过多：经胃肠到丧失过多，经胃肠到丧失过多，如频繁呕吐、持续胃肠减压、肠瘘瘘；如频繁呕吐、持续胃肠减压、肠瘘瘘；经肾脏丧失过多，经肾脏丧失过多，如长期应用利尿剂，原发或继发性醛固酮增多症、如长期应用利尿剂，原发或继发性醛固酮增多症、碱中毒是肾脏排钾增多碱
31、中毒是肾脏排钾增多o3 3）钾分布异常：）钾分布异常：胰岛素应用：胰岛素应用：如静脉输葡萄糖和胰岛素溶液，钾离子随糖原的合成进如静脉输葡萄糖和胰岛素溶液，钾离子随糖原的合成进入细胞内入细胞内 碱中毒：碱中毒：细胞外液的钾与细胞内的氢离子交换，钾进入细胞内细胞外液的钾与细胞内的氢离子交换，钾进入细胞内2.2.临床表现临床表现o血钾降低引起一系列的神经血钾降低引起一系列的神经-肌肉兴奋性的改变肌肉兴奋性的改变o1 1）神经）神经-肌肉兴奋性降低肌肉兴奋性降低 四肢肌肉四肢肌肉软弱、无力、腱反射减弱或消失，重者出现软瘫，呼吸困难，软弱、无力、腱反射减弱或消失，重者出现软瘫，呼吸困难，呛水呛水o2)2
32、)消化道症状消化道症状 腹胀、厌食、恶心、呕吐、肠鸣音减弱消失、重者可有麻庳性肠梗阻腹胀、厌食、恶心、呕吐、肠鸣音减弱消失、重者可有麻庳性肠梗阻o3 3）中枢神经系统）中枢神经系统 早期烦躁不安、濒死感。重者神志淡漠、定向力障碍、嗜睡早期烦躁不安、濒死感。重者神志淡漠、定向力障碍、嗜睡o4 4）循环系统）循环系统 心音低沉、心音低沉、心律失常、心动过缓心律失常、心动过缓o5 5）检查）检查 血清钾血清钾3.5mmol/L16-18mmol/LHCO3 16-18mmol/L）消除病因）消除病因+适当补充液体，适当补充液体，可自行好转。可自行好转。o3)3)重症代谢性酸中毒：重症代谢性酸中毒：H
33、CO310 mmol/LHCO37.65PH7.65应迅应迅速中和细胞外液中过多的速中和细胞外液中过多的HCO3-HCO3-，可用稀释的盐酸溶液。，可用稀释的盐酸溶液。必要时，必要时，补充盐酸精氨酸或稀盐酸补充盐酸精氨酸或稀盐酸o5 5）如何补：按公式计算后）如何补：按公式计算后第一个第一个2424小时内补给计算量的一半，小时内补给计算量的一半，常用常用0.1mmol/L0.1mmol/L的等渗盐溶液从中心静脉输入的等渗盐溶液从中心静脉输入三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒o呼吸性酸中毒是血液中呼吸性酸中毒是血液中PaCO2PaCO2升高、升高、PHPH下降，也称为高下降，也称为高碳酸血症碳酸血
34、症o1.1.病因：病因：o呼吸功能障碍，导致呼吸功能障碍，导致CO2CO2不能正常呼出不能正常呼出o1 1）急性呼吸性酸中毒：）急性呼吸性酸中毒：呼吸道梗阻（如异物、痰栓、溺水）、呼吸中枢受抑呼吸道梗阻（如异物、痰栓、溺水）、呼吸中枢受抑制（脑外伤、心跳停止、吗啡副作用）、呼吸机麻痹制（脑外伤、心跳停止、吗啡副作用）、呼吸机麻痹（重症肌无力、严重低血钾）急性肺部疾病（肺炎、肺（重症肌无力、严重低血钾）急性肺部疾病（肺炎、肺不张、胸外伤）、麻醉过深不张、胸外伤）、麻醉过深o2 2）慢性呼吸性酸中毒：）慢性呼吸性酸中毒：慢阻肺、矽肺、限制性通气障碍、呼吸机使用不当慢阻肺、矽肺、限制性通气障碍、呼吸
35、机使用不当2.2.机体的代偿机体的代偿o机体的机体的PaCO2PaCO2升高时，肾排升高时，肾排H+H+和和HCO3-HCO3-回吸收增回吸收增加加体内的体内的HCO3-HCO3-增加。增加。1 1）急性呼吸性酸中毒时：）急性呼吸性酸中毒时：血液缓冲系统进行代偿，但能力有限，血液血液缓冲系统进行代偿，但能力有限，血液PHPH常随着常随着PaCO2PaCO2的增高升高而相应的下降。的增高升高而相应的下降。2 2）慢性呼吸性酸中毒时：）慢性呼吸性酸中毒时：通过肾脏的代偿，可使通过肾脏的代偿，可使PHPH保持在正常范围。保持在正常范围。3 3）细胞外液中的）细胞外液中的H2CO3H2CO3增多，可使
36、增多，可使K+K+由细胞内移由细胞内移出。出。Na+Na+和和H+H+转入细胞内，减轻酸中毒转入细胞内，减轻酸中毒3.3.临床症状临床症状o1）急性呼吸性酸中毒：）急性呼吸性酸中毒：o呼吸苦难、全身乏力、紫绀、头痛、胸闷、烦躁不安，呼吸苦难、全身乏力、紫绀、头痛、胸闷、烦躁不安，心律失常（血钾升高时）。甚至昏迷心律失常（血钾升高时）。甚至昏迷o动脉血气：动脉血气：PaCO2升高，升高，PH下降下降o2）慢性呼吸性酸中毒：）慢性呼吸性酸中毒：o喘息、咳嗽、发绀、桶状胸、杵状指等喘息、咳嗽、发绀、桶状胸、杵状指等o动脉血气：动脉血气：PaCO2升高，升高，PH正常或下降，正常或下降，HCO3-增增
37、加。加。o慢性呼吸性酸中毒病人血液慢性呼吸性酸中毒病人血液CO2分压增高，呼吸中枢分压增高，呼吸中枢对对CO2敏感度降低。此时缺氧使呼吸中枢兴奋。敏感度降低。此时缺氧使呼吸中枢兴奋。不适不适当的给氧治疗，当的给氧治疗，可造成缺氧对呼吸中枢兴奋性的作用解可造成缺氧对呼吸中枢兴奋性的作用解除，除，可出现呼吸抑制，甚至呼吸停止可出现呼吸抑制，甚至呼吸停止4.4.治疗治疗o1 1）急性呼吸性酸中毒者：）急性呼吸性酸中毒者：主要是解决通气问题，去除造成呼吸道梗阻的主要是解决通气问题，去除造成呼吸道梗阻的原因及其妨碍气体交换的因素，改善通气功能原因及其妨碍气体交换的因素，改善通气功能 必要时作气管插管或作
38、气管切开，使用呼吸机必要时作气管插管或作气管切开，使用呼吸机o2 2）对于慢性呼吸性酸中毒者：）对于慢性呼吸性酸中毒者：主要是控制感染，促进咳痰和扩张小支气管为主要是控制感染，促进咳痰和扩张小支气管为重要措施重要措施四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒o呼吸性碱中毒是通气过度，造成血中呼吸性碱中毒是通气过度，造成血中CO2CO2排出过排出过多，血液多，血液PHPH值升高，又称为低碳酸血症值升高，又称为低碳酸血症o1.1.病因病因o1 1）多为急性呼吸性碱中毒：）多为急性呼吸性碱中毒：发生短暂，见于癔发生短暂，见于癔病、高热、颅脑损伤、感染、应用呼吸兴奋剂、病、高热、颅脑损伤、感染、应用呼吸兴奋剂、
39、机械通气不当等。机械通气不当等。o2 2）慢性呼吸性碱中毒在外科比较少见）慢性呼吸性碱中毒在外科比较少见2.2.机体的代偿机体的代偿o1 1）肺的代偿：）肺的代偿：PaCO2PaCO2的降低，起初虽可以抑制呼吸中枢，使呼吸减慢的降低，起初虽可以抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，变浅，CO2CO2排出减少，血液中排出减少，血液中H2CO3H2CO3代偿性增加，但这代偿性增加，但这种代偿很难维持种代偿很难维持o2 2）肾的代偿：）肾的代偿：肾小管上皮细胞分泌肾小管上皮细胞分泌H+H+减少，减少，HCO3-HCO3-再吸收减少，使血再吸收减少，使血液中液中HCO3-HCO3-降低，降低，HCO3/H2C
40、O3HCO3/H2CO3的比值接近于正的比值接近于正常，维持常，维持PHPH值在正常范围内。值在正常范围内。o3 3）PCO2PCO2降低降低 可是脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压降低可是脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压降低3.3.临床表现和诊断临床表现和诊断o多数有呼吸急促多数有呼吸急促o引起呼吸性碱中毒后可有眩晕、手足及面部麻引起呼吸性碱中毒后可有眩晕、手足及面部麻木感，肌肉震颤，手足抽搐木感，肌肉震颤，手足抽搐o动脉血气：动脉血气：PHPH升高、升高、PCO2PCO2减低，初期减低，初期HCO3-HCO3-正常，代偿正常，代偿后降低后降低4.4.治疗治疗o1 1）首先处理原发病。）首先处
41、理原发病。o2 2）危重病人发生急性呼吸性碱中毒危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示：常提示：即将发生呼吸窘迫综合症，预后不良。即将发生呼吸窘迫综合症，预后不良。一般病人可用纸袋罩口鼻，增加呼吸道死腔，减一般病人可用纸袋罩口鼻，增加呼吸道死腔，减少少CO2CO2的排出，以升高的排出，以升高PCO2PCO2。o3 3）发生手足抽搐时：）发生手足抽搐时：可静脉注射钙剂，可静脉注射钙剂，葡萄糖酸葡萄糖酸钙。钙。o4 4）如为呼吸机使用不当造成的通气过度，）如为呼吸机使用不当造成的通气过度，应调整应调整呼吸机参数呼吸机参数o5 5）危重病人或中枢神经系统所致呼吸急促，可使）危重病人或中枢神经系统所致呼吸
42、急促，可使呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸五、混合型酸碱平衡失常五、混合型酸碱平衡失常o由各种原因导致的呼吸性失代偿和代谢性失代偿同时存在者，称为复合由各种原因导致的呼吸性失代偿和代谢性失代偿同时存在者，称为复合型酸碱平衡失常型酸碱平衡失常o临床特点临床特点：变化复杂，需根据病因、病程、治疗措施、电解质及血气检查结果，进变化复杂，需根据病因、病程、治疗措施、电解质及血气检查结果，进行综合和动态的分析判断行综合和动态的分析判断o1.1.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 感染性休克患者：感染性休克患者：组织缺氧、代谢紊乱引起代谢性酸中毒。若休克引组织缺氧、代谢紊乱引起代谢性酸中
43、毒。若休克引 起呼吸功能不全时，就可合并呼吸性酸中毒起呼吸功能不全时，就可合并呼吸性酸中毒 肾衰竭患者：肾衰竭患者：如并发肺部感染，即可出现代谢性酸中毒合并呼吸性酸中如并发肺部感染，即可出现代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒毒o2.2.代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒 幽门梗阻患者：呕吐胃液，丢失酸性物质过多，引起代谢性碱中毒。又幽门梗阻患者：呕吐胃液，丢失酸性物质过多，引起代谢性碱中毒。又由于饥饿，体内脂肪释放能量，酮体增加，并发代谢性酸中毒由于饥饿，体内脂肪释放能量，酮体增加，并发代谢性酸中毒第四节第四节 诊断酸碱平衡的常用指标诊断酸碱平衡的常用指标o1.1.血液血液PH
44、PH值：值：o正常参考值正常参考值7.35-7.457.35-7.45，直接反映血液酸碱程度。，直接反映血液酸碱程度。PHPH值小于值小于7.357.35，即为酸中毒；，即为酸中毒；PHPH值大于值大于7.457.45，即为碱中毒，即为碱中毒o2.2.动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PCO2PCO2）：）：是指溶解于水里的是指溶解于水里的CO2CO2所产生的压力，所产生的压力，正常参考值为正常参考值为35-45mmHg,35-45mmHg,反映酸碱平衡。反映酸碱平衡。PCO2PCO2小于小于35mmHg35mmHg，即为呼吸性，即为呼吸性碱中毒（低碳酸血症）；碱中毒（低碳酸血症）；PC
45、O2PCO2大于大于45mmHg45mmHg，即为呼吸性酸中毒（高碳酸血，即为呼吸性酸中毒（高碳酸血症）症）o3.3.标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（ABAB）oSBSB是体温是体温3838度时，血红蛋白完全氧合条件下，经过用度时，血红蛋白完全氧合条件下，经过用PCO2PCO2为为40mmHg,40mmHg,的气的气体平衡后所测得的碳酸氢盐浓度。它不受体平衡后所测得的碳酸氢盐浓度。它不受PCO2PCO2的影响，是判定代谢性酸碱的影响，是判定代谢性酸碱平衡的重要指标平衡的重要指标o正常时正常时SBSB接近或等于接近或等于ABAB，为，为22-27mmol/
46、L22-27mmol/L。SBSB低于正常值，为代谢性酸中低于正常值，为代谢性酸中毒，高于正常值为，代谢性碱中毒毒，高于正常值为，代谢性碱中毒o当呼吸性酸碱紊乱时：如当呼吸性酸碱紊乱时：如ABAB小于小于SB,SB,反映存在呼吸性碱中毒，反映存在呼吸性碱中毒，ABAB大于大于SBSB，反应呼吸性酸中毒反应呼吸性酸中毒o4.4.碱剩余（碱剩余（BEBE）:正常参考值正常参考值 -3+3mmol/L-3+3mmol/L。BEBE大于大于+3mmol/L+3mmol/L提示代谢性提示代谢性碱中毒；碱中毒；BEBE小于小于-3mmol/L-3mmol/L提示代谢性酸中毒提示代谢性酸中毒o5.5.阴离子
47、间隙（阴离子间隙（anion gapanion gap）o阴离子间隙（阴离子间隙（mmol/Lmmol/L）=Na+-CL-HCO3-=Na+-CL-HCO3-o临床上应用阴离子间隙是否增大，作为推断代谢性酸中毒的病因临床上应用阴离子间隙是否增大，作为推断代谢性酸中毒的病因第五节第五节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则o水、电解质、酸碱平衡紊乱失调的基本原则：水、电解质、酸碱平衡紊乱失调的基本原则：o1.1.充分掌握病史，详细查体充分掌握病史，详细查体o1 1）了解是否存在可导致以上各项失调发生的原发病。）了解是否存在可导致以上各项失调发生的原发病。o2 2）有无以上各项失调的症状和体征）
48、有无以上各项失调的症状和体征o2.2.即刻的实验室检查（急诊化验）即刻的实验室检查（急诊化验）o1 1）血、尿常规，肝肾功能、血糖、电解质）血、尿常规，肝肾功能、血糖、电解质o2 2）动脉血气分析）动脉血气分析o3 3）血尿渗透压测定（必要时）血尿渗透压测定（必要时）o3.3.综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质、酸碱平衡失调的类型和程度综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质、酸碱平衡失调的类型和程度o4.4.积极治疗原发病的同时，积极治疗原发病的同时，制定纠正水、电解质、酸碱平衡失调的治疗方案制定纠正水、电解质、酸碱平衡失调的治疗方案o如存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。如存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。o首先要处理的：首先要处理的：o1 1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好o2 2）缺氧状态应予以积极纠正）缺氧状态应予以积极纠正o3 3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正）严重的酸中毒和碱中毒的纠正o4 4）重度高血钾症的治疗）重度高血钾症的治疗o纠正任何一种失调不可能一步到位，边治疗边调整方案。密切观察病情变化，及纠正任何一种失调不可能一步到位，边治疗边调整方案。密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液量。时调整用药种类、输液速度和输液量。
