1、 内脏疾病的康复（visceral disease rehabilitation）西院康复医学科余礼梅第1页，共75页。目的要求 熟悉糖尿病的运动疗法的机制与运动处方 了解冠心病、慢性阻塞性肺疾病的康复教学内容一、冠心病的分期与康复治疗。二、慢阻肺的呼吸训练、排痰训练、运动训练和生活指导。三、糖尿病的康复治疗，糖尿病足的康复治疗。第2页，共75页。第一节 冠心病的康复学习要点1、心肌梗死康复分期及治疗机制。2、各期康复治疗的目标及基本方法。第3页，共75页。一、概述（一）定义（二）临床诊断第4页，共75页。2014年5月21日，中华医学会心血管病学分会副主任委员胡大一教授在脑卒中大会上接受凤凰
2、网健康专访时说：“现代心脏康复、二级预防是整合医学平台，是推动医疗卫生改革发展和医学模式转型的杠杆原理支点。在临床医生帮助下，对 CVD 患者提供综合长期医疗关爱、服务，提高患者自我管理能力。现阶段心脏康复与过去单一运动处方不同，应把循证用药、心理处方、运动处方、戒烟处方、营养处方联合在一起，提供以患者为中心，团队为基础的综合服务和长期服务。来源：丁香园。第5页，共75页。（三）冠心病康复定义 是指用综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会 活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能、在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止
3、或延缓疾病的发展过程。第6页，共75页。心绞痛分级法（加拿大心血管学会，CCSC）级：日常体力活动（如散步、登梯等）不会引起心绞痛，但在情绪紧张、工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛。级：日常活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。平地步行200m以上或登楼1层以上受限。级：日常体力活动明显受限。平地步行200m或登楼1层引起心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。第7页，共75页。（五）康复治疗分期 根据冠心病康复治疗的特征，分三期：期 指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期间康复，时间37天。期 指从患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间56周
4、。期 指病情处于较长期稳定状态，或期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复时间23个月。自我锻炼应该持续终生。第8页，共75页。（六）适应证（七）禁忌证 第9页，共75页。（八）康复治疗原理1.期康复 适当活动，减少或消除绝对卧床所带来的不利影响。2.期康复 基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度的运动的危险性较大。因此，患者在此期主要是保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，为期康复训练创造条件。第10页，共75页。3.期康复 （1）外周效应：肌肉适应性改善，运动肌氧利用能力和代谢能力改善，交感神
5、经兴奋性降低，肌肉收缩机械效率提高，最大运动能力提高。（2）中心效应：促进心脏侧支循环形成，提高冠状动脉储备，提高心肌收缩功能。（3）危险因素控制：调脂稳定斑块、降压、控制血糖，戒烟，减肥。第11页，共75页。外周作用机理外周作用机理 骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率 （1）毛细血管数量和口径 （2）肌细胞氧化酶活性 （3）肌纤维机械效率长长期期的的有有氧氧训训练练氧氧运运输输效效率率提提高高定量运动时，循环需定量运动时，循环需求相对求相对神经适应性改变神经适应性改变交感神经兴奋性交感神经兴奋性 血中血中儿茶酚胺儿茶酚胺HR运动反应运动反应SBP运动反应心输运动反应心输出量出量心
6、脏作功量心脏作功量心肌耗氧量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失周左右消失。第12页，共75页。（九）康复疗效 有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低29%。同时致死性心肌梗死发生率也可下降。第13页，共75页。二、康复评定（一）心电运动试验（P64-71）（二）超声心动图运动试验 （三）行为类型评定 1.A类型 2.B类型 第14页，共75页。三、康复治疗（一）期康复1.治疗目标 正常节奏连续步行100200m或上下12层楼梯而无症状和体征。运动能力达到23METs，能否适应家庭生活。2.治疗方案 （1）床上活
7、动 肢体远端活动近端活动，不抗重力活动抗阻活动。（2）呼吸训练 腹式呼吸训练 （3）坐位训练 摇高床头靠背坐 （4）步行训练 床边站立床边步行 （5）大便 软化大便，坐位大便 （6）上楼 每上一个台阶即可休息 （7）心理康复与常识宣教 第15页，共75页。第16页，共75页。（8）康复方案调整与监护 运动时若心率增加10次/分，进入下一阶段；若心率增加在20次/分左右，维持原级别活动；若心率增加20次/分，或出现不良反应，退回上一阶段活动。（9）出院前评估及治疗策略 （10）发展趋势第17页，共75页。（二）期康复1.康复目标 恢复日常生活活动能力：家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到46MET
8、s，提高生活治疗。2.治疗方案 散步、医疗体操、气功、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物，活动强度为40%50%HRmax，RPE不超过1315。第18页，共75页。(三)期康复1.康复目标 巩固期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。2.治疗方案：有氧运动是最重要的核心。（1）运动方式 步行、登山、游泳、骑车、拳操等。（2）训练形式 间断性运动和连续性运动。（3）运动量 总运动量7002000cal/周，相当于步行1032km。运动量的基本要素：强度、时间和频率。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，早晨起床时
9、感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。第19页，共75页。（4）训练实施 准备、训练和结束活动。（5）注意事项 3.性功能障碍及康复 简易试验：快速上二层楼试验，观察能否完成56METs的活动。第20页，共75页。第21页，共75页。第二节 慢性阻塞性肺疾病的康复 学习要点1、COPD患者正常和异常呼吸动力学。2、COPD的危险因素及控制。3、重建正常呼吸模式的训练方法。第22页，共75页。一、概述（一）定义1、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary，COPD）2、慢性支气管炎3、肺气肿第23页，共75页。（二）病理 1.气道 2.肺实质 3.肺血管第24
10、页，共75页。（三）病理生理COPD病理生理特征：黏液高分泌、纤毛功能失调、呼气的气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。第25页，共75页。1、正常呼吸动力学 吸气时胸腔容积增大，变成负压，支气管、肺泡等受到牵张而扩张，气体流入。呼气时胸腔内压力增高形成正压，肺泡受压而缩小。而正常支气管壁具有一定的抗压能力而不被压瘪，因此能保证气体从肺泡顺利呼出。第26页，共75页。2、异常呼吸动力学 慢性炎症使支气管壁逐渐破坏，特别是弹力纤维层破坏，支气管壁对抗压力的能力降低。因此，呼气时增高的肺间质压首先使支气管壁过早塌陷，加重的气道狭窄。如果患者用力呼气，则肺间质的压力增加和气道流速增
11、加而导致支气管内的负压效应，将使气道狭窄进一步恶化。加上COPD患者由于呼吸困难而用力呼吸和快速呼吸，使胸腔内压力更为增大，从而使支气管壁塌陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖无效强增加，呼吸耗能无谓增加，形成恶性循坏，表现为呼气困难的异常呼吸模式。第27页，共75页。第28页，共75页。第29页，共75页。第30页，共75页。（四）流行病学（五）危险因素 1.吸烟、二手烟 2.空气污染 3.感染 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染 4.制动 长期卧床第31页，共75页。（六）适应证及禁忌证1.适应证 病情稳定的COPD患者。2.禁忌证 合并严重肺动脉高压；不稳定型心绞痛及近期心肌梗死；认知功能障碍；充
12、血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。第32页，共75页。二、康复评定（一）呼吸功能评估（二）运动能力评定（三）日常生活能力评定第33页，共75页。三、康复治疗 COPD康复治疗目标在于改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力）、提高生活质量、降低住院率、延长生命、减少经济耗费、稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化。治疗过程强调放松、自然、量力而行、持之以恒。第34页，共75页。（一）呼吸训练1.重建腹式呼吸模式（1）放松 前倾倚靠位、椅后倚靠位、前倾站立。（2）缩嘴呼气法 （3）暗示呼吸法 双手置上腹部法、两手分置胸腹法、下胸季肋部布带束胸法
13、、抬臀呼气法（4）缓慢呼吸（5）膈肌体外反搏呼吸法第35页，共75页。缩嘴呼气法第36页，共75页。第37页，共75页。第38页，共75页。2.胸背畸形的姿势练习（1）增加一侧胸廓活动（2）活动上胸及牵张胸大肌（3）活动上胸及肩带练习（4）纠正头前倾和驼背姿势第39页，共75页。（二）排痰训练 排痰训练包括体位引流，胸部叩击、震颤及直接咳嗽。目的是促进呼吸道分泌物的排出，下降气流阻力，减少支气管和肺部感染。1.体位引流 利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出，病变部位的肺段向主支气管垂直引流。2.胸部叩击、震颤 有助于黏稠、浓痰脱离支气管壁。3.咳嗽训练 深吸气闭气关闭声门增加腹压、胸内压声门
14、开放。4.理疗 超短波、超声雾化。第40页，共75页。第41页，共75页。背面辅助排痰第42页，共75页。正面辅助排痰第43页，共75页。自主引流AD第44页，共75页。（三）运动训练1.下肢训练 快走、划船、骑车、登山等。运动后不应出现明显气短、气促（仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽。运动训练频率25次/周，到靶强度运动时间为1045分钟，疗程410周。提倡坚持终身训练。一次运动训练包括准备活动、训练活动、结束活动。第45页，共75页。第46页，共75页。第47页，共75页。第48页，共75页。2.上肢训练 肩带部很多肌群为辅助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等。躯
15、干固定时可起辅助肩带和肩关节活动的作用；而上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。上肢训练包括手摇车训练及提重物训练，训练强度以出现轻微气急、气促为宜。（1）手摇车训练：无阻力递增5W，运动时间2030分钟，速度50转/分。（2）提重物练习：0.5Kg渐增至23Kg，高于肩部。每次12分钟，休息23分钟，每天2次。第49页，共75页。第50页，共75页。3.呼吸肌训练 改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。（1）吸气训练（2）呼气训练 腹肌训练 腹部放置沙袋作挺腹练习；吹蜡烛法 吹瓶法第51页，共75页。哈气Huffing第52页，共75页。（五）自然因子治疗 1.日光浴 2.冷水浴
16、 冷水洗脸冷水擦浴冷水淋浴（六）日常生活指导 1.能量节省技术 物品摆放有序化；活动程序合理化；操作动作简化；劳动工具化。2.营养 加强营养支持，肥胖者则需减肥。第53页，共75页。（七）健康宣教1.氧气使用 长期低流量氧疗（小于5L/min）2.感冒预防3.戒烟第54页，共75页。（四）中国传统康复方法1.中国传统方法强调身心调整训练，调身调整体态，方松自然；调息调整呼吸，柔和匀畅，调心调整神经、精神状态。如太极拳、八锦缎、五禽戏等。2.防感冒穴位按摩操 按揉迎香穴；擦鼻两侧；按太渊穴；浴面拉耳；捏风池穴。第55页，共75页。第三节 糖尿病的康复 学习要点1.糖尿病的综合治疗方法。2.运动疗
17、法的适应证和禁忌证。3.糖尿病患者的运动处方。4.糖尿病足的预防。第56页，共75页。二、康复评定（一）诊断标准 WHO，1999年（静脉血葡萄糖，mmol/ml）（二）糖尿病的生化控制目标 一、概述第57页，共75页。三、康复治疗 五驾马车：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、糖尿病健康教育、自我监测血糖。同时，必须重视心理康复治疗。第58页，共75页。（一）饮食治疗1.制定每日总热量2.营养素的热量分配 碳水化合物占50%60%脂肪占20%25%蛋白质占15%20%3.制定食谱4.其他第59页，共75页。（二）运动疗法1.作用机制（1）运动减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性。（2）运动对胰岛素受体
18、和受体后水平的作用：加强葡萄糖的转运和利用。（3）作为一种生理性刺激，诱导骨骼肌细胞线粒体适应。（4）其他作用：促进新陈代谢，改善情绪，改善神经系统调节机制，增强抵抗力等。第60页，共75页。2.适应证和禁忌证（1）适应证：主要适用于轻度和中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，以及病情稳定的1型糖尿病患者。（2）禁忌证：急性并发症如酮症、酮症酸中毒及高渗状态；空腹血糖15.0mmol/ml或有严重的低血糖倾向；感染；心衰或心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视网膜病变；严重糖尿病足；新近发生的血栓。第61页，共75页。3.运动处方（1）运动方式 低至中等强度的有氧运动：步行、慢跑、登楼、游泳、划船
19、、有氧体操、球类等活动。1型糖尿病患者多为儿童和青少年，可以根据他们的兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性活动。合并周围神经病变者，可进行游泳、上肢运动、低阻力功率车等训练；下肢及足部溃疡者不宜慢走、跑步，可采用上肢运动和腹肌训练；视网膜病变者选择步行或低阻力功率车；老年糖尿病患者适合平地快走或步行、太极拳、体操、自行车及轻度家庭劳动等。第62页，共75页。（2）运动强度 运动量是运动方案的治疗核心，运动量由运动强度、运动持续时间和运动频度三个因素决定。运动量是否合适，应视患者运动后的反应作为标准，运动后精力充沛，不易疲劳，心率常在运动后10分钟内恢复至安静时心率说明运动量
20、合适。靶心率：运动中的心率，是评定运动强度大小的指标，取运动试验中最高心率的70%80%作为靶心率。靶心率=（220-年龄）70%至80%也可根据年龄计算：靶心率=170-年龄。第63页，共75页。（3）运动频率 运动时间可自10分钟开始，逐步延长，达到靶心率的运动累计时间以每日2030分钟为佳。每天1次或每周运动34次。次数过少，运动间歇超过34次，则运动训练的效果及运动蓄积效应将减少，已获得改善的胰岛素敏感性将会消失，故运动疗法实施必须每周3次以上。第64页，共75页。4.运动注意事项 制定运动方案前，详细询问病史和进行体格检查，完善相应指标如血糖、血脂、血酮等检查。运动前后有热身和放松运
21、动。防止低血糖发生。胰岛素注射选择腹部为好。第65页，共75页。（三）药物治疗1.口服降糖药 2.胰岛素治疗 第66页，共75页。（四）健康教育 对象：糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续教育，患者及家属和公众的卫生保健教育。让患者了解糖尿病基础知识和治疗控制要求，学会测定血糖。掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术。生活规律，戒烟戒酒，预防感染。第67页，共75页。（五）自我监测血糖 记录血糖水平，为调整药物剂量提供依据。每23个月定期复查GhbA1c，了解近期血糖控制情况。每年12次全面复查，着重了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，
22、以便尽早发现大血管、微血管并发症。第68页，共75页。（六）心理治疗 在治疗糖尿病的同时，必须重视心理康复治疗，减少各种不良心理刺激，并学会正确对待自身的疾病，树立信心，达到心理平衡。1.精神分析法 2.生物反馈疗法 3.音乐疗法 4.其他第69页，共75页。四、糖尿病足的康复 糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏。糖尿病足主要的严重后果是足溃疡和截肢，约5%10%的患者需截肢手术。糖尿病足病变的基础是神经和血管病变，而感染则加重其病变。第70页，共75页。（一）预防 定期足部检查，每年至少1次，高危者每36个月1次。严格控制血糖 严格控制高血脂 保持足部卫生 温水洗足，避免热水 鞋袜清洁、舒适、宽松 不穿拖鞋外出 预防创口性感染 不抽烟 有足病，及时治疗第71页，共75页。第72页，共75页。（二）治疗 综合治疗 1.内科治疗 控制血糖、控制感染，改善循环。2.外科治疗 动脉重建术、截肢术。3.康复治疗 改善下肢循环及治疗感染溃烂的创口和坏疽。第73页，共75页。（1）改善下肢循环 按摩治疗运动治疗正负压治疗（2）感染溃烂创口和坏疽的处理漩涡浴治疗清创第74页，共75页。祝同学们期末考试取得好成绩！西院康复医学科 余礼梅 TEL：15677174355 邮箱：第75页，共75页。
