1、 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 l女性，女性，3737公斤，类风湿关节炎公斤，类风湿关节炎3030年，后仰受限，张口一横年，后仰受限，张口一横指。指。l快诱导，面罩可以通气快诱导，面罩可以通气l视频喉镜视频喉镜无法置入无法置入l喉罩喉罩无法置入无法置入l光棒光棒三次均失败三次均失败l纤支镜纤支镜失败失败l面罩面罩阻力大阻力大l口咽通气道口咽通气道，双人通气，双人通气SPO2 50%SPO2 50%。l胸外按压胸外按压，SPO2 90%SPO2 90%l纤支镜再插纤支镜再插，失败，失败，SPO2 SPO2 15%15%l环甲膜穿刺环甲膜穿刺l。l4949岁，岁，696
2、9公斤，术前评估肥胖，头后仰受限，甲骸间公斤，术前评估肥胖，头后仰受限，甲骸间距距2.5mm2.5mm，马氏评级为，马氏评级为。l面罩通气测试后，使用肌松药打断呼吸。面罩通气测试后，使用肌松药打断呼吸。l喉镜无法暴露声门喉镜无法暴露声门l光棒三次均失败光棒三次均失败l面罩通气困难，面罩通气困难，SPO2 78%SPO2 78%l口咽通气道，口咽通气道，SPO2SPO2上升至上升至99%99%l置入喉罩置入喉罩3 3次，失败次，失败 。以上病例麻醉处理存在哪些方面的不足？以上病例麻醉处理存在哪些方面的不足？l4m4m，2.8kg2.8kg。足月出生，出生体重。足月出生，出生体重3.0kg3.0k
3、g，夜间睡眠差，夜间睡眠差，清醒状态有轻微吸气三凹征。，清醒状态有轻微吸气三凹征。CTCT气道重建示气流在气道重建示气流在口咽部有中断。口咽部有中断。l快诱导，面罩可以通气快诱导，面罩可以通气lA A直接喉镜暴露声门直接喉镜暴露声门2 2次，失败次，失败lB B暴露声门暴露声门2 2次，失败；呼叫次，失败；呼叫C C，暴露声门三次，失败，暴露声门三次，失败l面罩可以通气。面罩可以通气。B B手指探查声门两次，失败；直接喉镜手指探查声门两次，失败；直接喉镜联合联合3.8mm3.8mm纤维喉镜探查，可见声门，但不能置入导管纤维喉镜探查，可见声门，但不能置入导管。l请求纤支镜帮忙插管，等待纤支镜到来
4、期间，请求纤支镜帮忙插管，等待纤支镜到来期间，B B继续使继续使用直接喉镜试图暴露声门。尝试次数不详。用直接喉镜试图暴露声门。尝试次数不详。l纤支镜纤支镜10s10s内成功置入导管。内成功置入导管。l困难气道的定义困难气道的定义l气管插管困难气管插管困难l面罩通气困难面罩通气困难l有没有预测指标？有没有预测指标？l困难气道困难气道-具有五年以上临床麻醉经验的麻醉具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或者气管插管时遇到困难的一医师在面罩通气或者气管插管时遇到困难的一种情况。种情况。l气管插管困难气管插管困难-常规喉镜下插管尝试常规喉镜下插管尝试3 3次以上次以上插管均失败插管均失败l困难面
5、罩通气困难面罩通气-面罩面罩给予纯氧和正压通气中出给予纯氧和正压通气中出现现通气不足通气不足，麻醉前，麻醉前SpO290SpO290者无法维者无法维SpO2 SpO2 9090以上。以上。l如何早期做出判断？如何早期做出判断？l面罩通气的分级面罩通气的分级(4(4级）级）l困难声门上气道通气困难声门上气道通气声门上气道工具密封不声门上气道工具密封不良或者气道梗阻而无法维持有效通气良或者气道梗阻而无法维持有效通气 如何预先识别可能出现如何预先识别可能出现困难气道困难气道的病例？的病例？关注困难通气而不仅限于与困难插管关注困难通气而不仅限于与困难插管喉镜下声门显露分级喉镜下声门显露分级 级：可显露
6、会厌和声门；级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和部分声门；级：可显露会厌和部分声门；级：仅能看见会厌；级：仅能看见会厌；级：看不到会厌。级：看不到会厌。级可能存在插管困难；级可能存在插管困难；级非常困难。级非常困难。Mallampati 分级 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；级：可见咽腭弓，软腭；级：只可见软腭；仅可见硬腭。、级可能存在插管困难。和成人相比，小儿困难气道挑战更大和成人相比，小儿困难气道挑战更大!l喉的位置更高，喉腔狭小，气道粘膜疏松，容喉的位置更高，喉腔狭小，气道粘膜疏松，容易肿胀易肿胀l咳嗽反射差，分泌物潴留咳嗽反射差，分泌物潴留l
7、神经系统不稳定，容易出现喉痉挛神经系统不稳定，容易出现喉痉挛l氧耗量大，氧储备差，氧饱和度下降迅速氧耗量大，氧储备差，氧饱和度下降迅速l缺少儿童尺寸的设备缺少儿童尺寸的设备l新设备的作用及有效性有待研究新设备的作用及有效性有待研究l难以进行环甲膜穿刺及气管切开难以进行环甲膜穿刺及气管切开Cladis F,et al.Anesth Analg 2014;119:400-12 与成年人不同，外表正常的儿童很少出现未能预料的困难插管。与成年人不同，外表正常的儿童很少出现未能预料的困难插管。Pierre Robin序列征（序列征（Pierre Robin Sequence，PRS）下颌骨发育不全下颌骨
8、发育不全(小颌畸形或颌后缩小颌畸形或颌后缩)，舌后坠，上，舌后坠，上气道梗阻，气道梗阻，50-90%伴有腭裂；伴有腭裂；发病率发病率 1:5000 to 1:85,00；新生儿期：呼吸道梗阻导致呼吸、喂养困难及吸新生儿期：呼吸道梗阻导致呼吸、喂养困难及吸入性肺炎入性肺炎；Cladis F,et al.Anesth Analg 2014;119:400-12 PRS患儿呼吸道梗阻原因：患儿呼吸道梗阻原因：1.小颌畸形引起的咽下部塌陷；小颌畸形引起的咽下部塌陷；2.舌后坠引起的口咽部阻塞；舌后坠引起的口咽部阻塞；3.会厌及舌根塌陷引起的咽下梗阻；会厌及舌根塌陷引起的咽下梗阻；4.此外，还可存在喉软
9、骨软化、声门下或气管病变此外，还可存在喉软骨软化、声门下或气管病变等。等。Nunes da Costa J,et al.J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014 预后预后l轻症患儿若经精心护理、适当体位和合理喂养后，轻症患儿若经精心护理、适当体位和合理喂养后，倘若能活过婴儿期，多数有很好的预后，小颌畸形倘若能活过婴儿期，多数有很好的预后，小颌畸形一般能在一般能在6-8个月内发育改善，随着下颌骨的发育，个月内发育改善，随着下颌骨的发育，症状可逐渐好转症状可逐渐好转l重症患儿呼吸困难治疗多采用整形手术治疗以保持重症患儿呼吸困难治疗多采用整形手术治疗以保持呼吸道通畅。呼吸
10、道通畅。Runyan CM,et al.Plast Reconstr Surg 2014;134:7-8 l整形外科治疗整形外科治疗下颌骨牵引成骨术下颌骨牵引成骨术舌唇固定术舌唇固定术牵引舌头，改善呼吸道梗阻牵引舌头，改善呼吸道梗阻治疗需要多学科合作治疗需要多学科合作困难气道是小儿麻醉期间心跳骤停的重要原因；困难气道是小儿麻醉期间心跳骤停的重要原因；小儿清醒插管可行性低；小儿清醒插管可行性低；小儿环甲膜穿刺术或气管切开操作成人困难；小儿环甲膜穿刺术或气管切开操作成人困难；面对此类已预料的困难气道患儿面对此类已预料的困难气道患儿：l如何评估气道情况？如何评估气道情况？Roberta L,et a
11、l.Peidatric Anesthesia.2004,P116l充分了解病史：出生过程及充分了解病史：出生过程及Apger评分，是否有窒息或紫绀病评分，是否有窒息或紫绀病史，是否存在喂养困难及反流误吸病史，平时睡眠舒适体位；史，是否存在喂养困难及反流误吸病史，平时睡眠舒适体位；不同体位呼吸困难程度。平时缓解呼吸困难的方法。镇静史，不同体位呼吸困难程度。平时缓解呼吸困难的方法。镇静史，麻醉史。伴发疾病史。麻醉史。伴发疾病史。l体查：仔细头颈部检查，是否可平卧（提示面罩通气困难），体查：仔细头颈部检查，是否可平卧（提示面罩通气困难），平卧时是否出现喘鸣、鼻翼煽动、反常呼吸。平卧时是否出现喘鸣、鼻
12、翼煽动、反常呼吸。尤其注意评估尤其注意评估放置喉罩通气的有效性。放置喉罩通气的有效性。l辅助检查：耳鼻喉科辅助检查鼻咽镜及电子喉镜，头颈部辅助检查：耳鼻喉科辅助检查鼻咽镜及电子喉镜，头颈部CT或或MRI，睡眠监测是否存在呼吸睡眠暂停综合征（提示围术，睡眠监测是否存在呼吸睡眠暂停综合征（提示围术期呼吸道并发症）。期呼吸道并发症）。CT看气流最狭窄处有无中断。血气情况。看气流最狭窄处有无中断。血气情况。心脏彩超。心脏彩超。Nunes da Costa J,et al.J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014 l是否有困难喉镜暴露？l是否有面罩通气困难？l置入口咽或鼻咽通
13、气道是可改善面罩通气吗？l置入喉罩可以通气吗？l是否可以牵拉舌头改善通气？l是否重症患者？l环甲膜穿刺或者切开可行吗？l附近有哪些可以求救的人？l纤支镜？严重的下颌骨发育不良清醒状态仰卧位无法维持气道通畅氧依赖严重肺部疾病史既往在熟练医生操作下曾发生过气道管理失败困难气道的麻醉管理，最重要的是困难气道处理思困难气道的麻醉管理，最重要的是困难气道处理思路清晰；路清晰；需要有多个替补处理计划，以及对更为糟糕情况有需要有多个替补处理计划，以及对更为糟糕情况有一个明确的计划；一个明确的计划；思考，面对此类已预料的困难气道患者思考，面对此类已预料的困难气道患者：l如何筹备困难气道麻醉流程计划？如何筹备困
14、难气道麻醉流程计划？Roberta L,et al.Peidatric Anesthesia.2004,P116气道管理最重要的原则：在确保建立正压通气前保留自主呼吸准备困难气道设备.药物准备喉罩准备环甲膜切开准备环甲膜切开?准备外科气管切开准备外科气管切开?预吸氧！预吸氧！面罩通气试验？面罩通气试验？医源性气道损伤医源性气道损伤Asai T,et al.Paediatr Anaesth 2008;18:77-80 纤支镜在小儿困难气道中的使用较成人困难：纤支镜在小儿困难气道中的使用较成人困难：小儿腺体分泌物多，纤支镜视野易被遮盖；小儿腺体分泌物多，纤支镜视野易被遮盖；麻醉时小儿麻醉时小儿FR
15、C减小，对缺氧耐受性差，因此纤支减小，对缺氧耐受性差，因此纤支镜插管需使用特殊麻醉面罩进行通气；镜插管需使用特殊麻醉面罩进行通气；小儿放置喉罩容易移位使声门开放暴露受影响从而小儿放置喉罩容易移位使声门开放暴露受影响从而影响纤支镜操作；影响纤支镜操作；当经鼻操作时婴儿和儿童增生的腺样体和扁桃体干当经鼻操作时婴儿和儿童增生的腺样体和扁桃体干扰视野，会厌相对僵硬使声门暴露困难。扰视野，会厌相对僵硬使声门暴露困难。Roberta L,et al.Peidatric Anesthesia.2004,P115l对困难气道的处理多数是使用直接喉镜反复尝对困难气道的处理多数是使用直接喉镜反复尝试试l增加了低氧血症、返流误吸、心动过缓和心搏增加了低氧血症、返流误吸、心动过缓和心搏骤停的风险骤停的风险l有证据表明，多数麻醉医生过分依赖直接喉镜有证据表明，多数麻醉医生过分依赖直接喉镜，而不愿尝试新的技术，而不愿尝试新的技术 谢谢大家！
