1、最新血脂异常管理指南要点解读及他汀安全性评价肖志杰肖志杰中南大学湘雅二医院神经内科中南大学湘雅二医院神经内科2019 ESC/EAS血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2019;32:176918182019年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。目 录 1.前言前言2.绪论绪论3.总体心血管风险总体心血管风险4.实验室血脂和脂蛋白检测实验室血脂和脂蛋白检测5.治疗目标治疗目标6.生活方式改善调节血脂谱生活方式改善调节血脂谱7.高胆固醇血症治疗药物高胆固醇血症治疗药物8.高甘油三酯血症治疗药物高
2、甘油三酯血症治疗药物9.9.影响影响HDL-CHDL-C的治疗药物的治疗药物10.10.不同临床情景下血脂异不同临床情景下血脂异 常的管理常的管理11.11.降脂治疗过程中血脂和降脂治疗过程中血脂和酶学监测酶学监测12.12.如何提高生活方式改善如何提高生活方式改善和药物治疗依从性和药物治疗依从性13.13.参考文献参考文献前言前言(1.Preamble)(1.Preamble)该指南收集了当前所有的证据。该指南收集了当前所有的证据。指南不是为了代替教科书，而其补指南不是为了代替教科书，而其补充。充。指南的推荐只是帮助医生做出合理指南的推荐只是帮助医生做出合理临床抉择，而具体的处理措施必须临床
3、抉择，而具体的处理措施必须由诊治医生决定。由诊治医生决定。血脂异常血脂异常(2.2 Dyslipidaemias)(2.2 Dyslipidaemias)许多原因引起血脂异常许多原因引起血脂异常血脂异常单独或与其他危险因素协同作用血脂异常单独或与其他危险因素协同作用，引起动脉粥样硬化。，引起动脉粥样硬化。血脂异常范围很广，其中有些血脂异常与血脂异常范围很广，其中有些血脂异常与动脉粥硬化的发生密切相关。动脉粥硬化的发生密切相关。血脂异常是遗传与环境因素相互作用的结血脂异常是遗传与环境因素相互作用的结果。果。TCTC和和LDL-CLDL-C升高已引起广泛关注升高已引起广泛关注生活方式改善和药物可纠
4、正其异常生活方式改善和药物可纠正其异常大量随机对照临床试验证实，降低大量随机对照临床试验证实，降低TCTC和和LDL-CLDL-C能防治能防治CVDCVD。TCTC和和LDL-CLDL-C仍为首要治疗靶点。仍为首要治疗靶点。其他血脂异常如脂质三联征其他血脂异常如脂质三联征(TG(TG升高、升高、SLDLSLDL增多，增多，HDL-CHDL-C低低)也可能促发也可能促发CVDCVD但纠正这种异常能减少但纠正这种异常能减少CVDCVD的临床试验证据的临床试验证据不多不多总心血管危险总心血管危险(3.Total cardiovasular risk)(3.Total cardiovasular ri
5、sk)总心血管危险估算：个体在即定时间内总心血管危险估算：个体在即定时间内发生动脉粥样硬化性事件的概率。发生动脉粥样硬化性事件的概率。已有多项危险评估系统，目前常用已有多项危险评估系统，目前常用FraminghamFramingham公式和公式和SCORELSCOREL图示。图示。基于欧洲的资料，故采用基于欧洲的资料，故采用SCORESCORE图示，图示，且有两种且有两种(高发地区适用和低发地区适高发地区适用和低发地区适用用)。新指南：基于SCORE评分进行危险分层管理European Heart Journal 2019;32:17691818女性女性男性男性 纳入危险评估的指标包括：性别、
6、年龄、吸烟、血压纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和和HDL-C；TG与与CVD的相关性尚存争议；的相关性尚存争议；hsCRP和同型半胱氨酸与和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标；的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标；危险评分用于一级预防，危险评分用于一级预防，CVD人群自动进入极高危；人群自动进入极高危；指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案2019 ESC/EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2019;32:17691818危险程度危险程度描描 述述
7、极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（PCI或或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度CKD(GFR10%高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血
8、脂异常和重度高血压)5%SCORE评分评分10%中危中危 1%SCORE评分评分5%低危低危 SCORE评分评分1%建议检测的人群：建议检测的人群：4040岁以上的男性，岁以上的男性，5050岁以上的女性或绝经女性岁以上的女性或绝经女性有动脉粥样硬化（任何血管）证据者有动脉粥样硬化（任何血管）证据者糖尿病糖尿病有早发冠心病家族史者有早发冠心病家族史者高血压高血压中心性肥胖中心性肥胖自身免疫性疾病自身免疫性疾病CKDCKD血脂与载脂血脂与载脂蛋白的检测蛋白的检测血脂参数的检测血脂参数的检测TCTC：必测，有时可替代：必测，有时可替代LDL-CLDL-C，有，有时不行时不行,如如HDL-CHDL-
9、C偏高或偏低者。偏高或偏低者。LDL-CLDL-C：可采用计算：可采用计算(TG4.5(TG10%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/CEuropean Heart Journal 2019;32:17691818 2019中国指南对他汀的推荐 他汀安全性 患者和医生共同关注的问题。患者和医生共同关注的问题。患者和医生的认识均存误区。患者和医生的认识均存误区。正确认识此问题是必常必要。正确认识此问题是必常必要。心血管病高危患
10、者LDL-C降得太低是否必要？是否安全？LDL-C可以很低吗可以很低吗?强化他汀治疗后所到达到的非强化他汀治疗后所到达到的非常低常低LDL-C水平的安全性和有水平的安全性和有效性效性 A PROVE IT-TIMI 22 Substudy(J Am Coll Cardiol 2019;46:1411 6)脑出血脑出血横纹肌溶解症横纹肌溶解症极低LDL-C浓度患者应用他汀可改善生存率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Surviva
11、l(Circulation.2019;116:613-618.)JUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值无心梗、卒中、血运重建史无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL，Hs-CRP 2 mg/L瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg主要终点事件降低主要终点事件降低44%LDL-C 降至降至55 mg/dL低LDL-C水平耐受良好LDL-CLDL-C低至低至25-60mg/dL25-60mg/dL可满足生理需要。可满足生理需要。LDL-C80mg/dLLDL-C120U/L)ULN(120U/L)，随访病人并，随访病人并进进行复查行复查，如仍持续高于此值且无其他原，如仍持续高
12、于此值且无其他原因可供解释因可供解释,需停用他汀需停用他汀慢性肝病、慢性肝病、NAFLD/NASHNAFLD/NASH以及代偿期肝硬化以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗患者，可安全的接受他汀治疗 大规模临床试验（大规模临床试验（CARECARE、LIPIDLIPID和和WOSCOPSWOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近组肾衰和其他肾病比例相近 FDA NDAFDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据损伤的证据 急性间质性肾炎急性间质性肾炎(个例报道个例报道)NLANLA关于肾脏功能与他汀安全性关于肾
13、脏功能与他汀安全性的推荐的推荐1.1.建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定行血清肌酐和蛋白尿的测定2.2.他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量他汀剂量3.3.他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻汀治疗，也不必
14、调整他汀剂量。应努力寻找原因，找原因，视情况依据具体他汀处方信息考视情况依据具体他汀处方信息考虑剂量改变虑剂量改变4.4.慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。剂量。临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%1.5%-3%，临床实践中报道比例为，临床实践中报道比例为0.3%-33%0.3%-33%2121个临床试验结果显示，肌病比率个临床试验结果显示，肌病比率5/100,0005/100,000人人年，横纹肌溶解年，横纹肌溶解1.6/100
15、,0001.6/100,000人人年年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为为1/1001/100万处方万处方 l 7070岁以上的老年人岁以上的老年人l 肾功能损害（肌酐清除率肾功能损害（肌酐清除率30mg/dl30mg/dl）l 肝功能损害肝功能损害l 与与CYP3A4CYP3A4抑制剂或底物合用抑制剂或底物合用l 并存疾病和外科手术可增加某些他汀性并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性肌病的易感性 他汀治疗期间，大多数他汀治疗期间，大多数CKCK升高属于良升高属于良性，有重要临床意义的性，有重要临床意义的CKCK增高罕见增高罕见 CKCK增加
16、但不伴随肌无力等其他肌损害增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害 出现肌无力或肌痛时出现肌无力或肌痛时,即使即使CKCK正常也提正常也提示他汀诱发肌损伤示他汀诱发肌损伤 慎用于肌病易感性患者慎用于肌病易感性患者 对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线行基线CKCK测定测定 用药过程中警惕肌肉症状用药过程中警惕肌肉症状,及时复查及时复查CK,CK,作出作出判断判断 不推荐以辅酶不推荐以辅酶Q10Q10预防肌病预防肌病 不提倡对于无症状患者常规监测不提倡对于无症状患者常规监测CKCK 停止他汀治疗停止他汀治
17、疗 观察症状变化及观察症状变化及CKCK变化变化 再次应用他汀以判定症状是否出现再次应用他汀以判定症状是否出现 停用他汀后肌病持久存在者可行肌停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。肉活检。临床医生应用他汀的主要顾虑临床医生应用他汀的主要顾虑 药物的安全性药物的安全性癌症、自杀等可能增加癌症、自杀等可能增加肝功能损害肝功能损害肌病发生肌病发生大剂量他汀不安全大剂量他汀不安全 长期服用他汀费用太高长期服用他汀费用太高PCIPCI已花费很大已花费很大合并用药使医疗费用难承受合并用药使医疗费用难承受2019 EAS 血脂控制指南建议:肝功能的随访Q1Q1：服用降脂药物后应如何定期监测肝服用降脂药物后应
18、如何定期监测肝酶（酶（ALTALT）？）？治疗前治疗前 治疗治疗8 8周后或任何一次增加剂量后周后或任何一次增加剂量后8 8周周 如肝酶如肝酶3ULN3ULN每年复查一次每年复查一次Q2Q2：服用降脂药物的患者发生肝酶升高应服用降脂药物的患者发生肝酶升高应如何监测？如何监测？如肝酶升高如肝酶升高3ULN5ULNCK5ULN,暂不治疗，复查治疗中治疗中没有必要定期复查如果患者出现肌痛，予以检查CKCK服用降脂药物患者发生服用降脂药物患者发生CKCK升高应如何监测？升高应如何监测？如果如果5ULN5ULN停止治疗，每2周监测CKCK和肾功能考虑CKCK一过性升高其它原因如疲劳如果CK持续增高，考虑导致肌病的其他原因如果如果5ULN5ULN如果无肌肉症状，继续他汀治疗（提醒患者注意症状；考虑复查CK）如果有肌肉症状，定期监测CK和症状小 结LDL-CLDL-C升高是动脉粥样硬化的致病升高是动脉粥样硬化的致病性危险因素。性危险因素。他汀是干预他汀是干预LDL-CLDL-C的最有效手段，的最有效手段，是当前动脉粥样硬化防治的基石。是当前动脉粥样硬化防治的基石。防治冠心病，防治冠心病，LDL-CLDL-C越低越好。越低越好。他汀临床应用安全性良好。他汀临床应用安全性良好。谢 谢
