1、心悸及心脏检查徐州医学院诊断教学实验中心徐州医学院附属医院心内科刘加立心悸 心悸的定义:常见的症状，人们主观上感觉对心脏跳动的不适或心慌感。二.发生的机制 目前尚无满意的解释，与心率、心搏量改变有关。心脏过度活动是其基础。病因和临床表现生理性 剧烈运动后或精神过度紧张 饮酒、浓茶或咖啡后 使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等2病理性 心脏病 心律失常 全身性疾病 如贫血、甲亢、感染发热 心脏神经症、神经官能症、更年期综合征，X 综合征等。心脏检查是心血心脏检查是心血管疾病诊断的基管疾病诊断的基本功，通过视、本功，通过视、触、叩、听来发触、叩、听来发现心脏工作的一现心脏工作的一些表现或变化些表现或变
2、化心脏物理检查的基本条件 安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器 内 容 视 诊 inspection 触 诊 palpation 叩 诊 percussion 听 诊 ausculation1.视 诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容：心前区隆起 心尖搏动 心前区异常搏动心前区隆起心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于生长发育完成前出现的心脏增大：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）先天性心脏病先天性心脏病心前区隆起胸骨右缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心
3、前区饱满心包积液2.胸廓畸形心尖搏动（apical impulse）概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动二正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm3.心尖搏动移位横膈位置的影响（横膈抬高、下移）纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 心脏增大：LV增大、RV增大、右位心 体位 呼吸：横膈位置改变4.心尖搏动强度变化心尖搏动增强 生理性：胸壁薄运动、激动病理性：发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱 生理性：胸壁肥厚病理性：扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸
4、5.负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动1.胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大2.剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤3.心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张2.触 诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动心脏触诊心脏触诊触诊内容 心尖搏动与心前区搏动 确定心尖搏动的位置 心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征 胸骨左下缘抬举性搏动右心室肥厚 震颤（thrill）心包摩擦感震 颤是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄
5、程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间ASAS胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PSPS胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间VSDVSD心尖区心尖区重度重度MRMR舒张期舒张期心尖区心尖区MSMS连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PDAPDA心包摩擦感1.部位：心前区胸骨左缘第3、4肋间为主2.时相：收缩期、舒张期双相3.触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚4.临床意义3.叩 诊叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小叩 诊二
6、叩诊方法 患者坐位：板指与肋间垂直 患者平卧位：板指与肋间平行 顺序：从清浊注意：叩 诊三叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间叩 诊四心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心浊音界改变心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心脏本身因素心脏本身因素1左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，见于：单纯二尖瓣狭
7、窄、肺心病左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于：二尖瓣狭窄心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身因素2心脏叩诊心脏叩诊叩诊附图2心脏的心脏的绝对浊音界和相对浊音界绝对浊音界和相对浊音界返回返回叩诊附图3叩诊心脏浊音界时板指的位置叩诊心脏浊音界时板指的位置返回返回叩诊附图4右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界返回返
8、回叩诊附图5心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影返回返回二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓返回返回返回返回听 诊 听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊 心脏瓣膜听诊区 听诊顺序听 诊心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位3.听诊内容心率心律：早搏、心房纤颤心音心音改变额外心音杂音心包摩擦音听 诊心 率 成人：60100次/分 婴幼儿150次/分 窦性心动过速 窦性心动过缓心 律 正常表
9、现 期前收缩 心房颤动心 音S1：产生原理房室瓣关闭 听诊特点音调较钝、强度较响、历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖最响2.S2：产生原理半月瓣关闭 听诊特点音调较高、强度较弱、历时较短，与心尖搏动不同时出现，心底最响3.S3：产生原理S2后0.12-0.18秒，心室快速充盈 听诊特点音调较低、强度较轻、历时更短，局限于心尖部及其内上方，仰卧及呼气末清楚。健康儿童及青少年可及4.S4：产生原理S1前0.1秒，心房收缩 听诊特点音调低、弱，心尖部及其内侧较明显，为病理性心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣机制：瓣膜起源学膜起源学说说特特 点点音调音调 强度强度性性质质历时历时心尖心尖搏动搏动最响部位
10、最响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖二、三尖瓣关闭瓣关闭较低较低 较响较响较较钝钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动主、肺动脉瓣关闭脉瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清清脆脆较短较短0.08s0.08s之后之后心底部心底部S3S3舒张早舒张早期期S S2 2之之后后0.12 0.12-0.18s-0.18s血流冲击血流冲击心室壁心室壁低低弱弱重重浊浊低低钝钝短短0.04s0.04s心尖部及心尖部及内上方，内上方，呼气末呼气末S4S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩心房收缩震动震动 低低很弱很弱沉
11、沉浊浊心尖部及心尖部及内侧内侧正常心音n通常只能听到S1和S2nS1和S2的区别：心音的性质：最响部位：时间间隔：与心尖搏动的关系：心音改变 心音强度改变 心音性质改变 钟摆律或胎心律 心音分裂 S1分裂生理 儿童与青少年病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等 S2分裂生理 儿童与青少年病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长心音强度改变S1改变 S1增强：二尖瓣狭窄心肌收缩力增强：高热、贫血、甲亢二S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌收缩力增强：心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭三S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞（大炮音）3.S23.S2减弱减弱n原理：原理：
12、源于循环阻力减少或血流量减少、瓣源于循环阻力减少或血流量减少、瓣膜病变膜病变nA2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全nP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全2.S22.S2增强增强n原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加nA2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化nP2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病、二肺心病、左向右分流的先心病、二尖瓣狭窄尖瓣狭窄心音强度改变S2改变 S2=A2+P2心音性质改变心肌病变S1减弱、性质改变 S1与S2相似单音律单音律若收缩期舒张期若收缩期舒张期钟摆律
13、或胎心律钟摆律或胎心律心音分裂S1分裂：心尖和胸骨左下缘易闻及定义：定义：临床意义：临床意义：心音分裂S2分裂：肺动脉瓣区明显临床意义：临床意义：生理性分裂（吸气性）生理性分裂（吸气性）心音分裂S2分裂：肺动脉瓣区明显临床意义：临床意义：病理性分裂病理性分裂通常分裂通常分裂固定分裂固定分裂反常分裂反常分裂S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损3.固定分裂房间隔缺损4.反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2）完左主动脉瓣狭窄重度高血压S2分裂额外心音舒张期额外心音 奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩早期喷
14、射音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩早期喷射音 收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆短促，呈爆裂样声音。心底部听诊 机制：主、肺动脉扩张；主、肺动脉高压；主、肺动脉瓣狭窄肺动脉收缩期喷射音：肺动脉瓣区，呼气时响主动脉收缩期喷射音：主动脉瓣区最响，可传向心尖，不受呼吸影响收缩期额外心音收缩中、晚期喀喇音非喷射性，性质与前相同心尖及稍内侧最清楚，常见于二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音=二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音 奔马律 在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2
15、所组成的韵律如奔弛的马蹄声 舒张早期奔马律（S3奔马律）实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调临床意义：严重器质性心脏病与S3的鉴别：S2-S3=S3-S1 心率 体位 基础状态舒张期额外心音 收缩期前奔马律（舒张晚期奔马律）S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。为病理性S4机制：心室舒张末期压力高或顺应性降低特点：音调低、强度弱、距离S1近，心尖稍内侧最清楚重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起舒张期额外心音 2.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）机制：二尖瓣狭窄 特点：S2后0.07s，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音，心尖内侧较清楚 意义
16、：二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好 是二尖瓣分离术适应证的参考条件 开瓣音距离S2越近，狭窄程度越重舒张期额外心音 3.心包叩击音舒张早期附加音 机制：特点：S2后0.09 0.12s，中频、较响、短促，胸骨左缘最易闻及 意义：见于缩窄性心包炎4.肿瘤扑落音机制：机制：特点：S2后0.08 0.12s，似开瓣音，但音调低，随体位变，心尖内侧明显 意义：见于心房粘液瘤医源性额外音 人工瓣膜音：机械瓣开关时撞击金属支架，为金属乐音，调高、响亮、短促 人工起搏音：S1前0.08 0.12s，高频、短促、带喀喇音性质，心尖内侧或胸骨左下缘最清楚杂 音正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声
17、音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂 音三机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常的通道心腔内有漂浮物血管腔扩大杂音产生机理1血液流速增快血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动严重贫血、发热、甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理2三瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病四心腔或大血管间有异常的通道VSD（室间隔缺损）PDA（动脉
18、导管未闭）动静脉瘘ASD（房间隔缺损）杂音产生机理3五心腔内有漂浮物心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端六血管腔扩大动脉瘤动脉夹层杂音产生机理听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点最响的部位传导方向杂音发生的时间杂音的性质强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点1最响的部位 往往就是杂音发生的部位心尖区二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD杂音的特性与听诊要点2二传导方向MR-左腋下AS-颈部MS-无传导 寸移法，如杂音渐弱后又渐强，或杂音性质发生变化，说明2个瓣膜或部位病变。杂音的特性与听诊要点3三
19、杂音发生的时间首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期 MR：全收缩期杂音的特性与听诊要点4四杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波频率）音调（柔和、粗糙）功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙 音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点515.强度与形态杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化 Levine 6级分级法用于收缩期 舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点
20、52杂音的形态 是指在心动周期中杂音强度的变化规律 用心音图记录，5种形态：递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形 AS连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失一贯型：MR杂音的特性与听诊要点52杂音的形杂音的形态态六杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位左侧卧位-MS 坐位前倾-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、TR、AR、PS、PR ，HOCM 呼吸深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava 动作：HOCM 运动：使杂音增强杂音的特性与听诊要点6杂音的临床意义 有心血管病的诊断有重要价值，但并非必备条件 功能性杂音与器质性杂音 功能性杂音 生理性杂音（无害性杂
21、音）相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广收缩期杂音的临床意义1二尖瓣区 功能性：运
22、动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 相对性：左室扩大引起相对关闭不全 特点：较粗糙、吹风样、短促、23/6级、可有一定的传导，见于高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病 器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、高调、可占全收缩期、3/6级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义2二主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性收缩中期、响亮、粗糙、递增递减型、常有震颤、向颈部传导相对性：升主动脉扩张高血压、动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义3三肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以
23、下 相对性：肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张，产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：ASD、二尖瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄特点:P2减弱、喷射性、收缩中期、响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义4四三尖瓣区相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动五胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）舒张期杂音的临床意义1二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄 S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、平卧或左侧卧位明显，可伴震颤 相对性：重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flin
24、t 杂音舒张期杂音的临床意义二主动脉瓣区各种原因的主动脉瓣关闭不全风湿性、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、Marfan 综合征舒张早期、叹气样、递减，坐位前倾、呼气主动脉瓣第二听诊区，向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义三肺动脉瓣区相对性：肺动脉扩张递减性、吹风样、柔和、局限，伴P2亢进，称为Graham Steell 杂音见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压器质性：极少4.三尖瓣区胸骨左缘、肋间隆隆样，吸气增强三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义动脉导管未闭 胸骨左缘第肋间 粗糙、响亮、似机器转动样、持续整个收缩和舒张期，掩盖S2，伴震颤，心包摩擦音 心包脏、壁两层因炎症渗
25、出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生 音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关 心前区或胸骨左缘3、4肋间响，坐位前倾或呼气末明显 见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等第六节血 管 检 查一、脉搏检查 检查方法：触诊、脉搏计 检查内容：频率、节律（脉搏短绌）、强弱、紧张度、波形（水冲脉、交替脉、奇脉）二、血压 测量方法：血压标准：血压变动的临床意义：高血压 低血压 脉压4.动态血压监测：血管杂音 动脉杂音：多发性大动脉炎、肾动脉狭窄 静脉杂音：颈静脉营营声、肝硬化 连续性杂音：甲亢、动静脉瘘周围血管征 Musset征 颈动
26、脉异常搏动 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 Duroziez双重杂音意义：脉压过大主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血总结 二尖瓣狭窄视诊视诊二尖瓣面容、心前区隆起、心尖搏动左移二尖瓣面容、心前区隆起、心尖搏动左移触诊触诊心尖搏动、其他搏动、震颤心尖搏动、其他搏动、震颤叩诊叩诊梨形心梨形心听诊听诊心律、心音（心尖心律、心音（心尖S1亢进、开瓣音；肺动脉瓣亢进、开瓣音；肺动脉瓣区区P2亢进与分裂）、杂音（心尖亢进与分裂）、杂音（心尖DM；Graham Steell杂音；三尖瓣区）杂音；三尖瓣区）总结2.主动脉瓣关闭不全视诊视诊颈动脉搏动、点头运动、心尖搏动左下移颈动脉搏动、点头运动、心尖搏动左下移触诊
27、触诊心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动征心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动征叩诊叩诊靴形心靴形心听诊听诊心律、心音（心尖心律、心音（心尖S1减弱；主动脉瓣区减弱；主动脉瓣区P2减减弱）、杂音（主动脉瓣二区弱）、杂音（主动脉瓣二区DM；Austin Flint杂杂音；枪击音；音；枪击音；Duroziez双重杂音）双重杂音）总结3.心包积液视诊视诊颈静脉怒张、心尖搏动颈静脉怒张、心尖搏动触诊触诊心尖搏动、奇脉心尖搏动、奇脉叩诊叩诊心界两侧扩大心界两侧扩大听诊听诊心率、心音（弱、远；心包叩击音）、心包摩擦心率、心音（弱、远；心包叩击音）、心包摩擦音；音；Ewart征征思考题1.何为心尖搏动？正常位置及位置改
28、变的临床意义2.震颤的产生机理与临床意义3.心脏叩诊的顺序与注意事项4.房颤病人有哪些体征?5.S2分裂有哪几种?各有什么临床意义?6.舒张早期奔马律的临床意义?与S3如何鉴别?7.如何区别S1与S2?8.心脏听诊的顺序与内容?9.心脏杂音的分析要点思考题10.何为Austin-Flint杂音?Graham-Steell杂音?11.生理性杂音与病理性杂音的区别?12.何为周围血管征?13.心尖区收缩期杂音的临床意义?14.二尖瓣狭窄的体征?15.主动脉瓣关闭不全的临床表现?16.血压的正常值?何为高血压?17.何为交替脉、奇脉?心脏边界与肺脏重叠关心脏边界与肺脏重叠关系示意图系示意图叩诊附图1
