1、干燥综合症的表现及诊断傅健概论n干燥综合症又称自身免疫性外分泌腺病，是一种全身性慢性、炎症性自身免疫病。以泪腺和大小唾液腺分泌减少为主，也可累及其它器官而出现多种多样临床表现，約70%患者可有系统性表现。干燥综合征 可单独存在，称为原发性干燥综合征，也可继发于其他自身免疫病，称为继发性干燥综合征。概论n原发性干燥综合症属全球性发病，我国发病率为0.3%0.7%，男女之比为1：91:20，原发性干燥综合征的发生与遗传因素、病毒感染、性激素水平等多种因素的综合作用有关。临床表现 原发性干燥综合症起病隐匿，临床表现多种多样，病情轻重差异较大。局部表现n 口干：（1）口干燥症 （2）难以控制的龋齿 局
2、部表现n（3）间歇性腮腺肿痛n（4）舌面干裂，舌乳头萎缩局部表现n（5）反复发作口腔溃疡局部表现n 眼干：眼干涩，有异物感，泪少，严重者无泪，眼睑缘反复化脓性感染，结膜炎，角膜炎等。局部表现n 鼻、硬腭、咽、气管、阴道干涩。系统表现n 患者自感全身疲乏无力或伴有低热。n 1、皮肤：（1）过敏性紫癜样皮疹；（2）结节红斑 （3）雷诺氏现象系统表现n 2、骨骼肌肉：关节痛较为常见，多不严重。n 3、肾脏损害导致：低血钾性麻痹肾性尿崩肾性软骨病尿系结石亚临床型肾小管性酸中毒。n 4、肺：大部分无明显呼吸道症状，轻者有干咳，重者出现气短，主要病理表现为肺间质性病变或出现弥漫性肺间质纤维化。系统表现n
3、5、消化系统：因粘膜层外分泌腺体病变而出现萎缩性胃 炎，胃酸减少，消化不良，慢性胰腺炎，或肝脏损害。n 6、神经：以周围神经损害多见。n 7、血液系统：可出现血小板减少，严重者可有出血现象，白细胞减少，血红蛋白降低，或发生淋巴瘤。诊断标准n 1、口腔症状：（1）每日感口干燥持续三个月以上。（2）成人期后有腮腺反复肿大或持续肿大 （3）吞咽干性食物需饮水帮助 三项中有一项或一项以上者诊断标准n 2、眼部症状、眼部症状：（1）感到不能忍受的眼干继续三个月以上 （2）有反复的沙子进眼或磨砂感 （3）每日需用人工泪液三次以上 三项中有一项或一项以上者诊断标准n 3、眼部体征：（1）滤试纸实验（+）（2
4、）角膜染色（+）诊断标准n 4、组织学检查：下唇线病理显示淋巴细胞灶1诊断标准n 5、唾液腺受损 （1）唾液流率（+）（2）腮腺造影（+）（3）唾液腺放射性核素检查（+）诊断标准n6、自身抗体：抗SSA或SSB（+）（双扩散法）治疗n现代医学认为本病目前尚无根治方法，主要是替代和对症治疗，目的是改善症状控制和延缓因免疫反应引起的组织器官损害的进展以及继发感染，临症中经恰当治疗可缓解，但停药又会复发。总结n在自体免疫性疾病中，干燥综合征是特别重要的，它发病率高，是一种良性、免疫性疾病，但恶性淋巴瘤的发生率在干燥综合征中明显增高，有人报道，国外资料表明，为正常人的44倍，因此，该病属于一种交叉路口
5、的疾病，千万不可忽视。中医认识n干燥综合征在古中医学文献中，无相似的病名记载，但其复杂的临床表现却有许多描述，“燥痹”病名由路志正大师提出，由全国中医风湿病专业委员会，国家中医药管理局医政司2010年正式命名，即由燥邪损伤气血津液而致阴津耗损，气血亏虚，使机体失养，瘀血痹阻，脉络不通，导致肢体疼痛，肌肤九窍枯涩，脏器损害的病证，称为燥痹。一旦称为“燥痹”，则已深入脏腑，因其象在表，实为五脏之虚损。主要病机n灵枢决气篇“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤是谓液”，津液有滋润，濡养机体的作用，有润泽皮肤肌腠，滋润五官孔窍，滑利关节，充养血液，濡养脏腑
6、器官，骨骼、脑髓等功能。总之，津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。主要病机n 燥痹，顾名思义，即津液亏虚，输布障碍，导致一系列病理变化变现于外的病证，素问六节藏象论“燥胜则干”其下注文为“干于外则皮肤皴折，干于内则精血枯涸，干于气及津液，肌肉干而皮著于骨”，津液代谢失常，非一脏一腑的病变，而是累及多脏腑，多系统为内在病理基础，“以五官九窍、肢节病变为外在表现，燥痹之患，起因多端，机理复杂”，近几年的研究表明，中医药对燥痹的治疗，主要采用了分型辩治，其近期疗效肯定，远期疗效稳定，在减少西药毒副作用，降低复发率，改善症状方面，具有独特优势。主要病因祖国医学认为燥痹的成因多由：1、先天因素：
7、素属阴虚体质，津液亏少，内有郁热，血中伏火，易从燥化。2、天行燥烈之气，人居其间，身受燥毒，治津亏液涸，发为燥痹。3、外感温热之邪，热毒炽盛，耗液伤津，发为燥痹。4、过服辛辣香燥之品，损伤脾胃致津不输布或因病误治，过用刚烈燥热药物，致热毒内生，耗液伤津。辨证治疗一、阴虚津亏证 症候：两目干燥，唇、口、咽干，皮肤干燥，干咳少痰，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，关节烦痛，夜尿频数，舌红少苔少津，脉细数。分析：津液亏损，正常输布运行障碍，外不能濡养五官孔窍，皮肤，内不能洒陈于脏腑，四肢筋脉。辨证治疗治法：养阴生津方药：沙参麦冬汤合麦味地黄汤 沙参 麦冬 玉竹 生地 五味子 山萸肉 白芍 云苓 丹皮 石
8、斛 鸡血藤辨证治疗二、气阴两虚证 症候：眼鼻干涩，口燥咽干，皮肤少泽或不仁，肌肉瘦削，食少纳呆，倦怠乏力，关节肌肉酸楚疼痛，时有心悸气短，舌淡少苔少津，脉细弱。辨证治疗 分析：津液是阳气生成的物质基础，而阳气又是脾胃生化津液的动力，津液的敷布和阳气的生成相辅相成，燥邪过盛或患病日久，必然出现气阴两虚之证，肌肤孔窍，失于濡养，则出现干燥失荣，燥邪伏于筋骨关节，则关节肌肉酸楚疼痛，气血不足，则心悸气短，倦怠乏力。辨证治疗治法：益气养阴，生津润燥方药：玉液汤加减 生山药 黄芪 鸡内金 五味子 花粉 生地 白术 鸡血藤 麦冬 葛根 辨证治疗三、阴虚热毒证 证候：口干口糜，牙龈肿痛，牙齿枯暗少泽，眼干，
9、目赤多眵，鼻干鼻衄，咽干声嘶，发颐，瘰疬，关节周出现红色结节，热、痛、屈伸不利，身烦热或低热羁留，口渴多饮，大便干结，小便黄赤，舌质干红或有裂纹，少苔甚或无苔，脉弦细数。辨证治疗 分析：阴津不足，燥邪滞久，虚热内生，又反过来耗灼津液，燥邪更甚医学入门说：“燥邪能偏助火邪，消灼血液”，燥热炽盛，酝酿成毒，交织于孔窍，则口、鼻、眼、咽干，内犯脏腑。元阴损伤则齿脆色枯，小便黄赤，伤及脾胃则牙龈肿痛，肤干肌削，低热羁留，口渴多饮。大肠津枯则便干，津燥质稠，则流布不利，涩滞凝聚，易结成形而为发颐，燥毒流注关节则现红色结节，关节痛，舌红无苔，脉细弦数，均为燥毒内犯之证。辨证治疗治法：清燥解毒，养阴增液方药
10、：养阴清肺汤加减 生地 沙参 元参 麦冬 贝母 赤芍 白花 蛇舌草 黄芩 双花 甘草 丹皮 白扁豆辨证治疗四、阴虚血瘀证 证候：口干咽燥，眼干目涩，面色晦黯，肌肤甲错，四肢关节疼痛麻木，肢端阵发性白、紫交替，牙齿脆燥，毛发不荣，皮肤干燥或有紫癜，女子经少或闭经，舌红暗干，少苔，脉细涩。辨证治疗 分析：燥邪所害日久，阴津耗伤，经脉失充，气血运行涩滞瘀阻，燥瘀互结，蕴于脏腑，阻滞气机，不能升发津液，燥象愈炽，血证论“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，气血津液不能上承、内养、外布，肌肤孔窍失养则干而色暗，四肢关节失于温煦濡养，则疼痛麻木而出现肢端白紫交替等。辨证治疗治法：活血化瘀，
11、滋阴润燥方药：桃红四物汤合增液汤加减 当归 生熟地 赤芍 桃仁 红花 鸡血藤 麦冬 元参 石斛 丹参 牛膝 女贞子 11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁
12、州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休
13、于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林
14、壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其
15、后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石
16、出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，
17、但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，
18、好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么
19、要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文
20、中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽
21、致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之
22、乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
