1、小儿慢性腹泻病的诊治重庆儿童医院 朱朝敏腹泻病定义及分类定义 我国定义 大便性状改变或大便次数的增加；国外定义 大便内含有过多的水分（超过80%）或电解质，或大便的重量10g/（kg.24hr);分类 我国分类 急性腹泻2周；迁延性腹泻2月；慢性腹泻2月 国外分类 慢性腹泻2周慢性腹泻病的病因小 肠：乳糜泻（celiac disease）、克罗恩病（Crohn disease)、小肠 淋巴管扩张症（intestinal lymphangiectasia）、热带口炎肠病 （tropical sprue）、Whipple肠病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺 乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射
2、性肠病、淋巴 瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病结 肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化（cystic fibrosis）内分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病 （addisonian disease）、分泌性肿瘤（胃泌素瘤、VIP瘤等）其 他：医源性腹泻、外科性（肠大部分切除、肠瘘等）、药物、神经性疾病。各年龄阶段慢性腹泻的常见病因 年 龄 段 常 见 病 因婴幼儿 消化道感染后吸收不良综合征、牛 奶或豆类蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏学龄前和学龄儿 慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶缺 乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后 吸收不良综
3、合征、乳糜泻青春期 肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第 鞭毛虫病、乳糖不耐受慢性腹泻病的发病机制 渗透性腹泻 指肠腔内存在未被消化吸收的高渗性、可溶性物质，由于其高渗作用，将肠组织中的水分吸引至肠腔内；各种原因造成双糖酶缺乏如轮状病毒肠炎；分泌性腹泻 各种原因如肠毒素等激活了肠细胞内第二信使如cAMP、cGMP，促使隐窝细胞分泌Cl-增加，同时抑制肠腔内氯化钠的吸收，导致肠腔内水分增多。近年研究轮状病毒产生的NSP4可以引起Na+和水从肠细胞向肠腔内泌出，使肠腔内积累大量电解质和水分；渗出性腹泻 由于小肠或结肠粘膜组织发生炎症病变时，肠粘膜完整性受到损害，粘膜组织炎变、脱落产生脓性、粘液脓性或
4、血性粪便；肠功能紊乱性腹泻 许多药物、疾病和胃肠道手术后改变肠道的正常运动，促使肠蠕动增快，以致肠内容物过快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，来不及消化吸收；感染后腹泻的机制 肠炎后肠道粘膜损伤导致继发性双糖酶缺乏致渗透性腹泻；肠炎后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性所致分泌性腹泻；肠道病原的感染或病原的再感染；营养不良性腹泻机制 胃肠道形态与功能改变 严重营养不良时胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、小肠粘膜变薄、微绒毛萎缩，上皮细胞更新加速；胆酸的作用 腹泻时小肠上段细菌显著增多，由于细菌对胆酸有脱结合作用，使游离胆酸增加，胆酸有损害小肠细胞的作用；机体免疫功能降低；慢性腹泻病的诊断n 病史病史 家族
5、史、过敏史、外科手术病史、肝胆疾病史、抗生素使用史、外出旅游史、急性腹泻病史；n 粪便检查粪便检查大便常规 外观、镜检大便PH和还原糖 正常情况下大便PH6，腹泻患儿大便PH6时，考虑为酸性大便；大便还原糖0.5g/dl为阳性，新生儿0.75g/dl为异常，大便酸性并还原糖阳性提示碳水化合物消化吸收不良，多为渗透性腹泻。大便渗透压和电解质测定：正常大便渗透压与血浆渗透压相等（290mOsm/L），含Na+2025mEq/L、K+5070mEq/L、Cl-2025mEq/L；大便渗透压间隙（osmoticgap，OG）=290-2（Na+K+），如果OG135为渗透性腹泻，OG50则为分泌性腹泻
6、。大便中脂肪检测：苏丹染色镜检，正常时粪便中不出现脂肪滴，如8滴/低倍镜视野，示脂肪吸收不良。大便微生物检测：镜下检测隐孢子虫卵囊、蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织阿米巴原虫；大便细菌培养包括志贺氏菌属、沙门氏菌属、空肠弯曲菌属、侵袭性大肠杆菌、产气荚膜杆菌等致泻细菌。n 血液检测血液检测 血常规可提示细菌感染、寄生虫感染、炎症、过敏等，血红蛋白可提示患儿营养状况。电解质测定血特殊抗体检测，如抗麦胶蛋白的免疫球蛋白IgG和IgA、抗肌内膜IgA、抗组织谷氨酰胺转移酶IgA阳性，可诊断麸质过敏性肠病（celiac disease）；溃疡性结肠炎通常核周型型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，n 特殊试验呼吸氢试验
7、原理 根据生理学，许多消化代谢功能的最终产物是二氧化碳及一定量的氢，后者为血液所输送最后被肺消除。在正常情况下，肺泡呼出气中仅含少量氢气。当碳水化合物进入结肠后被细菌发酵分解，发酵产物氢又再被吸入血液而后经肺排出，因而氢呼出量也增加。评价 碳水化合物吸收不良者,当服不耐受的糖后，呼气中氢排出率可28倍高于正常者。本试验的优点是所测量的产物是可疑基质不吸收的直接反映。正常人呼出氢小于20ppm，而吸收不良者呼出氢大于80ppm 非损伤性，结果可靠，对乳糖酶缺乏诊断正确性几乎与活检检查结果完全一致。氢呼气试验诊断乳糖吸收不良氢呼气试验诊断乳糖吸收不良方法诱导剂：乳糖、乳果糖剂量：成人-25g 儿童
8、 1g/kg 溶于200ml水中口服仪器：气相色谱仪、电化学微量氢气分析仪结果判断小于20ppm 正常20-25ppm，轻度乳糖吸收不良25-60ppm 中度乳糖吸收不良60ppm 重度乳糖吸收不良n 上消化道内镜和小肠镜检查 进行小肠黏膜种酶的分析乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖-异麦芽糖酶 观察小肠绒毛形态和组织病理检查 乳糖酶缺乏诊断的金标准儿童常见的慢性腹泻病乳糖不耐受（LI）乳糖酶缺乏或不足，导致乳糖水解及吸收障碍均称为乳糖吸收不良（LM），若同时有临床症状者称为乳糖不耐受（LI)。在我国汉族成人LM发生率高达76.3%-92.6%。多为家族性，呈显性或隐性遗传，新生儿和成人均可发病。继发性L
9、M常见于急性腹泻、乳糜泻、热带口炎性腹泻、克罗恩病、兰氏贾第鞭毛虫病、营养不良、药物损害等。儿童中LI者达62.96%-82.83%。最常见原因为轮状病毒肠炎。乳糖不耐受的原因n 先天性乳糖酶缺乏出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见n 继发性乳糖酶缺乏各种原因导致肠上皮受损而导致的暂时性乳糖活性低下胃肠功能的暂时低下大量应用-内酰胺类抗生素n 原发性乳糖酶缺乏人类世代饮食习惯导致基因改变临床表现临床表现n 先天性乳糖酶缺乏生后出现症状腹泻，大便水样，酸臭，吃奶后明显腹胀肠鸣音亢进代谢性酸中毒停止乳类后症状即消失n 乳糖吸收不良（继发性乳糖酶缺乏）多见于婴儿肠道感染后，尤其是病毒感染后持续腹泻，
10、大便酸臭吸收不良症状大多于2周后恢复营养不良者可迁延不愈LI的诊断 病史 新鲜粪便PH 5.5；粪便还原糖测定 +为阳性，表明乳糖含量为2-5g/L；小肠粘膜活检测定乳糖酶活性 最有价值的诊断，可以区分原发或继发；呼吸氢实验；典型病例 女4岁1个月，来自农村。以“反复腹泻、消瘦1年伴多饮多尿1月余”入院。入院前1年患儿因患水痘后出现腹泻，大便呈黄稀样，每日大便28次，每次量多，无粘液及脓血，不伴发热、呕吐、腹痛，无里急后重等。服思密达、肠道益生菌制剂后可暂时好转。病后食欲明显减少（仅相当于平时的1/4），伴进行性消瘦,体重从13 Kg 下降到入院前8Kg。病程中有3次发热、咳嗽，在当地医院均按
11、“肺炎”诊治好转（具体用药不详）。1个月前患儿出现多饮及多尿。查体：神志清楚，发育营养差，体重8kg。轻度贫血貌。无脱水。口腔有较多的白色膜状物。双肺有散在粗湿罗音。心脏、腹部查体无异常。辅助检查：大便常规阴性，无真菌菌丝及孢子，大便培养3次均无致病菌生长。痰液3次找抗酸杆菌（-）,口腔膜状物涂片找到真菌菌丝及孢子。血常规提示有轻度贫血，白细胞4.6 l09/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.46，血小板221 l09/L。CRP（-），血结核抗体（+）。肝功能正常。腹部B超正常。胸部CT示：双肺广泛浅淡小片样，呈玻璃样密度增高影，肺组织充气不均，似有网点样及毛玻璃样改变。结论：双肺间实质病
12、变，以上肺为主，性质特殊。全消化道钡餐：未见明显器质性病变。腹部B超（-），电子胃镜（-）患儿入院后按腹泻、肺炎予以抗感染、对症及支持治疗，病情无明显好转。入院后追问病史发现患儿父亲2年前因“慢性腹泻”死亡，确切死因不明。入院前患儿曾反复鹅口疮及肺炎在当地治疗无好转。辅助检查：CD4阳性T细胞为1%，CD8阳性T细胞72%，CD4/CD8小于0.01。患儿及其母亲抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体确认实验均为阳性。Western blot检测患儿带型与母亲完全一致。提示AIDS。患儿住院5天，了解病情后，主动要求出院治疗。最后诊断：艾滋病、慢性腹泻、营养不良、肺炎、鹅口疮.免疫紊乱与慢性腹泻病分
13、类n 先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IGA缺乏、混合性免疫缺陷病、慢性肉芽肿病和获得性免疫缺陷（AIDS)；n 肠道粘膜免疫系统发生功能障碍如自身免疫病和SLE、自身免疫性肠病、免疫性增生性小肠病等免疫缺陷的慢性腹泻病免疫缺陷的共同特征:n 反复和慢性感染为突出症状，40%反复感染发生在1岁以内，以呼吸道和消化道感染最多见；n 消化道感染中以慢性腹泻、吸收不良和生长发育迟缓为突出表现。慢性肉芽肿病最常见病原有金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌、假单胞菌和曲菌诊断 病史 辅助检查 体液免疫、淋巴细胞分类、HIV抗体、自身抗体等过敏性胃肠病 过敏是一个全球性的健康问题，发病率逐年增加，据报道，出生
14、在1989年的儿童，其花生过敏为1.2%，而1994-2019年出生的儿童可以达3.3%。不同国家过敏的食物种类是不同的，但牛奶过敏是全世界共同问题。根据发病机制将食物过敏分为IgE介导和非IgE介导的，前者以速发变态反应多见，如口腔过敏综合症，最严重可导致过敏性休克。后者以胃肠道症状多见，如食物蛋白诱发的直肠结肠炎症主要见于母乳喂养的小婴儿，食物蛋白诱导的小肠结肠炎，多见于配方奶喂养的婴儿，表现严重腹泻、脱水和酸中毒。食物蛋白性小肠结肠炎综合征 是一种由摄入外源蛋白引起免疫介导反应导致的以直肠、结肠炎性改变为特征的疾病。发病年龄以生后数月婴儿最多见。表现为直肠出血（伴有或无腹泻），除去食物过
15、敏原后迅速痊愈。病因学 与许多食物有关，包括小麦、蛋类、谷类、海产品等，最相关抗原来自牛奶和大豆配方，也可源自人奶。不管来源如何，食物抗原通常为分子量1-4万道尔顿的小蛋白，而且倾向于对热及酶的变性作用有耐受力的糖蛋白或酸性蛋白。牛奶中含有25种可致免疫的蛋白，其中乳清蛋白是最常见的致病抗原。约10%-30%对牛奶蛋白过敏的婴儿对豆类蛋白也不耐受。临床表现n 发病年龄 多在生后头几个月发病，平均年龄2个月，随年龄增长发病减少。n 起病方式 多为隐匿性发病，平均为25天，个别达6个月。少数为急性（首次摄入致敏食物后6-12小时）或暴发性发病。n 直肠出血 逐渐或突然大便带有粘液，n 腹泻是最常见
16、的表现。不伴有发热、贫血、体重下降等全身症状。诊断诊断n 详细询问病史；n 皮肤点刺试验；n 饮食回避，最常采用的方法；n 开放式食物激发试验，使确诊方法之一；慢性腹泻的治疗n 营养治疗尽早供给适当的热量和蛋白制以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断“腹泻-营养不良-腹泻”这一恶性循环。每日热量669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白质2.29g/kg，才能维持营养平衡。饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况母乳为合适饮食选用价格低廉，可口的乳类食品对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，酸奶等要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品，含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔
17、内和肠粘膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受。表1 常见的肠道要素饮食配方 碳水化合物 脂肪 蛋白质 热卡 渗透压 (kJ/ml)(mmol/L)葡萄糖 红花油 氨基酸 4.184 550 玉米糖浆,淀粉 玉米油,MCT 酪蛋白水解 2.803 300 蔗糖,淀粉 玉米油 酪蛋白水解 2.803 400 麦芽糊精,淀粉 玉米油,MCT 乳清蛋白 2.803 195 玉米糖浆,蔗糖 大豆油,MCT 乳清蛋白 4.184 310 葵花子油 酪蛋白水解 浓度用量视临床状况而定 少量开始，23天达到所要求的热卡和蛋白质需要量。每天67次 经口摄入或胃管重力间歇滴喂 当腹泻停
18、止，体重增加，逐步恢复普通饮食 对严重腹泻儿且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状况恶化，需静脉营养n 静脉营养 静脉营养(TPN)的成份是葡萄糖、脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。中国腹泻病方案推荐配方：每日脂肪乳剂 23g/kg复方结晶氨基酸 22.5g/g葡萄糖 1215mg/kg液体 120150ml/kg热卡 209.2376.6kJ/kg (7090kal/kg)长期TPN会导致肠粘膜萎缩，肠腺分泌减少及影响食欲因此，一旦病情好转，即改经口喂养。也可先采用部分经口喂，部分静脉供给营养素和液体n 抗生素应用抗生素应用 病毒性腹泻、非重症腹泻及某些细菌引起的分泌亢进
19、为主的非炎性腹泻不应使用抗生素。对不需要抗菌治疗者，如果滥用抗生素，可能导致肠道菌群失调，延长排菌时间，促进耐药性的发展或继发真菌性肠炎、伪膜性肠炎，使治疗更加困难。n 抗生素使用首选窄谱抗生素，把一些广谱、强效、新型、价格昂贵的抗生素作为备用药。需要联合或交替使用抗生素时,尽量避免耐药株的产生。避免不必要或过多、过长地使用抗生素。抗生素选择应参考当地细菌和药敏监测情况而定。探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义。n 以下情况可以使用抗生素急性腹泻伴脓血便;全身症状严重：发热、头痛、疲软;免疫功能低下患者并发腹泻;短期前往欠发达地区完成政治、军事、重要商务活动可以预防性地使用抗生素；某些细菌感染性腹泻使用抗生素后可以缩短病程。n 微生态制剂；n 肠粘膜保护剂
