1、心内科常见症状及疾病概述内容常见疾病常见症状诊断模式常见症状（一）胸闷、胸痛常见心血管疾病:心绞痛、心肌梗死、心肌病、主动脉狭窄 急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、肺炎、胸骨及软组织炎症等。心绞痛：部位：胸骨中断或上段后、手掌范围大小、界限常 不清楚、伴有左肩背及无名指、小指放射痛 或放射至颈、咽或下颌部，偶伴有濒死感。性质：常为压迫、发闷、紧缩性，时呈刀割样。诱因：发作时常有体力劳动或情绪激动所诱发，饱 食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱 发，多在诱因的当时发作。时间：逐渐加重，多在3-5分钟内渐消失，可反复 发作。缓解方式：一般在停止诱发活动后即可缓解，或 含服硝酸酯类药物后几分钟
2、之内缓解 心肌梗死：部位性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，多发 生于清晨、安静时，程度较重，持续时间多大于 20分钟，常伴有出汗、恐惧、濒死感，部分患者 伴有腹痛及恶心呕吐等，少数患者无疼痛。主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常放射到背、肋、腹、腰、和下肢，上肢血压和脉搏可有明显差别。肺栓塞：胸痛多伴有咳血、呼吸困难和休克，可有急性右 心衰的表现。急性心包炎：可有剧烈而持久的心前区疼痛，与发热同时出 现，呼吸咳嗽时加重，有心包摩擦音。（二）咳嗽、咳痰常见于多种原因导致的终末期心脏病出现心力衰竭时：原因：肺泡和支气管粘膜淤血所致；特点：白色浆液性泡沫状痰；急性左心衰时为粉红色泡沫状 痰；发生时间
3、：开始常于夜间发生，体位变化可减轻。（三）呼吸困难、水肿呼吸困难：提示左心功能不全，但是分流性先天性心脏病 及肺心病亦可导致；水肿是体循环淤血所致，多提示右心功能不全。呼吸困难的程度：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸 困难（心源性哮喘）；急性肺水肿（左心衰最 严重的呼吸困难）。水肿：全心衰或单纯右心衰出现，首先出现于身体最低 垂的部位，双下肢对称性凹陷性水肿，伴有肝淤 血肿大、腹水、胸水，肝颈反流征阳性是特征性 表现。（四）心悸、晕厥心悸：自觉心脏跳动的不适感或心慌感，多有频率及节律的 异常，亦有两者均正常者：心脏搏动增强。晕厥：指一过性脑灌注不足导致的短暂性意识丧失状态。突 然发作，
4、迅速恢复，多在1-2分钟恢复，很少有后遗 症。病因：反射性、心源性（阿-斯综合征）、脑源性、低血糖等常见疾病常见疾病：（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致的心肌缺血缺氧或坏死而引起的 心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。分型：隐匿型 心绞痛稳定型 变异型 不稳定型 心肌梗死 缺血性心肌病型 猝死型 急性冠脉综合征（ACS）心绞痛类型：稳定型和不稳定型、变异型胸痛特点：同前。稳定与不稳定的依据：症状上：疼痛的部位、性质、诱因、持 续时间、缓解方式及频率的变化。病理学：动脉粥样硬化斑块的不稳定，纤维冒变薄，小
5、于65m。心电图变化：相关导联ST-T动态变化。心绞痛心肌酶及坏死标志物的变化：不稳定型可有轻度升高。心肌核素显像：提示缺血病灶。冠脉CTA或CAG：可见相关血管狭窄。诊断：症状、体征、辅助检查。治疗：药物：稳定型：阿司匹林、他汀、硝酸酯类、受体阻滞剂、优化心 肌代谢药物 不稳定型：加用氯吡咯雷、抗凝、ACEI/ARB 变异型：在稳定型基础上加用非二氢吡啶类钙离子通道 阻滞剂 非药物治疗：PCI(经皮冠脉介入治疗）CABG(左主干病变或三支病变）心肌梗死症状：胸痛特点同前，多伴有全身症状、胃肠道症状、心律 失常、低血压和休克、心力衰竭（泵衰竭）分类：ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死体征：心
6、脏浊音界可正常或轻度增大，第一心音减弱，心包 摩擦音等。辅助检查：心肌酶学动态变化，心肌坏死标志物阳性，心电 图动态变化，心脏彩超提示室壁阶段性运动异常或合 并室壁瘤，冠脉CTA或CAG可见相关血管闭塞。心肌梗死诊断：症状、体征、辅助检查。鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞、急腹症、急性心 包炎。治疗：尽快灌注心肌、防止梗死扩大、保护心功能、防治并 发症（5个）一般治疗和监护：休息、吸氧？、监测、护理、静脉通 道、阿司匹林300mg嚼服解除疼痛：镇痛药物、罂粟碱；硝酸酯类药物？再灌注心肌：时间：3-6h，最多在12h内，特殊情况24h内 方法：PCI、溶栓（适应证与禁忌证，药物尿激酶）心肌梗
7、死消除心律失常：室早；及时消除，利多卡因；心功能不全时选胺碘酮 缓慢性心律失常：临时起搏，超过两周不能恢复，行永 久性心脏起搏器植入。控制休克：容量、升压、血管扩张剂其他：极化液，不能改善预后，但是能缩小心肌梗死范围预后：过去死亡率30%，监护后15%，溶栓后8%，PCI后 4%。二级预防：A、B、C、D、E其他类型冠心病隐匿型：按照稳定型冠心病二级预防处理缺血性心肌病型：表现：心脏扩大、心衰、心律失常；处理：按照冠心病及心衰二级预防处理。猝死型：WHO规定指发病到死亡6h内，多数作者主张1h内。常见疾病：（二）高血压病概念：分为原发性和继发性，原发性即为高血压病，病因：不清楚，诊断：血压14
8、0/90mmHg，静息状态、未服用降压药物、非同日3次及以上血压140/90mmHg。2015JNC8指出：年龄60y，血压150/90mmHg，年龄60y，血压140/90mmHg，鉴别诊断：肾实质性、血管性、原醛症、嗜铬细胞瘤、皮质 醇增多症、主动脉缩窄治疗原则：个体化，小剂量多种联合，首选长效制剂；药物：利尿剂、-B、CCB、ACEI、ARB，高血压病顽固性或难治性高血压：使用3种合适剂量降压药物，其中 包括利尿剂，仍不能达标的。高血压急症：短期内血压重度升高，200/130mmHg，伴有 心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆 性损害。处理：迅速降压，静脉药物；慎用利血平及利尿
9、剂；控制性降压：24h降低20-25%，48小时内不低于160/100mmHg，观察重要器官有无缺血表现，1-2周内逐 渐恢复至正常水平；白大衣性高血压：又称诊室高血压，精神心理因素常见疾病：（三）心力衰竭心力衰竭：收缩性和舒张性，急性和慢性，左心、右心和全 心；2015年欧美及中国指南将慢性心力衰竭分为 EF值保留和降低的心衰。CHF：左心、右心和全心衰，表现为肺淤血和体循环淤血的 症状及体征。机制：近年主张神经-内分泌系统活性增高。分级：NYHA分为I-IV级辅检：胸片、心脏彩超、心肌酶学、肝肾功能、BNP等。治疗：利尿、强心、扩管、平喘、抑制心肌重构（-B、ACEI、ARB、醛固酮受体拮
10、抗剂）器械治疗：左室辅助装置、CRT等，心脏移植。急性左心衰症状：严重呼吸困难、R 30-40次每分，强迫坐位，面色灰 白，发绀、大汗、烦躁，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，肺 部干湿性啰音，辅检：BNP明显升高，胸片肺水肿。分级：采用泵衰竭时的Killip分级，I-IV级处理：坐位，吸氧：鼻导管、面罩或呼吸机持续加压通气；吗啡：3-5mg iv，镇静，舒张小血管减轻心脏负荷 快速利尿：速尿20-40mg iv，3-4h可重复一次。扩管：硝酸甘油、硝普钠、BNP 强心：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。机械辅助治疗：IABP常见疾病：（四）心律失常窦性心律：冲动起源于窦房结，频率60-100次每分
11、，P波在I II、avF、V4-6导联直立圆顿，avR导联倒置；P 波时限0.12s，振幅小于0.25mV，QRS时限 0.12s，P-R间期0.20s，q波时限0.04s，振幅 R波的1/4。窦性心动过缓：频率100次每分，0.20s，不完 全代偿间歇。房性心动过速：连续3个以上房性早搏,150-180次每分，心房扑动：P波消失，代之F波，频率250-300次每分，常2:1 或4:1下传，心室率可规则或不规则，QRS多窄。心房颤动：P波消失，代之f波，频率350-600次每分，R-R 绝对不等，体征第一心音强弱不等，心率绝对不 齐，脉搏短绌。房室交界区心律失常交界性早搏：提前出现的QRS波群
12、形态多正常，逆行P波可 在QRS波前、中、后，在前PR0.12s，在后 RP30s，需用药物或电复律方能 终止，常伴有血流动力学障碍；非持续性室速：发作时间不应期分型：房室结折返性心动过速：慢快型、快慢型、慢慢型 房室折返性心动过速：显性旁路：预激综合征 隐匿性旁路：顺向型；逆向型 传导阻滞窦房传导阻滞（SAB）：ISAB：心电图上很难辨认；IISAB：I型P-P间期逐渐缩短，突然出现一个长P-P间 期，不完全代偿；II型P-P规律，突然出现长P-P，完全代偿间歇 IIISAB：心电图上与窦性停搏很难鉴别；房室传导阻滞（AVB）：IAVB：P-R间期延长0.20s；IIAVB：I型P-R间期延
13、长，直至一个P波不能下传 II型P-R间期固定，突然P不能下传，完全代偿 IIIAVB：P与QRS无关，PQRS频率，交界性或室性 逸搏传导阻滞室内阻滞：RBBB：V1呈rsR型，V5-6呈qRS型，时限0.12 s；T波与QRS主波方向相反；LBBB：V5-6单R型，有切迹，其前无q波，V1-2呈QS 或rS型，时限0.12 s；T波与QRS主 波方向相反；LAB：QRS时限SII；LPB：QRS时限RII；心律失常处理寻找诱因及病因：基础病、电解质等；快速性心律失常：药物：钠通道阻滞剂、受体阻滞剂、离子通道阻滞剂、钙离子通道阻滞剂；器械：导管射频消融术；电复律：血流动力学障碍，双相波150J；缓慢性心律失常：药物：异丙肾上腺素；器械：临时起搏器或永久性心脏起搏器常见疾病：（五）其它风湿性心脏瓣膜病心肌病主动脉夹层先天性心脏病心脏病诊断模式病因诊断：风湿性心脏瓣膜病解剖诊断：二尖瓣狭窄病理生理诊断：心房颤动、心功能II级
